经典药物阿司匹林，在美国的使用趋势及对中国临床的启示
健康
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2024-10-12 17:25
北京
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球公共健康的最大威胁之一。自1897年阿司匹林发明以来，其一直是预防和治疗ASCVD使用最广泛且最具成本效益的抗血小板药物。既往指南推荐阿司匹林用于ASCVD预防，新研究和指南显示使用趋势转向个体化。关于阿司匹林的理想剂量，临床存在争议，最近有研究表明高、低剂量在心血管结局上无显著差异。在此背景下，近期Cardiol Ther在线发表了一项来自美国的回顾性纵向队列研究，分析了阿司匹林在美国的实际使用情况。本刊撷取研究结果，旨在为中国临床医生在使用阿司匹林时提供新的参考和启示，以促进更加精准、有效的ASCVD预防与治疗。
阿司匹林曾广泛用于ASCVD预防，但近期研究对其在某些高风险人群中的出血风险提出担忧。过去数据显示，多数急性心肌梗死（MI）幸存者出院时服用高剂量阿司匹林。为了解阿司匹林在美国成人中的使用趋势，研究者利用2000-2021年MEPS数据库进行研究，旨在分析阿司匹林使用的总体趋势、支出及在不同种族、收入和年龄组中的普及情况，以更清晰地了解当前阿司匹林使用状况及其与最新建议的一致性。研究者利用2000-2021年医疗支出调查（MEPS）数据库，对美国40岁及以上成人进行了22年回顾性纵向研究。研究排除养老院患者，通过电话访谈获取医疗保健支出数据。从MEPS家庭文件提取人口特征，包括年龄、性别等，并分类。使用Stata 17.0进行统计分析，考虑MEPS抽样设计。合并连续两年数据，调整权重。使用加权逻辑回归分析趋势，评估ASCVD 和非ASCVD患者阿司匹林使用的趋势、人口统计学和预测因子。研究涵盖2000-2021年间近5300万美国非住院成年人，显示阿司匹林使用者从2000-2001年的290万增至2018-2019年的660万。女性使用者比例上升，非洲裔使用增加，白人使用减少。约50%为中高收入群体，未保险者比例下降，保险类型无显著差异。结果显示，40岁以上成人使用量上升，无论是否患ASCVD。ASCVD患者中，使用峰值在2012-2015年，之后平稳；非ASCVD患者使用量持续增加。低剂量使用增多，高剂量减少。在ASCVD队列中，≥70岁的患者是使用阿司匹林比例最高的年龄组，超过50%的患者使用该药，其次是50~69岁和40~49岁的年龄组。≥70岁且患有ASCVD的患者中，阿司匹林的使用量在2008-2009年后有所减少（P＜0.01）。在未患ASCVD但使用阿司匹林的患者中，50~69岁的年龄组占比最高，且在整个研究期间呈现出整体增加的趋势（P＜0.01）。在没有已知ASCVD病史的≥70岁患者中，有相当一部分患者在整个研究期间持续使用阿司匹林，但从2006年到2007年似乎出现下降趋势。![]()
图1. 按是否有ASCVD分类的阿司匹林使用趋势图![]()
图2. 阿司匹林总使用以及低剂量（81 mg）、高剂量（325 mg）趋势图![]()
图3. 按年龄分类的有ASCVD（A）和无ASCVD（B）患者的阿司匹林使用趋势图阿司匹林的年平均总支出约为6,000万美元（USD）。个人自付（OOP）支出平均每年为2,730万美元。总支出和个人自付支出均呈现出上升趋势，这反映了美国阿司匹林治疗的使用量和成本的增加。在评估阿司匹林使用的预测因子时，研究者发现，无论是否患有ASCVD，女性患者使用阿司匹林的可能性均低于男性患者。与非裔美国人、西班牙裔美国人以及亚裔/太平洋岛民族裔的患者相比，白人患者使用阿司匹林的可能性较低。在合并症方面，高血压、糖尿病和高脂血症均与两个队列中患者使用阿司匹林的可能性显著增加相关。
尽管新的指南建议不对≥70岁的个体进行阿司匹林的常规初级预防使用，但研究结果表明，许多老年人仍在没有适当指征的情况下持续使用阿司匹林。在不适宜的人群中持续使用阿司匹林，凸显了对医疗保健提供者进行针对性教育干预的必要性。这些干预措施应旨在确保医疗保健提供者充分了解最新的指南和证据，并强调在没有ASCVD的老年患者中使用阿司匹林的风险和有限益处。在这项针对非住院美国成人的全国性代表性回顾性队列研究中，过去二十年来，低剂量阿司匹林的使用量有所增加，而高剂量阿司匹林的使用量则大幅下降，同时其总支出和个人自付支出也有所增加。在无ASCVD且≥70岁患者中，阿司匹林的使用量仍然很高，这需要医疗保健从业者更加积极地加以关注。未来需要开展更多研究来监测阿司匹林的使用趋势，重点研究如何有效地教育医疗保健专业人员和患者，关于初级预防中适当阿司匹林使用剂量的策略。美国预防临床服务指南工作组（USPSTF）发布的《阿司匹林用于预防心血管疾病的推荐声明》指出，对于10年心血管疾病风险≥10%的40~59岁成年人应该基于医患共同决策，权衡潜在益处和危害后进行个体化决策，不推荐≥60岁的成年人启用低剂量阿司匹林进行心血管疾病一级预防。我国对18~75岁的成年人，主要采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成年人心血管病一级预防风险评估流程图”进行CVD风险评估和危险分层。目前各国有关阿司匹林CVD一级预防推荐的危险分层是一致的，均为10年CVD风险≥10%的人群。
资料来源：Cardiol Ther. 2024 Oct 5. doi: 10.1007/s40119-024-00385-2. Online ahead of print.
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