摘要
胸部食管切除术是一种特别侵入性和复杂的外科手术，需要重建胃肠道，例如胃、空肠或结肠。后纵隔、胸骨后和皮下路径是三种可能的食管重建路径。每种途径都有优缺点，食管癌切除术后的最佳重建途径仍有争议。此外，就位置(Ivor Lewis或McKeown)和缝合(手动或机械)而言，食管切除术后的最佳吻合技术是有争议的。我们对后纵隔和胸骨后途径食管切除术后并发症进行的荟萃分析显示，后纵隔途径与胸骨后途径相比吻合口瘘发生率显著降低(优势比= 0.78，95%可信区间:0.70–0.87，p < 0.0001).相反，肺部并发症(优势比= 0.80，95%可信区间:0.58–1.11，p= 0.19)以及后纵隔和胸骨后路径之间的死亡率(优势比= 0.79，95%可信区间:0.56–1.12，p= 0.19)没有显著差异。然而，当采用胸骨后径路而不是后纵隔径路进行微创食管切除术时，肺炎的发生率可能较低。McKeown手术在肿瘤学上对于位于隆凸上方的肿瘤是必要的，以解剖上纵隔和颈部淋巴结；然而，Ivor Lewis手术为位于隆突下的肿瘤提供了围手术期和肿瘤学安全性。在未来的研究中，可以根据肿瘤学和患者风险因素，考虑中长期生活质量，提出选择最佳重建程序的个体化治疗策略。
在MIE中，后纵隔径路的吻合口瘘明显较少，胸骨后径路的肺炎发生率明显较低。在未来，可以根据肿瘤学和患者风险因素，考虑中长期QOL，提出选择最佳重建程序的个体化治疗策略。
1.导言
食管癌是全球第六大癌症相关死亡原因，因为其恶性潜能高且预后差。 食管切除术仍然是最有效的治疗选择，尽管化放疗可以有效地治疗食管癌。包括日本在内的亚太地区的绝大多数食道癌是位于食管胸段上部至下部的鳞状细胞癌(SCCs)。 食管次全切除术、二野或三野淋巴结切除术以及使用胃管、全胃、结肠或空肠等器官进行重建是胸段食管鳞癌的常见外科治疗方法。 尽管在扩大淋巴结清扫和食管切除术的围手术期处理方面取得了进展，但这些操作仍然是高度侵入性的，并且与严重的发病率相关，例如吻合口瘘、肺部并发症和心脏事件。
经胸食管切除术可以通过胸内或颈部吻合术进行。在东亚，胸段食管鳞状细胞癌占主导地位，通常采用McKeown手术(颈部吻合术)；相反，在西方国家，食管胃结合部腺癌占主导地位，通常采用Ivor Lewis手术(胸内吻合术)。 区域偏好根据主要肿瘤位置而不同；因此，更优程序(Ivor Lewis对比McKeown)仍有争议。
后纵隔、胸骨后和皮下路径是三种可能的食管重建路径。每种途径都有优缺点，食管癌切除术后的最佳重建途径仍有争议。 在临床实践中，食管切除术后重建的首选途径取决于机构政策或外科医生的偏好。 然而，最终的重建路径可能会根据肿瘤分期和患者的合并症而有所不同。 胸骨后入路常被选择用于术后局部复发风险高的患者，因为照射后纵隔更容易。相反，对于有心脏手术史的患者，通常选择后纵隔入路，因为通过心脏前部构建胸骨后入路是困难的。
最近，胃已经成为食管置换最常见的首选，当胃不可用时，空肠或结肠间置是首选的导管。 空肠或结肠的使用取决于机构政策或外科医生的偏好，而上级器官(空肠与结肠)仍有争议。
目前，主流的吻合技术包括手动缝合、环形缝合、侧对侧线性缝合(也称为Collard和T-sharp吻合)和三角缝合。 由于缺乏大规模的随机对照试验(RCT ),因此没有关于这些吻合技术的确凿证据。因此，吻合技术目前还没有标准化，取决于机构政策或外科医生的偏好。
这篇综述描述了食管切除术后的最佳重建程序，考虑重建的路线；重建的器官；在定位和缝合方面的吻合技术；短期结果，如术后并发症、死亡率或术后生活质量(QOL)。
2.日本食管癌切除术后重建的现状
最新的国家临床数据库(NCD)是日本一个全国性的基于网络的数据输入系统，报告了4916和6111例食管切除术，2011年和2020年的90天死亡率分别为3.2%和1.5%。 NCD揭示了日本食管切除术发病率的增加和死亡率的下降。2011年内镜手术(如胸腔镜食管切除术)的发生率为31.0%，2020年增加到71.3%，表明内镜手术在食管切除术中的发生率迅速增加。 10 自2018年机器人食管切除术被医疗保险覆盖以来，它的使用迅速蔓延，机器人食管切除术可能会在未来的食管切除术中占大多数内窥镜手术。
日本食管癌综合登记处2015年报告了5172例食管癌切除术后重建病例，其中胸骨后径路最常见，为2383例(46.1%)，其次是1977例的后纵隔径路(38.2%)，占两种径路的85%。 此外，319例(6.2%)和317例(6.1%)分别通过皮下和胸内途径进行了重建。在总共5276个器官中，胃导管占大多数，有4504例(85.4%)，全胃占212例(4.0%)，空肠占210例(4.0%)，结肠占158例(3.0%)。胃导管和其他器官的理论优势的比较揭示了固有的易接近性、丰富的粘膜下脉管系统和胃的弹性。因此，胃是最常见的食管替代首选。 当胃不能用于食管替代时，空肠和结肠是导管的选择。 这篇综述描述了食管切除术后的最佳重建程序。
3.后纵隔、胸骨后和皮下路径长度的比较
当重建的器官被移动、拉直并向上拉到颈部时，供血血管被牺牲以优先长距离，导致流向重建器官尖端的血流减少(图1). 流向吻合口的血流不畅被认为是吻合口瘘的主要原因。 防止吻合口漏的合理策略是通过最短的路径拔出重建的器官，因为当接近重建器官的尖端时血流恶化。
迄今为止，一些研究已经比较了三种重建路线的长度(表1). 皮下路径比后纵隔和胸骨后路径长。一些报告显示后纵隔路径比胸骨后路径短。 相反，其他报告表明胸骨后路径比后纵隔路径短 。因此，尚未达成共识。对于旨在确定最短重建路线的研究中缺乏一致的发现，有两种可能的解释。 一个是研究是在尸体上还是在活着的病人身上进行的，另一个是用于测量的参考点的差异。所有三项在活体受试者中获得术中测量值的研究都得出结论:胸骨后路径最短， 这可能是真的。外科重建路线可能无法在尸体上精确再现。关于用于测量的参考点的差异，大多数研究使用环状软骨的左下缘作为近端参考点，其非常接近重建的终点；因此，它可以被视为最佳测量点。 相反，远端参考点在不同的报告中是不同的。一些研究将幽门环设定为远端参考点；然而，幽门环在胃导管上拉期间移动，被认为不适合作为远端参考点。考虑到限制胃导管上升的点作为远端参考点是最佳的，胃十二指肠动脉或十二指肠的第一和第二部分之间的边界是合适的远端参考点。
因此，在所有使用适当远端参考的活体患者研究中，胸骨后径路比后纵隔径路短。基于重建路径的长度，胸骨后路径是最佳的；然而，不能仅通过重建路线的长度来确定最佳重建路线。
4.后纵隔与胸骨后入路术后并发症的比较
在三种不同的重建路径中，后纵隔和胸骨后路径占绝大多数，因为它们比皮下路径具有优势，例如更短的重建路径和更少的食管切除术后美容变化(图1). 7目前，皮下途径仅在高危患者或胃导管不可用时是一种选择。因此，本章比较了采用胃管的后纵隔和胸骨后食管切除术后并发症的发生率。两项重要的研究比较了食管切除术后的后纵隔和胸骨后路径(表2). 第一个是对19篇文章的高质量荟萃分析，包括8项随机对照试验和11项病例对照试验。 第二个是对日本NCD数据的大规模全国性回顾性研究。 因为之前荟萃分析的搜索期截止到2020年3月，所以我们在搜索期后手动搜索了合适的文章，增加了一项分析非传染性疾病的研究 一项回顾性研究， 并执行了另一项荟萃分析，该分析包含了之前荟萃分析的数据。
使用Review Manager软件(Rev Man 5.3，Cochrane Collaboration)进行分析。Mantel-Haenszel模型用于汇总分析，数值以95%置信区间(CIs)的优势比(ORs)报告。使用Z检验确定合并的ORs的显著性。Ap‐值< 0.05被认为具有统计学意义。
Cochran的卡方统计用于评估每个合并估计值的统计异质性，使用Ι 2统计数据。一；一个Ι 2值> 50%被认为表明异质性。如果检测到异质性，则采用随机效应模型，在其他情况下采用固定效应模型。
4.1.吻合口漏
食管重建术后吻合口瘘发生率高达13.3%。 这一比率高于其他主要腹部手术，包括全胃切除术、直肠切除术和胰十二指肠切除术。
我们的荟萃分析评估了6项随机对照试验中重建路径对吻合口瘘的影响，包括192例后纵隔和169例胸骨后病例， 12项病例对照试验，包括979例后纵隔和1226例胸骨后病例， 和NCD分析，包括3478例后纵隔和6308例胸骨后病例 7 (图2A).我们的荟萃分析显示，与胸骨后途径相比，后纵隔途径与较低的吻合口瘘发生率显著相关(OR = 0.78，95% CI:0.70–0.87，p < 0.0001).
同样，我们的荟萃分析和NCD分析显示，与胸骨后途径相比，后纵隔途径食管切除术后的吻合口瘘显著减少。这些结果为后纵隔径路比胸骨后径路吻合口瘘少提供了有力的证据。
血流量和张力是吻合口瘘的重要危险因素。与后纵隔径路相比，胸骨后径路胸骨柄受压，可能引起胃管紧张。 根据前一章的回顾，胸骨后径路被认为比后纵隔径路短，根据Yasuda等人的研究，两者之间的差异为2.3 cm。 虽然后纵隔路径比胸骨后路径长，但是吻合术可以通过两个路径接收足够的血流，并且不会造成吻合口漏。因此，食管切除术后胃导管重建术中，压迫对吻合口瘘的影响大于血流量。
4.2.肺部并发症
肺部并发症是最常见的非手术并发症(大约15%)， 我们以前报道过肺部并发症对食管癌切除术后的总生存率有显著的负面影响。
我们的荟萃分析评估了5项RCT中重建路径对肺部并发症的影响，包括125例后纵隔病例和129例胸骨后病例。 9项病例对照试验，包括692例后纵隔和768例胸骨后病例， 和涉及3478例后纵隔和6308例胸骨后病例的NCD分析(图2B).我们的荟萃分析显示，后纵隔组和胸骨后组的肺部并发症无显著差异(OR = 0.80，95% CI:0.58–1.11，p = 0.19).
然而，日本的NCD数据显示，胸骨后组的肺炎发病率明显低于后纵隔组(12.2%比13.7%；p = 0.040). 一项最新的病例对照研究显示，与经后纵隔途径相比，经胸骨后途径的胸腔镜和腹腔镜食管切除术后重建病例的肺炎发生率显著降低(7.1%比29.0%，p = 0.036). 这个病例对照研究的一个特点是所有病例都进行了微创食管切除术(MIE ),而在NCD分析中，85.9%的后纵隔和74.4%的胸骨后病例进行了MIE。 相比之下，我们的荟萃分析涵盖了从1993年到2022年的研究，并揭示了相当低的MIE发生率。经胸骨后入路施行MIE时，肺炎的发生率可能低于经后纵隔入路。后纵隔径路可被胃管和大网膜占据，压迫气管和支气管，引起肺不张和肺炎。 然而，由于这是一个有争议的话题，应收集和分析更多的案例，特别是MIE案例。
4.3.围术期死亡率
NCD显示，食管切除术的死亡率呈下降趋势，从2011年的3.2%降至2020年的1.5%，与全胃切除术的死亡率相似。
我们的荟萃分析评估了5项随机对照试验中重建路径对死亡率的影响，包括125例后纵隔和129例胸骨后病例， 五项病例对照试验，包括464例后纵隔和424例胸骨后病例， 和6308例胸骨后病例的NCD分析 7 (图2C).与NCD分析相似，我们的荟萃分析显示后纵隔组和胸骨后组的围术期死亡率没有显著差异(OR = 0.79，95% CI:0.56–1.12，p = 0.19).
这些结果可能为后纵隔和胸骨后入路提供了同样的安全性提供了强有力的证据。最近，MIE的引入和食管癌切除术后围手术期处理的改善降低了死亡率，后纵隔和胸骨后途径都被认为是安全的。
5.后纵隔径路与胸骨后径路的QOL比较
对QOL的兴趣增加了，因为食管切除术后长期存活者的数量增加了；然而，只有少数研究比较了食管切除术后后后纵隔组和胸骨后组的QOL(图3).王等人比较97例食管切除术后重建路径的QOL。他们认为胸骨后径路与更好的QOL相关，因为胸骨后径路组在术后12和24周比后纵隔径路组出现更少的呼吸困难和反流症状。最近，Park等人揭示了相似的结果。基于重建路径的QOL功能评分在食管切除术后2年没有发现差异，尽管在早期发现了差异。在OES‐18的各种症状量表和单项中，胸骨后径路的吞咽困难和食管疼痛可能比后纵隔径路更严重；然而，两种途径之间的功能症状没有区别。这一结果表明，食管切除术后重建路径的选择可以根据每个患者的肿瘤学状况或术后并发症的风险来决定，而不考虑功能结果或QOL。
6.IVOR LEWIS和MCKEOWN手术的比较
经胸食管切除术可以通过胸内或颈部吻合进行，这是许多外科医生的首选，因为它允许充分的胸淋巴结清扫(图3). 食管切除术后胸内吻合被定义为Ivor Lewis手术，而食管切除术后颈部吻合被定义为McKeown手术。最初，在胸腔镜食管切除术中进行胸内吻合在技术上是困难的；不过最近变得相对安全了。 一般来说，McKeown手术适用于食管上段至远端癌和交界癌，而Ivor Lewis手术适用于食管中段至远端癌和交界癌。总的来说，Ivor Lewis手术被认为优于McKeown手术，因为它与接受开腹食管切除术和二野淋巴结切除术的患者的吻合口瘘发生率较低和美容效果较好有关。 然而，大多数最近的食管切除术是微创的，并且关于通过MIE的Ivor Lewis手术的报道正在增加。
最近发表了两个重要的报告，更好的方法(Ivor Lewis vs. McKeown)仍然有争议。 一个是在荷兰进行的RCT，仅限于MIE， 另一个是针对过去几十年报道的病例的荟萃分析。上述 RCT研究显示Ivor Lewis手术的吻合口瘘发生率明显低于McKeown手术(12.3%比34.1%；p < 0.001). 此外，荟萃分析报告称，McKeown手术与Ivor Lewis手术相比，吻合口瘘和喉返神经麻痹的发生率明显更高。 因此，McKeown手术的吻合口瘘发生率较高；然而，RCT报道McKeown手术的吻合口漏率为34.1%， 大大高于日本NCD数据中报告的数值。 与Ivor Lewis手术相比，McKeown手术中流向胃管尖端的血流不畅以及胸腔出口对胃管的挤压可能会导致更高的吻合口瘘发生率。由于种族差异，无论重建的路径如何，来自西方国家的个体的后纵隔和胸骨后路径通常比来自亚洲国家的个体更长，并且流向胃管尖端的血流不畅，这可能导致来自西方国家的个体在McKeown手术中更高的吻合口瘘发生率。日本食管癌综合登记显示Ivor Lewis手术仅在6.1%的患者中进行， NCD手术的吻合口瘘发生率(13.4%)与McKeown手术相似。这两种手术都需要一个学习曲线，当在有经验的机构进行时，McKeown和Ivor Lewis手术具有相似的吻合口漏率。与胸内吻合口瘘相比，颈部吻合口瘘更容易处理，以防止病情恶化。即使吻合口瘘发生率相同，McKeown手术也比Ivor Lewis手术更安全，因为胸内吻合口瘘比颈部吻合口瘘更严重。据RCT报道，McKeown和Ivor Lewis手术在胃管坏死方面没有显著差异，胃管坏死是血流不畅的一种更严重的并发症。
McKeown手术在肿瘤疗效方面具有颈淋巴结清扫和更多近端切除边缘的优势；然而，在荟萃分析中，未观察到两种手术之间在手术中回收的总淋巴结和R0切除率方面的差异。 这些结果表明，纳入荟萃分析的所有研究都招募了胸中段至远端食管癌或胃食管结合部癌患者，这些患者不需要进行颈淋巴结清扫；因此，这两种方法在肿瘤学上都是可行的。 因此，Ivor Lewis食管切除术为位于隆突下的肿瘤提供了围手术期和肿瘤学安全性。最近，一项使用荷兰癌症登记处数据的倾向评分匹配分析和芬兰一项基于人群的全国性研究均报告Ivor Lewis和McKeown手术的长期生存率无统计学显著差异。
McKeown手术适用于隆凸以上的肿瘤。由于东亚个体中的许多食道癌位于隆凸之上，所以他们必须接受McKeown手术。相比之下，Ivor Lewis手术被认为对隆突以下的肿瘤有效。然而，将两个过程统一成一个过程被认为是更安全的，因为每个过程需要一个单独的学习曲线。在日本，Ivor Lewis手术的吻合口漏率与西方国家相当，这是通过统一两种手术实现的，从而实现了三野淋巴结切除术的肿瘤学优势。
7.胃导管的形状和尺寸
当使用胃作为重建的器官时，胃管被分类为全胃、次全胃和窄胃管。几项研究已经表明全胃方法优于窄胃管方法，因为前者可以提供更好的粘膜下血管保护并略微增加胃容量。 此外，管状胃手术后血液灌注显著减少。相比之下，其他研究揭示了更符合生理需要的狭窄胃管的解剖结构，并且与该技术相关的较低吻合张力可以降低术后并发症的发生率。 窄胃管的另一个优点是，与全胃或次全胃相比，可以形成更长的胃管。2015年，日本食管癌综合登记处分别报告了4504例(85.4%)和212例(4.0%)以胃管和全胃为重建器官的病例， 2 表明胃管的使用在日本极其普遍。当整个胃用作重建的器官时，较小弯曲的淋巴结清扫可能是不够的；因此，它的适应症是有限的。
张等人 对1571名患者(狭窄胃管组826人，全胃组745人)进行了荟萃分析。与全胃入路相比，窄胃管入路与反流性食管炎的发生率较低相关(95% CI:0.16–0.81，p= 0.01)和胸胃综合征(95%可信区间:0.17–0.55，p < 0.0001).两组吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率以及肺炎和胃排空延迟的发生率没有显著差异。该荟萃分析得出结论，窄胃管法优于全胃法，因为前者术后反流性食管炎和胸胃综合征的发生率较低。
最近吉田等人报道，通过胃次全切除术获得了低吻合口漏率(0.67%)和肺炎发生率(3.0%)的良好结果。吻合口瘘的发生率和肺炎的发生率均低于NCD报道的数据。 据报道，胃大部切除术可以保持良好的QOL，减少术后反流。本研究中的吻合技术在所有病例中均为手工操作，83.7%的病例采用后纵隔路径作为重建路径。良好的低吻合口漏率可归因于胃大部切除术以及其他因素，如吻合技术或重建途径；然而，次全胃入路相对于窄胃管入路的优越性应在大规模随机对照试验中得到验证。
8.颈部食管胃吻合术的最佳吻合技术
食管切除术后的吻合技术在缝合(人工或机械)和类型(端对端、侧对侧或端对侧)方面得到了广泛的研究。尽管进行了广泛的研究，最佳吻合技术仍然存在争议。一些荟萃分析比较了食管切除术后的手工缝合、环形吻合器、线性吻合器和三角形吻合器。2014年，本田等报道，在食管胃吻合术中，圆形吻合器比手工缝合具有更高的吻合口狭窄风险。2015年，邓等人报道了线性缝合与圆形缝合相比具有较低的泄漏率和狭窄风险。2020年，华等人报道，在颈部吻合术中，三角形吻合术与圆形吻合术相比，吻合口狭窄和术后肺部并发症的发生率较低。
最近发表了一项贝叶斯网络荟萃分析，对颈部食管胃吻合术中的手工缝合、环形吻合、线性吻合和三角吻合进行了比较。 荟萃分析显示，与手动缝合和圆形缝合相比，三角形缝合与吻合口瘘的发生率较低(三角形缝合与手动缝合:OR = 0.32，95% CI:0.1–0.9；三角形缝合与圆形缝合的比较:OR = 0.37，95% CI:0.13–1.0)；此外，与手工缝合和环形缝合相比，它与吻合口狭窄的发生率较低相关(三角形缝合与手工缝合:OR = 0.32，95% CI:0.11–0.86；三角形缝合与圆形缝合:OR = 0.23，95%可信区间:0.08–0.58)。 在吻合口漏、肺部并发症、吻合口狭窄和反流性食管炎方面，三角形缝合被认为是最好的缝合技术。 然而，网络荟萃分析显示三角缝合组的患者较少(n= 220)比手工缝合(n= 2172)、圆形装订(n= 915)，以及线性装订(n= 1713)组；此外，最近报道了大多数三角缝合案例；因此，在解释结果时需要小心谨慎。此外，每个重建路径的最佳吻合技术是有争议的，因为这个网络荟萃分析没有考虑重建路径。在未来，最好的吻合技术应该在考虑重建路线的大规模RCT中得到证实。
9.吲哚菁绿荧光成像评价重建管道中的血流
吲哚菁绿(ICG)近红外荧光成像已被用作各种外科领域的实时导航工具。 ICG荧光成像提供了高灵敏度和清晰的对比度，因为其固有的低自发荧光背景和高组织穿透性。 小柳等人对比较ICG组和对照组吻合口瘘发生率的六项研究进行了荟萃分析，发现ICG组的吻合口瘘发生率(8.4%)低于对照组(18.5%)。此外，他们还发现，在因血流不畅而未接受手术治疗和接受手术治疗的患者中，吻合口瘘的发生率分别为43.1%和24%。 ICG荧光成像使外科医生能够客观地确定最合适的吻合部位，并根据需要进行术中干预，以改善吻合部位的血液灌注。ICG荧光成像不受血压水平、术中失血、血红蛋白浓度或ICG注射量的影响，使其成为评估食管切除术后重建期间胃导管血液灌注的可行技术。 ICG荧光成像可作为减少食管切除术后吻合口瘘的重要辅助工具，建议在食管重建术中应用。
10.食管癌切除术后空肠结肠重建的最佳路径
当胃不能用于食管替代时，选择的导管是空肠或结肠间置。日本食道癌综合登记处报告的空肠使用率(4.0%)略高于结肠使用率(3.0%)；但是，比例差不多。 空肠或结肠的使用取决于机构政策或外科医生的偏好。当使用带蒂空肠作为导管时，需要用微血管吻合术“增压”导管，这限制了重建路径选择为皮下路径。
布朗等人报道了一项针对食管切除术后结肠间置的最佳导管路径的荟萃分析。总的合并发病率、死亡率和吻合口漏率为18.9%(95% CI:15.27–22.43，p< 0.001)，7% (95%可信区间:5.18–8.82，p< 0.001)和17.6% (95%可信区间:11.21–23.89，p< 0.001)在后纵隔路径；9.2% (95%可信区间:6.48–11.99，p< 0.001)，4.8% (95%可信区间:3.74–5.89，p< 0.001)和8.4% (95%可信区间:6.04–10.82，p胸骨后径路< 0.001)；和17.2% (95%可信区间:13.01–21.38，p< 0.001)，9.3% (95%可信区间:9.20–9.40，p< 0.001)和16.8% (95%可信区间:13.43–20.17，p< 0.001)在皮下途径中。与后纵隔和皮下途径相比，胸骨后途径与最低的总发病率、死亡率和吻合口漏率相关。该荟萃分析显示，左结肠管道与右结肠管道相比，总体合并发病率、死亡率和吻合口瘘较低，并得出结论，左结肠管道放置在胸骨后路径是最安全的。
一些机构倾向于保留残胃的结肠胃造瘘术。 Kitadani等人 报道保留残胃的结肠胃吻合术在手术结果和术后营养状况方面显示出益处。即使当胃导管可用于食管替代时，结肠间置也是有益的。
结论
这篇综述显示，食管切除术后胸骨后和后纵隔途径重建胃导管的术后死亡率没有差异，表明这两种途径都是安全有效的；然而，仍然缺乏关于QOL中长期比较的证据，这是一个未来的问题。
在MIE中，后纵隔径路的吻合口瘘明显较少，胸骨后径路的肺炎发生率明显较低。
因此，可根据各并发症的危险因素选择重建路径。有吻合口瘘风险的患者，如糖尿病患者，可能选择后纵隔入路，而有肺炎风险的患者，如吸烟史或肺部疾病史的患者，可能选择胸骨后入路。
根据网络荟萃分析，三角缝合被认为是最好的缝合技术；然而，最好的吻合技术研究应该参考调查每一例的重建路径。
由于肿瘤位置的不同，Ivor Lewis手术在西方国家是优选的，而McKeown手术在东亚是优选的。在西方国家，Ivor Lewis手术的吻合口瘘发生率明显低于McKeown手术，但在东亚仍有争议。管状胃最佳宽度的优越性比较应在大规模RCT中进行验证。
在未来，可以根据肿瘤学和患者风险因素，考虑中长期QOL，提出选择最佳重建程序的个体化治疗策略。
