在过去的几十年中，在联合化疗（放疗）和食管切除术的多模式治疗环境下，局部晚期食管癌的 5 年生存率已提高到 40-50%。 新辅助放化疗和围手术期化疗均应用于此种情况下，并对二者进行了广泛的比较。对于腺癌，在提前结束的 Neo-AEGIS 试验中，尽管新辅助放化疗组的病理完全缓解率更高，但该试验纳入了食管或胃食管连接部腺癌患者，结果显示两组的生存率相似。对于鳞状细胞癌，最近对 6 项随机对照试验的荟萃分析显示，新辅助放化疗 (nCRT) 比围手术期化疗可获得更好的生存率，并且病理缓解率更高。 根据这些结果，nCRT 后进行计划性食管切除术是许多中心对局部晚期食管腺癌或鳞状细胞癌的标准治疗方法。由于相当一部分患者在放化疗后获得了病理完全缓解（根据 CROSS 试验的数据，即近 50% 的鳞状细胞癌和 16-20% 的腺癌），因此有些患者可以不用接受手术。然而，根治性放化疗 (dCRT) 通常是一种仅用于因多种原因（即身体素质差、cT4b 肿瘤或患者不想接受手术）而主要不适合接受食管切除术的患者的选择。世界各地使用各种 dCRT 方案，其中大部分涉及的辐射剂量 >50 Gy（而 CROSS 方案为 41.4 Gy）。但是，在 dCRT 过程中或之后，初始情况可能会发生变化，因此可能会重新考虑食管切除术。尽管专家们一致认为挽救性食管切除术（即 dCRT 后的食管切除术）是一项高度复杂的手术，因为高辐射剂量和手术时间延长会导致广泛的放射后纤维化，但似乎有一组具有局部残留或复发性疾病的患者可以从这种治疗中受益。在一项关于 dCRT 后挽救性食管切除术后长期结果的早期荟萃分析中，挽救性食管切除术与二线放化疗相比具有更高的总生存率，但代价是围手术期死亡率为 10%。由于该研究中挽救性食管切除术后的 3 年总生存率差异很大（17-58%），因此充分的患者选择似乎已经是关键。
近年来，随着挽救性食管切除术的实施越来越多，出现了更多数据。2023 年发表的一项最新荟萃分析比较了 dCRT 后的挽救性食管切除术与 nCRT 后的计划性食管切除术，结果显示 5 年总生存率相当（挽救性食管切除术 39% vs. 计划性食管切除术 42%），但挽救性食管切除术后死亡率增加（6% vs. 3%），吻合口漏率更高（21% vs. 15%），肺部并发症更多（37% vs. 24%），不完全切除更多（12% vs. 9%）。虽然目前尚不清楚有多少患者在随访期间因远处转移而错过了根治性手术的机会，但这些数据表明挽救性食管切除术可以在身体健康和肿瘤行为方面均能很好地耐受 dCRT患者中实现治愈。临床 T4b (cT4b) 食管癌患者是可以从挽救性食管切除术中获益的一个特定亚群，因为他们的肿瘤可能会降期而变得可切除。鳞状细胞癌尤其如此，与食管腺癌相比，鳞状细胞癌对放化疗的反应更好。一项关于 cT4b 食管癌治疗的荟萃分析显示，降期后的挽救性食管切除术可在 26-100% 的病例中进行，在这些病例中，完全切除率为 32-96%。 如此广泛的 (成功) 挽救性切除术很可能归因于“临床 T4b”的定义不一致以及 dCRT 方案和手术技术的差异。理想情况下，全球应根据针对这些特定患者的高水平证据使用统一的定义和治疗方案，但目前还缺乏这种方案。机器人辅助微创食管切除术 (RAMIE) 等新技术已被描述，并可能成为改善 cT4b 食管癌治疗的下一步，因为 RAMIE 之前已被证明在可切除食管癌的计划病例中优于开放式食管切除术。在西方唯一报道的关于 dCRT 后降级的 cT4b 病例的 RAMIE 挽救性手术的系列研究中，完全切除率为 92%，相当于 2 年随访中 68% 的良好总体生存率。结合这些先前研究的见解，dCRT 和潜在的挽救性食管切除术可能不应成为适合切除患者的主要治疗策略，因为围手术期发病率和死亡率似乎大幅增加。然而，在适当选择的患者群体中，挽救性食管切除术有一席之地。
目前面临的问题是如何以最佳方式选择挽救性食管切除术患者并安全指导此类病例的治疗。首先，多学科肿瘤委员会 (MDT) 会议至关重要，因为应仔细评估患者是否适合手术，正确应用可切除性标准（即 T4b 定义为肿瘤长入主动脉、气管、支气管、肺静脉、肺动脉或椎体），并承认在评估放化疗反应方面存在挑战。 此外，足够的团队经验可能是成功的重要决定因素。在荷兰国家数据库的最新研究中，对 251 名在 dCRT 后接受挽救性食管切除术的患者与 7498 名在新辅助放化疗后接受计划性食管切除术的患者进行了比较。与其他研究一致，挽救性食管切除术再次与计划性食管切除术相比出现了更严重的并发症（43% vs. 28%）、更高的 30 天死亡率（11% vs. 3%）和更多的不完全切除（14% vs. 6%）。在对每年实施食管切除术数量 >40 例和≤40 例的医疗中心进行的另一项比较中，并发症发生率和根治率相当，但低手术量组的 30 天死亡率明显较高（19% vs. 9%）。尽管这些数据应根据国家登记研究固有的局限性谨慎解读，但在低手术量环境中进行挽救性食管切除术时似乎有必要谨慎。进一步集中挽救性病例和其他改善结果的努力是许多国家当前争论的话题。机器人手术的日益普及可能有助于限制发病率并最大限度地提高肿瘤学疗效，因为外科医生在执行挽救性食管切除术等复杂手术时从机器人功能中获益最多。尽管挽救性食管切除术患者数量少且异质性大，很难获得机器人辅助与传统微创或开放式挽救性食管切除术的高水平比较证据，但来自（国际）多中心注册中心（如 UGIRA 数据库）的真实世界数据可能为如何优化挽救性食管切除术患者的护理提供有用的见解。
总之，对于最初被认为不适合进行计划性食管切除术的患者，目前的证据支持挽救性食管切除术作为 dCRT 后局部区域残留、复发或降级（即可切除）食管癌患者的治愈性治疗选择。然而，dCRT 后的挽救性食管切除术是一项复杂的手术，与 nCRT 后的计划性食管切除术相比，其发病率和死亡率显著增加。此外，由于对 dCRT 完全缓解的临床评估仍然具有挑战性，因此可能会错过随访期间治愈性手术的机会。对于诊断时适合手术的患者，尤其是那些与鳞状细胞癌相比，对放化疗的病理完全反应明显较少的腺癌患者，因此应谨慎使用挽救策略，并且仅在良好的医患沟通后才使用。考虑到患者选择和围手术期护理的复杂性，挽救性食管切除术应由专门的多学科团队进行，最好在高容量中心中进行。
