文章来源：李奔,宋甲,王敏,等.经皮肾镜通道丢失处理10例报道[J].微创泌尿外科杂志,2024,13(02):130-132.经皮肾镜碎石取石术(PCNL)目前已成为治疗上尿路结石的首选方法。穿刺通道建立是该手术的主要步骤，通道建立的成功与否常决定着手术的成败。对于无积水较大结石或肾盏内结石，由于肾盏空间小，常出现穿刺成功后导丝不能留置或扩张操作时脱离到肾脏外情况，从而导致通道建立失败。本文回顾性分析了2022年3月至2023年3月我科收治的10例复杂肾结石经PCNL术后成功康复的患者，以期为临床医师对于复杂肾结石手术治疗提供参考经验。
患者共10例，男性6例，女性4例，年龄45~69岁。其中铸型结石8例，肾下盏结石2例，肾积水3例，无肾积水7例。结石大小：纵径1.8~3.7cm，横径1.2~2.8cm。合并泌尿系感染2例，糖尿病1例。所有患者均采取超声定位穿刺，置入金属弯钩导丝，扩张留Fr18外鞘，通道丢失后，均重新置入斑马导丝后再次建立通道。10例患者均行全身麻醉。先取截石体位，患侧插入Fr5输尿管导管，留置导尿后，改俯卧位，腹部下方垫入一薄枕，在输尿管导管内注水，穿刺区域一般选取腋后线与肩胛下线之间11肋间或12肋下，见尿液流出后或针尖触及结石感后留置入金属弯钩导丝，沿导丝扩张并留置撕开鞘(Peel-away)，常规留置Fr18外鞘。进镜沿导丝寻找肾集合系统发现导丝末端脱落在肾外，此时可在视野内可看到腰背筋膜，脂肪囊肾实质纤维膜穿刺后的路径，沿原路径再次放入斑马导丝。镜体沿斑马导丝缓慢在水压下进入集合系统，发现结石，此时将外鞘推入肾内集合系统，有时需借助激光行部分碎石后方有操作空间，其他操作与处理相同。10例患者均采取该方法顺利进入肾集合系统完成手术，未采取再穿刺及扩张，术中视野清晰，操作时间大约需要5~10min，成功率较高，术后无出血及严重感染等严重并发症，效果良好。
PCNL术是治疗上尿路结石常用的手术方式，其主要应用于各种肾、输尿管上段结石，下列几种要首选经皮肾镜：(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；(3)胱氨酸结石、体外冲击波碎石(ESWL)无效的一种草酸钙结石。但PCNL术易引起脊柱及周围毗邻器官的损伤同时具有出血及感染的风险。对于通道丢失的患者，不要急于再次穿刺，可以在视野内寻找解剖标志，一般可见到腰背筋膜、肾周脂肪、腹膜及肾脏等。在金属导丝附近缓慢退镜，找到肾脏实质及穿刺路径裂口，镜下观察，沿裂口尝试置入导丝，如能顺利置入导丝可沿导丝镜下直视探查，一般均可再次见到结石或进入集合系统。再次建立通道，继续行手术碎石，如导丝进入受阻则不可强行进镜，应仔细探查是否结石嵌顿造成，加大水压可帮助寻找结石，结石部分碎石后有相应空间再放入外鞘可以提高成功率，有时也可于下方输尿管导管内注入亚甲蓝寻找裂口。但应注意避免强行进镜造成假道及出血，造成寻找其他裂口无视野。本文10例患者均获成功。无明显并发症发生，且成功率较高，是值得应用的一种手段。结合文献，笔者认为一般通道丢失的原因大部分有以下几点：(1)结石与肾盂肾盏黏膜嵌顿无空间，特别是对于无积水肾结石。留置导丝空间更小，扩张时导丝瞬间脱离肾实质。对于该类手术术前应有预判，考虑到有丢失通道的风险，小心操作。当出现通道丢失后，应有好的预案处理，做到有预防，有处理。结合病例，笔者认为导丝脱离应注意以下几点方法及处理措施：(1)要求有熟练的超声定位穿刺技术，能清晰地观察穿刺时的走形影像，确保如实穿刺进入。进入集合系统确定方法有两种：一种是见尿流顺畅流出，二是针尖碰触结石摩擦感。
(2)扩张时注意穿刺针角度和深度，要同轴扩张、宁浅勿深，避免导丝逃逸和出血。(3)进镜时在导丝引导下进入，可观察到方向和部位逃逸后明显见到导丝头端位置。(4)认真辨别腰背筋膜、肾周脂肪、腹膜及肾实质，有时可借助可视镜确认是否进入肾集合系统。(5)要在导丝附近后退寻找肾脏表面的穿刺针破损处，必要时自输尿管导管内注入亚甲蓝帮助鉴别。(6)试插斑马导丝，如能顺利置入，一般均考虑在集合系统；如不能置入导丝，可能是结石梗阻，可考虑激光碎石，或假道，需重新寻找或穿刺，避免盲目试插导丝或进镜。(7)试插过程不可时间过久，如灌注盐水过度，给再穿刺造成难度。随着PCNL技术的不断提高，临床技术的逐渐成熟，绝大部分手术均可高效安全的完成。但术中出现：(1)超声图像直观性差、抽象、辨认不清；(2)不易监测穿刺针深度、位置；(3术中出血、气体等对超声影像造成严重影响，导致穿刺困难，结石辨认不清；(4)需建立多通道时，已建立的通道会阻碍超声探头放置，导致通道建立个数受限；(5)无积水肾穿刺及导丝不易留置等。以上情况均会对手术带来困难，术前一般要有预判。随着摄像系统的高清图像，对于容易出现导丝脱逸，不能建立通道，采用上述方法成功率非常高，可减少再穿刺风险。
术中应尽量通过针尖晃动显露出间隙，再置入导丝，或更换斑马导丝可能避免类似的情况发生。进镜后出现通道丢失采用该方法实用性非常强，建议不要草率退鞘再穿刺。熟练掌握该技巧可使手术成功率增加，是值得推广的临床实用技能。
