Ⅲ型前置血管的产前诊断
病例展示（Case Presentation）
病例 1（Case 1）：
①19 岁，G 2 P 0（此前有过 1 次人工流产史），孕 22 周来进行孕中期超声检查。
②此次为自然受孕，且孕期并发妊娠期糖尿病，正在接受饮食疗法。除重度肥胖（孕前体重指数＞45 kg/m²）外，其病史无其他异常。
声检查发现：
①22周超声检查：为男性胎儿，其解剖结构和各项生长测量指标与孕周相符。
②孕 32 周时进行了超声随访，结果显示胎儿生长测量指标正常，且母体 - 胎儿多普勒检查结果正常。两次超声检查均显示胎盘位置正常，未进行经阴道检查。
③患者在孕 37 周时因阴道出血入院，超声检查：
a.）经阴道超声显示胎盘位于前侧壁且位置正常，宫颈长 41 毫米。
b.)尽管脐带插入位置正常，但彩色和脉冲多普勒超声显示在宫颈内口附近的胎膜内有异常血管穿过。脉冲多普勒显示为与静脉血管相符的无搏动血流（图 1）。
c.)大脑中动脉的多普勒测速正常（收缩期峰值流速为 47.5 cm/s），未发现胎儿贫血迹象。
(a) 经腹部图像，显示异常血管沿羊膜延伸并穿过宫颈内口。宫颈外口也有显示
(b、c）有（b）和无（c）彩色多普勒的经阴道图像，显示异常血管（穿过宫颈内口。
(d) 彩色多普勒和脉冲多普勒显示异常血管为静脉，血流呈单相模式。
图1妊娠 38 周的 III 型前置胎盘孕妇的超声图像。
①胎心监护检查正常。
②该女性被转至我产科进行剖宫产。分娩出一名体重 3350 克的活产男婴，1 分钟和 5 分钟时的阿普加评分分别为 9 分和 10 分，脐动脉血 pH 值为 7.28，血红蛋白为 14.5 g/dL。
③剖宫产时根据胎盘和胎儿血管的肉眼所见确诊为帆状胎盘（VP）。异常血管从胎盘表面穿出，随后又从胎盘另一侧穿入，不过脐带插入位置和胎盘形态正常（图 2）。分娩后母亲和新生儿情况良好。
图2 （a–d）妊娠期III型前置血管胎盘的大体图像：可见异常胎儿血管从胎盘组织伸出，以游离异常袢的形式沿胎盘表面走行，然后再次回到胎盘组织。
病例 2（Case 2）：
①32 岁，未生育女性，在妊娠 21 周时来到我们科室进行孕中期超声检查。
②此次受孕为自然受孕。联合筛查和无创产前检测结果均正常。
超声检查结果显示：
①胎儿解剖结构正常，各项生长测量指标符合孕周。
②胎盘位置看起来正常，脐带附着于胎盘顶部边缘。经阴道超声显示胎盘附着正常，胎盘距宫颈内口 30 毫米，宫颈长度为 45 毫米。
③经阴道和经腹彩色及脉冲波多普勒显示一条异常的胎儿静脉血管，呈环形走向，从脐带附着处附近发出，跨过宫颈内口，然后回到胎盘的另一侧（图 3）。
孕期平稳，在 35 周时进行了择期剖宫产，结果良好。分娩出一名各项指标和体重均正常的男活婴。出生后的前 5 天需要无创呼吸辅助，出生 3 周后婴儿状况良好出院。
图3 III 型前置胎盘的孕妇在妊娠 21 周时的超声图像
(a) 经腹部纵切面，显示边缘脐带插入。
(b) 经阴道纵向彩色多普勒图像，显示胎儿血管从脐带处出现，并沿着羊膜穿过宫颈内口。
(c) 经腹部纵向彩色多普勒图像，显示胎儿血管在脐带边缘插入处远端出现异常，呈 "飞镖 "状，从脐带中穿出，沿羊膜在宫颈上形成游离环随后返回胎盘。
病例 3（Case 3）：
32 岁G2P1 ,在孕 20 周时接受了胎儿解剖超声检查。
①胎儿生物测量和解剖结构正常。胎盘脐带插入在前部胎盘，位置正常且居中（图 4）。
图4 矢状面彩色多普勒经腹部超声图像显示脐带插入前壁胎盘的中央。
②在矢状面经腹多普勒成像中，最初似乎是一个双叶前置胎盘，前后叶由一条跨越宫颈内口的胎儿血管相连（图 5）。
图5 矢状面彩色多普勒经腹超声图像，显示胎盘前叶（A）和胎盘后叶（P），胎儿血管跨越宫颈（C）。B，膀胱。
③然而，通过对子宫下段进行经腹扫查以及经阴道超声检查进一步观察发现：
a.)是左侧壁前置胎盘，仅有一个胎盘肿块，并且一条胎儿血管在覆盖宫颈内口的胎盘内侧边缘运行。
b.)经阴道超声成像显示该血管并非无保护，而是在覆盖宫颈的胎盘薄边缘表面运行（图 6）。因此，这种情况不是血管前置，而是前置胎盘。
c.)经阴道超声成像结合彩色、能量和脉冲波多普勒在该血管中显示出胎儿动脉波形。
图6 宫颈的灰阶经阴道超声图像（卡尺），显示胎盘组织覆盖在宫颈上，胎盘表面有胎儿血管（低回声线性结构）。
在妊娠 32 周时，患者再次进行超声检查:
①在矢状面经阴道 3D 超声成像结合彩色多普勒血管成像中，发现三条胎儿血管在胎儿头部下方和宫颈上方运行（图 7和图8）。
②发现这些覆盖在子宫颈上的胎儿血管不再有底层胎盘组织，因此诊断为 3 型血管前置。之所以做出这一诊断，而不是2型血管前置，是因为之前已经确定没有副叶。脉冲多普勒显示其中一条血管是胎儿静脉，两条是胎儿动脉。同样，脐带插入胎盘主叶的中央，而胎盘主叶位于前方。
图7矢状面彩色多普勒经阴道超声图像，显示胎儿血管穿过宫颈（C）。
图8 经阴道三维超声图像，矢状面彩色多普勒血管造影，显示胎儿头部下方有三条胎儿血管。
患者妊娠 33 周时入院，36 周时按计划进行剖宫产。新生儿出生体重为 2490 克，1 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分分别为 9 分和 9 分。胎盘检查证实为 3 型血管前置（图 9）。脐带插入胎盘中央；然而，从胎盘的一侧边缘，三条未受保护的胎儿血管进入胎膜，并返回胎盘的另一侧边缘。
图 6胎盘娩出后的照片，显示脐带从中央插入，三条血管穿过胎膜从胎盘边缘延伸到另一边缘（图像右侧），确诊为 3 型血管前置。
讨论（Discussion）
定义：
前置血管（VP）也称为前置血管，是一种罕见的产科疾病，其定义为是指胎儿血管附着在 宫颈内口2cm胎膜上。
文献报道的发生率约为每 2000-5000 例分娩中有 1 例。
发病风险因素：
胎盘因素（帆状胎盘、双叶胎盘或副胎盘）。
多胎妊娠。
既往子宫手术史。
体外受精 - 胚胎移植（IVF - ET）。
孕妇的生活习惯与环境因素：孕妇吸烟及长期暴露于某些化学物质或辐射环境中。
羊水过多。
超声诊断：
超声检查在其诊断血管前置的重要工具。经阴道超声加彩色多普勒成像是显示胎儿血管的最好方式。
需常规检查宫颈矢状面及胎盘脐带入口切面：
①在胎盘位置上行系列多切面扫查并叠加彩色多普勒超声寻找脐带入口点，以入口处为中心旋转 180°，判断脐带胎盘入口位于中央、边缘还是在胎膜上。
②如果位于胎盘边缘，则测量其与胎盘边缘的最近距离。
③如果插入口在胎膜上，则仔细探查脐带插入胎膜后脐血管各分支在胎膜下走行的方向及部位，并最终追踪这些血管进入胎盘及其与宫颈内口的关系。
典型的超声影像：
①在宫颈内口处出现线状或管状的低回声，彩色多普勒显示有血流信号。
②任何胎儿血管距宫颈内口小于 2cm，即诊断成立。
③90% 的血管前置表现为低置胎盘加脐带帆状附着。
④频谱多普勒通过证实动脉脉率符合胎儿心率，从而确定为胎儿血管。
超声分型：
根据位于宫颈内口上/附近的血管结构的性质，已经描述了VP的三种类型：
I型（帆状脐带插入）。
II型（双叶/副胎盘的连接血管）。
III型：其特征是反常血管离开胎盘表面，随后以 "飞镖样"返回胎盘团块，但没有帆状脐带插入或双叶/副胎盘（图7。图8）。
图7 三种血管前置表现型在纵切面（上排）和横切面（下排）的示意图：(a、b) Ⅰ 型；(c、d) Ⅱ 型；以及 (e、f) Ⅲ 型。
图 8 Ⅰ 型、Ⅱ 型和 Ⅲ 型血管前置示意图。图中展示了 Ⅰ 型、Ⅱ 型和 Ⅲ 型血管前置的典型特征。一般来说，Ⅰ 型由脐带帆状附着引起，Ⅱ 型由多叶胎盘或有副胎盘的情况引起，Ⅲ 型由胎盘缺陷以及胎儿血管在胎盘外无保护地走行导致。
III型VP发病机制：
III 型血管前置（VP）的发病机制被认为是由于子宫下段内在血液供应减少，导致宫颈内口周围的胎盘组织逐渐萎缩。胎盘节段性萎缩的机制可能会使胎儿血管在胎膜上失去保护，导致异常血管靠近宫颈内口运行。
这可能解释了 III 型血管前置与低置胎盘之间的关系。前置胎盘或低置胎盘消退后血管前置的剩余风险足以证明在妊娠晚期进行经阴道超声随访检查是合理的。
Ⅲ 型血管前置（VP）的产前诊断：
依赖于灰阶超声检查中对宫颈内口附近的高回声线性或管状结构的观察 。
彩色和脉冲波多普勒成像对于排除其他可能的情况（即脐带先露、绒毛膜 - 羊膜分离和子宫静脉曲张）至关重要 。手动触诊也有助于排除这些情况 。
将彩色多普勒设置调整为低速（<8 厘米 / 秒）并使用具有适当脉冲重复频率的脉冲波多普勒，将有助于区分动脉和静脉血管。
由于腹壁瘢痕、孕妇肥胖或膀胱未完全充盈，仅靠灰阶超声或多普勒超声并不总能清楚地确定异常血管的精确位置。
关于三维超声在表征血管、胎盘和子宫下段在血管前置中的空间关系方面潜在的辅助诊断效用存在争议。
结论（Conclusions）：
III型前置血管（VP）是一种罕见的VP，不一定与其他胎盘或血管异常有关，在胎盘或血管异常中，异常血管从胎盘延伸到羊膜，靠近宫颈内口，然后返回胎盘。
III 型血管前置的产前诊断具有挑战性，但使用超声是可行的，并且鉴于其通过在胎膜破裂前选择剖宫产来优化新生儿结局的能力，是非常有价值的。
①然而，与 Ⅰ 型或 Ⅱ 型血管前置相比，产前检测出 Ⅲ 型血管前置更具挑战性，因为可能不存在相关的异常情况，而且需要描绘出血管从胎盘边缘出发、跨过宫颈再迂回至胎盘的路径，Ⅱ 型和 Ⅲ 型之间也很难区分。
②在孕早期进行产前诊断具有挑战性，但已经有人对 Ⅰ 型和 Ⅱ 型血管前置进行了尝试 。
未来的研究应该重新评估在低风险和高风险环境下所有血管前置表型产前诊断的敏感性和特异性，并将该技术标准化以便普遍应用。
文献来源
1.Ultrasound Obstet Gynecol. 2024 Jan;63(1):24-33.
Prenatal diagnosis and postnatal outcome of Type-III vasa previa: systematic review of literature
PMID: 37470694 DOI: 10.1002/uog.26315
2.Ultrasound Obstet Gynecol. 2024 Jan;63(1):128-130.
doi: 10.1002/uog.27505.
Evolution from placenta previa to Type-3 vasa previa
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