ISUOG实践指南（2023更新）：胎儿心脏筛查
B 心脏位置和四腔心切面（Situs and the four-chamber view）
心脏位置（Situs）：
在标准腹围测量的水平上获得腹横平面，左侧可见胃。
此外，降主动脉和下腔静脉的横断面图分别位于脊柱的左侧和右侧（图 3） 。
正常腹部位置的识别是判断正常心房内脏位置（situs solitus，即右心房向右，左心房向左）的标识。
图3 胎儿上腹部横断切面的示意图（a）和相应的灰阶（b）和彩色多普勒（c）超声图像。
（a） 腹部内脏位置是在胎儿腹部的横切面上确定的。根据胎儿在子宫内的位置确定胎儿的偏侧性后，应在胎儿左侧识别胃，在脊柱的左侧和右侧分别识别降主动脉（dAo）和下腔静脉（IVC）。
（b，c）脐静脉的短段（图像）位于肝脏中心。L、 左、R、右。
四腔心切面（Four-chamber view）：
对四腔心的评估涉及对特定标准的仔细评估。四腔的主要检查内容见表1和图4、5。
正常的心脏通常不超过胸部面积的三分之一。在孕中期和孕晚期常见少量心包液（≤ 2. 厚度为mm，在收缩末期），这是一个正常的表现。
一些切面还可能显示胎儿心脏周围有一个小的低回声边缘，应注意不要将其误认为是心包积液。
| 位置和正常外观Situs and general appearance |
| 胎儿偏侧（识别胎儿的左右两侧） |
| 胃*和心脏在左边 |
| 脊柱左侧下行主动脉和右侧下腔静脉* |
| 心脏占胸部面积的三分之一 |
| 左胸大部分心脏大部分在左侧胸腔 |
| 心轴（心尖）指向左侧 45 ± 20° |
| 有四个心腔 |
| 有规律的心律 |
| 无心包积液 |
| 心房Atrial chambers |
| 两个心房，大小大致相等 |
| 左心房有卵圆孔瓣 |
| 原始房间隔存在（靠近crux点）。 |
| 至少有一条肺静脉进入左心房 |
| 心室Ventricular chambers |
| 两个心室，大小大致相等 |
| 无心室壁肥厚 |
| 右心室心尖有调节束 |
| 室间隔完整 (心尖 to crux) |
| 房室交界处和瓣膜Atrioventricular junction and valves |
| 完整的十字交叉（ crux） |
| Differential offsetting: 心室间隔上的三尖瓣瓣叶比二尖瓣更靠近心尖 |
* 正常腹部位置：指心房室的正常位置
图4心脏位置和心轴的确定，如示意图（a）和相应的灰阶超声图像（b）所示。从脊柱后方到胸骨前方的假想线将胸腔分为两个相等的部分，即左（L）和右（R）。正常胎儿心脏主要位于左侧，心尖指向左侧，与胸前轴线成45±20°角。dAo，降主动脉；LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室。
图5四腔切面。示意图（a）和相应的灰阶（b）和彩色多普勒（c）超声图像：
（a）正常的中孕期四腔心切面的关键要素包括：心脏面积不超过胸腔面积的三分之一，左右结构大致相等（心腔大小和壁厚），左心房有瓣膜的卵圆孔（FO），完整的心脏 "crux"，两个房室瓣膜正常偏移，完整的心室间隔（IVS）。
（b）形态上的右心室（RV）是由调节带（MB）和三尖瓣（TV）的存在而确定的，与二尖瓣（MV）的插入相比，隔瓣插入室间隔的位置更靠上（正常偏移）。肺静脉（PV）也被认为进入了LA。
（c）在彩色多普勒上，可以看到在舒张期有两股血液分别流入心室。dAo，降主动脉；IAS，房室间隔；L，左；LV，左心室；R，右；RA，右心房。
心脏主要位于胸部左侧，其长轴通常指向左侧，相对于胸部的前后轴约为45±20°（2SD）（图4）。
应仔细注意心轴和位置，即使四腔切面不能令人满意，也可以很容易地对其进行评估。
当左侧未发现胎儿心脏和/或胃时，应怀疑胎位异常。
心轴异常会增加心脏畸形的风险，尤其是涉及流出道。这种发现也可能与染色体异常有关。
心脏从正常左前位置异常移位可能是由膈疝或占位性病变引起的，如先天性肺气道畸形。
位置异常也可能继发于胎儿肺不发育不全或发育不良。胎儿腹裂和脐膨出也可能发生中轴向左移位。
应确认心率正常和心律规律。正常心率的范围是每分钟120至160次（bpm）。Skipped (or ectopic)是最常见的心律紊乱。通常情况下，这些都是良性的，可以自行解决。在低风险人群中，它们与胎儿结构性心脏疾病的风险增加无关。
然而，频繁的发作（超过每三至五次）或持续的不规则心律（>1-2 周）是进一步评估的迹象。
心动过缓，往往与腹部的探头压力有关，在正常的中孕期胎儿中可观察到短暂的心动过缓。在一个良好的胎儿中，持续的心动过缓（≤110 bpm）需要及时由胎儿心脏专家进行评估。可能的原因包括频繁的心房异位搏动受阻、房室传导阻滞和窦性心动过缓。在晚孕期，重复的心率减慢可能是由胎儿缺氧引起的。
轻微的、短暂的心动过速（160-180bpm）可作为胎儿运动时的正常变异。然而，持续的心动过速（≥180 bpm）78、80，应进一步评估是否有更严重的心动过速或胎儿缺氧。
在心尖附近可以看到调节束，这是一条穿过右心室腔的明显肌束，有助于识别形态上的右心室。左心室心尖看起来很光滑，形成了心脏的顶点。
两个心室的大小应该相似，没有显示出室壁增厚的证据。虽然轻度的心室不对称在怀孕的晚孕期可以作为一种正常的变异发生，但在孕中期的左右不对称则需要进一步检查；主动脉缩窄、发展中的左心发育不良综合征和异常的肺静脉回流可能是造成这种不对称的重要原因。
应仔细检查室间隔，看是否有从心尖到crux的心壁缺损，如果可能的话，应从室间隔的最后部开始，向流出道方向进行扫查。室间隔缺损可能难以发现。当入射角与室间隔垂直时，室间隔最清晰可见。当超声束直接平行于心室壁时，由于声学“缺失”伪影，可能会错误地怀疑crux 附近的缺陷。
如果超声成像系统不能提供足够的横向分辨率，小的室间隔缺损（1-2mm）就很难确认，特别是在胎儿大小和位置不利的情况下。然而，在大多数情况下，这些临床意义有限，甚至可能在子宫内自发闭合。
应看到两个不同的房室瓣（右侧为三尖瓣；左侧为二尖瓣）分别自由开放。与二尖瓣相比，三尖瓣的隔瓣插入室间隔的位置更靠近心尖（即正常偏移）。房室瓣的异常排列可以是心脏异常的一个关键声像图发现，如房室间隔缺损。
文献来源
1.Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Jun;61(6):788-803.
ISUOG Practice Guidelines (updated): fetal cardiac screening
J S Carvalho 1, R Axt-Fliedner 2, R Chaoui 3,
PMID: 37267096 DOI: 10.1002/uog.26224
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