ISUOG实践指南（更新）：11-14周胎儿超声检查
Ⅱ常见的非整倍体（21、18 和 13 三体）风险评估
1.检测前咨询（Pretest counseling）：
在进行此类评估之前，应让孕妇了解并同意对常见非整倍体进行筛查。这需要：
明确说明进行检测的条件和不进行检测的条件。
明确筛查和诊断检测之间的区别。
确定影响检测适宜性的患者特定因素。
讨论基于产妇年龄和家族史的基线风险水平。
共同决策。
解释检查后如何告知检查结果。
讨论各种筛查和诊断方案及其优点和局限性。
2.妊娠 11+0 至 14+0 周的超声评估：
2-1)筛查常见的非整倍体通常采用两种检测方法：
2-1-1)妊娠早期联合筛查（包括从母体病史、超声检查和母体血清生化检查中得出的风险）：常见三体的孕早期联合筛查检测，约占基于阵列的基因组评估可在产前识别的所有遗传畸变的50%。妊娠早期联合筛查对诊断特纳综合征也是有效的。
2-1-2)cfDNA检测（也称为无创产前检测（NIPT）或无创产前筛（NIPS））：cfDNA 检测可扩展到其他非整倍体，包括微缺失和微重复。进行检测的病症范围依赖于测试提供程序。
2-2）大多数临床医生使用妊娠早期联合筛查来计算常见非整倍体的风险，即21、18和13三体，使用的风险算法可从胎儿医学基会（TheFetalMedicineFoundation）免费获取。
2-3）基本算法结合了基于母亲年龄、胎龄和母亲21、18或13三体既往妊娠史的先验风险，以及NT厚度的超声测量和母亲血清游离β-hCG和PAPP-A的评估。将先验风险乘以根据上述每个因素得出的似然比，即可改变先验风险。通过比较染色体正常和异常群体中每个特定标记的频率分布来计算似然比。
3.颈项透明层厚度（Nuchal translucency thickness，NT）
3-1)术语NT描述了在超声评估中看到的胎儿颈部后面的回声区域。NT应在中矢状面进行测量（图1e)，使用以下图像：
已经被放大到只包括胎儿的头部和胸部。
放大，卡尺测量0.1毫米的增量。
允许评估颈部区域的整个长度，并测量其最大厚度。
显示胎儿处于自然舒展位置（颈部的伸展或屈曲影响测量）。
显示胎儿与羊膜分开，以确保适当的空间被测量。
3-2)用放置在其回声边缘的交叉卡尺测量NT。应进行三次测量（在单独的图像上），最大的一次用于风险评估。
3-3)尼古莱德斯Nicolaides描述了正确的、标准化的NT测量技术。由于这种测量方法用于计算风险计算的似然比，因此准确的评估是必不可少的。这是通过将NT测量的性能限制在经过培训的人员身上，他们同意接受一个持续的质控制培训过程，将报告的措施与公认的国际标准进行比较。一些质量保证项目是在全国范围内进行的；其他的则允许超声医生参与国际活动（www .fetalmedicine.org）。
4.附加超声标记(Additional ultrasound markers)：
4-1）鼻骨（Nasal bone）：
4-1-1）鼻骨延迟骨化，在妊娠11+0-14+0周时被报道为“发育不良”或“鼻骨缺失”，是筛查21三体的一个强有力的标记。在整倍体胎儿中，鼻骨很少发育不全或缺失，因此这种二分变量与大的正和负似然比相关。这可能在提高特异性的同时保持高灵敏度，显著提高特异性。
4-1-2）鼻骨与NT在相同的中矢状面进行评估，放大图像包括鼻尖和前颚的矩形。在它的后面，在大脑的中央，半透明的间脑和颈项膜可以被识别出来。鼻骨位于面部回声皮肤线的下面。鼻骨通常比鼻尖和鼻桥的皮肤更高回声，鼻桥位于骨本身的正上方（图1e）。如果鼻骨不能被证明比上面皮肤更高回声，那么它被认为是发育不全或缺失。
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。
(e)胎儿面部正中矢状面图，显示颈部半透明和鼻骨测量。
4-2）静脉导管血流（Ductus venosus flow）：
4-2-1）最初的研究表明，静脉导管a波的逆转和非整倍体之间的关系，但最近的研究表明，静脉导管脉动指数（PIV）的增加与常见三体的风险增加有关。后一种超声标记物可以作为一个连续变量，其似然比变化较小，因此更容易纳入筛查程序。
4-2-3）静脉导管通常在偏右侧切面上进行评估。彩色多普勒用于识别通过脐静脉和静脉导管返回到右心房的血流。一个1mm的脉冲波多普勒门可以用来显示波形，它具有一个典型的外观（图1f）。PIV是通过自动跟踪来测量的。
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。
(f)胎儿胸部和腹部的旁矢状面图，彩色和脉冲多普勒，显示脐静脉和静脉导管（DV）的血流。在正常情况下，DV速度波形是三相的，在收缩期(S)、舒张期和舒张期末（a波）有顺行流动。
4-3）三尖瓣血流（Tricuspid flow）
4-3-1）通过识别胸腔横断面四腔切面，使心脏心尖出现在12点或6点位置来评估通过三尖瓣的流量。在三尖瓣前瓣上放置一个2-4mm的脉冲取样框，取得波形（图1g)。
4-3-2） 三尖瓣反流被定义为血流>为60 cm/s，>为50%的心周期。这种二分变量在整倍体胎儿中很少异常，并与高阳性和负似然比相关。
图1 11+0至14+0周胎儿超声检查可获得的测量值。
(g)胎儿胸部心脏四腔水平横断切面，脉冲多普勒检查显示三尖瓣速度波形正常，无三尖瓣反流。心脏轴见图2j。
5.孕早期生化检查（First-trimester biochemistry）
5-1）通过结合基于超声的NT测量与母亲游离β-hCG和PAPP-A评估，提高妊娠早期筛查效应。大多数国家指南建议在筛查21、18和13三体时结合这些标记物。
5-2）这些标记物在三种常见的三体综合征中表现出不同的上调或下调模式，因此可以对每种非整倍体进行个体化风险评估。
5-3）最近，数据表明，11 + 0到14 + 0 妊娠周母体血清PlGF浓度较低 常见三体相关与常见三体相关，这表明PlGF可以纳入风险计算，尤其是当它已经在早产先兆子痫筛查中进行了测量时（见“产科并发症风险评估”一节）。
6.筛选性能(Sreening performance)：
6-1)由胎儿医学基金会提出的混合模型（并免费提供）已经进行了前瞻性评估，发现在筛查21三体时，它对97%的特异性具有90%的敏感性；在第二个国家筛查项目中也报道了对21三体的类似筛查效果；
6-2)胎儿医学基金会也在一项包括>10万怀孕的研究中报告了对更广泛的染色体异常进行筛查的有效性。当特异性为96%时，21三体的检出率为90%，18三体为97%，13三体为92%，特纳综合征为>95%62（证据水平：2+）。
6-3) 虽然纳入其他标记物可能提高筛查效果，最重要的是提高特异性，但这些超声标记物需要额外的技能来进行可靠的评估，如果它们应用不佳，有可能降低筛查效果。因此，在临床实践中，许多检查人员继续结合使用NT厚度和无β-hCG和PAPP-A的生化标志物。
解读：
1）对21三体和其他常见三体的筛选多年来不断发展，试图提高检出率和减少假阳性率。近年来，cfDNA的筛选已被证明对常见的非整倍体具有良好的性能。对于21三体，cfDNA检测可检测到99.7%的病例，假阳性率为0.04%；对于18三体，它可以检测到97.9%的病例，假阳性率为0.04%；对于13三体，它可以检测出99.0%的病例，假阳性率为0.04%；
2）目前，cfDNA检测已被引入作为二线筛查，在妊娠早期联合筛查之后（证据水平：1+）。如果没有11 + 0到14+0周扫描，不建议作为独立测试。
3）有不同的筛选算法可用，其选择将取决于可用的资源（表3）。解释了不同的筛查策略，并根据现有的研究报告了检出率和假阳性率。
表3选择了21三体和其他染色体异常的妊娠早期筛查策略
| 筛选策略 | 描述 | DR / FPR (%) ---------------- 21三体 | DR / FPR (%) ------------- 18三体和13三体 |
联合筛选 中危组联合筛查 cfDNA和NT异常扫描 与cfDNA进行偶然联合筛选 | MA + GA，胎儿NT，游离β-hCG，PAPP-A 在所有的病人 Cut-off: 1 in 100 证据水平：2+ 与NB、DV或TR联合筛查，只有50比1000的风险为50比1000 证据水平：2+ 所有患者在cfDNA筛查前的异常扫描和NT评估； 如果NT >为3.5 mm或超声波异常；否则，cfDNA （cfDNA检测失败，=反射检测*） 证据水平：1+ 与cfDNA联合筛查的女性风险为1/10至1/1000 证据水平：2+ | 92 / 4.6 93–96 / 2.5 如果NT >为3.5 mm或出现异常，则为100 / 0.1 +，额外增加2.5% FPR 98.4 / 0.7 | 96.4和92.9 （FPR无增加） 三体18：91.8三体13：100 三体18：100 三体13：100 No data |
*在颈部半透明（NT）测量时，使用额外的血浆样本进行联合筛查。
β-hCG，-人绒毛膜促性腺激素、cfDNA、无细胞DNA、CVS、绒毛膜绒毛取样、DR、检出率、DV、静脉导管血流、FPR、假阳性率、GA、孕龄、孕龄、NB、鼻骨评估、PAPP-A、妊娠相关血浆蛋白A、TR、三尖瓣血流（用于评估反流情况）。
7.检测后咨询（Post-test counseling）：
7-1）在检测后咨询中，应提供检测结果，并为患者解释持续存在的风险。
7-2）如果筛查测试描述“几率增加”，则应讨论妊娠受到真正影响的可能性（阳性预测值）。
7-3）咨询应包括：
讨论进一步检测的选择，包括侵入性手术的益处、局限性和相关风险；
确定患者是否愿意接受进一步的检查；
确保参与妊娠管理的其他医疗专业人员了解已进行的检查及其结果。
以上检测具体内容请参考专题讲座：
《英国胎儿医学基金会（TheFetalMedicineFoundation）》早孕期超声检查教学教程-染色体缺陷筛查
文献来源
1.Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Jan;61(1):127-143.
ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of 11-14-week ultrasound scan
PMID: 36594739 DOI: 10.1002/uog.26106
2.《11-13周胎儿超声检查》：转载于胎儿医学基金会网站站
https://courses.fetalmedicine.com/fmf/show/7?locale=zh
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