失能老人群体的长期照护困境如何破局？

应对人口老龄化（aging）、满足失能老人的健康照护需求，是一个复杂的世界性难题。我国早在2009年就已经正式进入了老龄化社会，并成为世界上第一个老年人口过亿的国家。如此庞大的老年人口基数，形成了一个不断扩大的失能老人群体。据估计，我国失能、半失能老年人已超过4000万人，^①不断加剧的高龄化和失能化趋势，是中国面临着的人口老龄化挑战中最严重的问题。规模庞大且增长迅速的失能老人群体，对社会治理和公共政策形成了严峻挑战。当前我国快速增长的失能老人养老需求与传统养老供给模式之间的矛盾愈发突出。^［1］为了解决这个矛盾，我国采取了诸多积极行动。党的二十大报告提出 ：“实施积极应对人口老龄化的国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。”近年来我国围绕人口老龄化议题进行了一些政策性的试点和探索，试图构建完善和可行的失能老人长期照护体系或制度。试点的其中一项突破口是推行长期护理保险制度（以下简称长护险制度）。从世界范围来看，长护险的发展最早可以追溯到1956年奥地利政府颁布的《社会保险法》，该法规定了健康照护权利，能够覆盖部分长期护理的责任。^［2］其后，长护险制度逐渐在其他国家推行，直至1995年德国通过《长期护理法》，正式将其作为德国福利制度的一个独立支柱。

显然，长护险制度是以政策工具的形式表现出来的，但采用这种新政策工具，可以为解决失能老人长期照护问题提供一个可行途径，从而形成整体性、系统性的治理模式和政策体系。这种治理模式超越了传统的公共卫生管理和有关的医学理论，后者认为疾病是引起老年人失能和失智的一个重要根源，^［3］其所遵循的是疾病—救治的逻辑。对失能老人及其家人而言，其需求的不只是医疗服务，更重要的是以日常生活照料和健康护理为主的长期照护服务。因此，如何更好地满足失能老人的长期健康照护需求，在本质上是一个公共健康治理的问题，它并非通过医学论证就可以得到解决，而是需要依赖于完善的治理结构，展开有效的社会行动才能妥善应对。

基于此，本文将失能老人长期照护体系的构建视为一个形成新的治理范式的过程，并将中国在失能老人照护问题上的政策变革和试点视为公共健康治理创新的一个有益尝试。这是一项比公共卫生管理更具综合性的治理工作，涉及习近平强调指出的如何形成“党委领导、政府主导、社会参与、全民行动相结合”^①的治理结构。本文首先讨论了失能老人的长期照护为什么是一个公共健康治理的问题，接着分析了这个公共健康治理应该是一个什么样的结构与过程，在此基础上，探讨了一些试点地方的政策设计及其治理行动的逻辑和存在的问题，以便为完善失能老人长期照护体系提供相应的依据和思路。

失能老人的长期照护作为一个公共健康治理范畴的议题，是一个需要多学科研究，尤其是需要进行跨学科对话的主题。根据中国知网数据，^②主题为“失能老人”的论文有2185篇，文献数量增长甚缓，达到较高峰值的分别是2017年（238篇）、2019年（245篇）和2021年（253篇）。

与此同时，关于“长期照护”的研究文献，第一篇出现于1995年，目前总数是1885篇，研究高峰为2017—2021年，大致与“失能老人”研究高峰一致（见图2）。

这两类文献呈现出了多学科的特点。其中，社会学、医学和公共政策学是三大主要学科。已有研究主要从需求论证、健康服务类型、服务的供给模式等角度探讨失能老人的长期照护问题。研究者认为，因健康状况、经济条件等不尽相同，失能老人的护理需求呈现多样化、复杂化和特殊化的特点，多数失能老人最希望得到的服务是生活照料、保健护理及精神慰藉。^［4］失能老人的长期照护需求，属于养老服务的范畴。研究发现，那些生病时间长、自理能力差、年龄大的老人，更可能使用养老服务。^{［5］［6］}人类社会基本的养老制度，大体分为自我养老、家庭养老和社会养老三大类，^［7］16-28对于失能老人来说，最为匹配的是医养结合的养老模式。^［8］在不同的养老模式下，对失能老人的护理产生了不同的方式，包括由子女、配偶等家庭成员提供的非正式护理，^［9］由专业化的社会机构提供的正式护理，^［10］67等等。不管是何种形式的护理模式，既各有优缺点，也都存在负担或成本问题。因此，一些研究者将目光转向市场化工具的使用，建议给护理服务提供经济保障，建立长护险制度，对在机构或家中接受护理时支付的费用给予一定的补偿。^［11］长护险制度的实施缓解了照护服务接受者和提供者的身心健康问题及其家庭经济负担，促进了医疗服务体系的进一步完善。^［12］长护险制度在不同国家有不同的政策实施路径，例如，德国是最早以社会立法的形式实施长护险制度的国家，长护险与养老保险、医疗保险、意外保险和失业保险并列成为第五支柱保险。德国的长护险制度强调两个基本原则，即“家庭护理优先”和“预防和康复优先”。^［13］此外，日本于2000年实施长护险制度，所有申请人都可以在可获得的金额内选择护理水平，超过固定金额的护理必须由私人承担。^［14］然而由于资金问题，各个国家的长护险制度均面临着可持续发展困境。

除了围绕失能老人护理问题进行技术和政策设计方面的研究，亦有研究关照到了失能老人护理背后所折射的健康问题。事实上，失能老人面临的问题本质上不是医疗问题，不是纯粹的身体或精神因素造成的疾病结果，而是社会、心理、医疗、经济与政治多方面影响因素的健康问题集合，^［15］88因此，将健康完全交给医学是失之偏颇的。^［16］随着社会的发展，老年人所需要的健康服务也从单一的医疗服务需求逐步向保健、健康管理、心理健康等多元化发展。在这种现实背景下，健康社会学、健康心理等被广泛地纳入研究中。健康社会学一般从总体上研究健康的属性和影响因素，认为健康具有自然属性和社会属性，前者包括年龄、性别、地理环境等，后者则是指教育、收入、职业等，这些因素都会影响人的健康水平。但是就老年群体而言，健康的自然属性和社会属性的影响效果正逐渐淡化，^{［17］82-89}尤其是就失能老人而言，探究哪些因素会影响其健康水平不是最主要的议题，重要的是需要提供什么样的健康服务和护理的问题。研究者们将心理资本因素引入失能老人的长期护理中，越来越多的人关注到失能老人的生命质量和权利尊严问题，相关研究聚焦到了失能老人的主观感受和心理健康。^{［18］［19］［20］}还有研究分析了长期护理模式对老年人健康福利的影响，并指出长期护理模式是影响老年人健康福利和主观幸福感的关键因素之一。与家庭护理相比，机构护理可能会产生社会隔离现象，失能老人会面临因社会角色剥离和社会功能弱化而造成的社会脱节等问题。^{［10］68-69}因此，要实现对失能老人长期照护这一问题的善治，需要进行多方面的考量。

总之，既有研究成果丰富，关注内容全面，解释角度多样，具有较强的理论启发性和现实关照性。但是针对失能老人的长期护理问题，仍存在可以进一步探讨的空间：失能老人的长期照护服务是一个涉及广泛议题的复杂的跨域问题（complex cross-cutting issues），应该把它视为一个公共健康治理的过程，而不是单一面向的问题。现有研究多基于人口学、社会学、心理学等学科研究失能老人长期护理问题，缺少公共治理方面的关切。事实上，失能老人群体是社会治理的重要关怀对象，要实现这一群体长期照护服务的有效供给，需遵循治理逻辑进行创新性的思考和设计。

更为重要的一点是健康作为人民最普遍意义的美好生活需要，也应该成为失能老人这一特殊群体护理过程中要重点关注的问题。这就要求我们不仅仅是考察健康是什么和为什么的问题，而应该关注到如何为失能老人更好地提供健康服务的问题。因此，本文拟从公共健康治理的角度考察分析失能老人的长期照护议题，通过框架构建与案例分析，重点探索如何建构起公共健康治理的框架，实现失能老人群体有效和长效的健康护理，从而推动中国老龄事业全面协调可持续发展。

（一）失能老人规模的全球性增长

失能老人指的是那些生活自理能力部分或完全丧失的老年人。根据国际通行的日常生活活动能力量表（ADLs），由吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡等6项指标衡量失能的不同等级。^①每一个等级的失能老人，其首要的需求是健康服务，其次是日间照料。

如何解决失能老人的健康和照护需求问题，是一个全球性的难题。早在20世纪80年代初，联合国就将全球老龄化问题正式纳入国际公共政策（IPP）的议事日程之中。二十年之后，这个问题被定义为“21世纪全球的突出主题”。^［21］在过去的100年间，老龄化问题呈现的是一种全球“流行”现象，即：由一个工业化发达国家的个别现象迅速演变为一个全球性的普遍现象——从欧洲扩散到其他各大洲，从发达国家扩散到发展中国家。这种全球“流行”现象，既意味着老龄化趋势不可逆转，也意味着失能老人规模的全球性增长。

据世界卫生组织（WHO）的估计，全球有大约5%的人处于失能状态，2010年的失能人口总数为3.49亿，预计到2050年将增长到6.13亿。这其中，失能老人的数量会从1.01亿增长至2.77亿。^［22］诚然，从逻辑上说，老龄化作为一种发展趋势，它并不必然导致失能老人的快速增长，但无论如何，失能老人的存量及其规模性的增量，给国际社会和各国的公共治理带来了严峻的挑战。

（二）跨域问题及其治理

如前文所述，失能老人并不仅仅是疾病和医疗的问题，从字面含义上来说，失能（dependence， disability）是指由于疾病或意外伤害引起身体或精神上的损伤，导致生活或社交能力丧失，从而需要部分或全部依赖他人照料的状态。WHO将失能定义为“频繁地需要他人的帮助或照料，这种需求超过了一个健康成年人的一般水平”。而根据WHO的定义，健康的含义不仅仅是指躯体没有疾病或虚弱，而是一种躯体、心理和社会功能的完好状态。^②如此，从疾病和医疗来理解健康，只是狭义的理解，应该将健康看作是生物的、心理的和社会因素综合作用的产物。从这一层面理解，“失能”不仅仅是一个疾病和治疗问题，更是一个与健康照护相关的治理问题。

为此，解决和满足失能老人的健康需求，也必须从多维合成的健康概念出发来制定政策、采取行动。随着失能老人群体的规模及其多样性需求的增长，从公共健康治理的视角来构建长期照护体系的任务越来越迫切。之所以说对失能老人的长期照护是一个公共健康治理范畴的议题，一项重要原因在于这个问题在性质上是一个跨域问题。一般来说，跨域问题产生于政府与非政府组织的边界上或边界以外，^［23］因此，往往有着复杂且多样的根源。在本文中，失能老人的健康问题正是这样的跨领域事务。

综上所述，之所以将失能老人的长期照护视为一项公共健康治理议题，是基于以下方面的考量：

一方面，从照护服务需求的多样性来看，失能老人所需服务包括经济援助、医疗服务、日常生活照料和精神慰藉等。多样性的需求意味着多样化的服务，围绕失能老人长期照护议题需要跨部门、跨领域形成综合化、体系化的治理安排和制度设计，各国推行的失能老人长期照护服务政策体系，就是为失能老人提供这种“四位一体”的服务，而这种协同性也是治理议题的重要特征。

另一方面，从照护服务的供给主体来看，需要政府、企业、社会团体、家庭、个人等多元行为体参与。在传统的公共卫生和社会保障框架下，对失能老人的服务，主要局限于医学面向的疾病治疗，且行为体较为单一，主要由政府的卫生管理负责。而随着照护需求多元性逐渐显现，作为一个“跨域问题”，满足失能老人多层次多方位的健康需求也并不是一个“无解的”困局，这就涉及政府、市场、社会、家庭和个人在应对人口老龄化和失能老人长期照护工作中的不同角色及其各自的责任。公共管理和治理理论把这种体系称为跨组织结构，认为除了依靠建立跨组织结构，没有其他更好的办法来应对这种具有跨域性质的问题。^［24］从这一层面来讲，失能老人的长期照护议题具有很强的治理属性，也需要从治理层面进行创新。

前文初步阐释了失能老人的长期照护是一项跨域问题和公共健康治理议题的原由。失能老人长期照护体系虽然在实践中还没有形成一般性的工作方法和治理模式，但它是健康治理而非纯粹的医学治疗、是全社会的而非单纯的个体职责等特征和含义，决定了至少在观念和思维层面上可以把它视为一种新的治理“范式”。实际上，纵观国内外一些先进和成熟的经验，以及学术文献中的观点和主张，可以发现，失能老人长期照护体系，其概念、内涵、原则和体系结构，正是以“公共健康治理”的理念和范式来理解和架构的。

那么，实践中的长期照护体系，会形成什么样的公共健康治理框架呢？本文从价值、结构与工具三个维度来描述这种新的治理框架的内涵和特征，并以此来解释一些地方治理和政策创新方面的实践经验。

（一）健康关怀：治理的价值

公共健康治理框架的第一个要义，是所提供的健康服务不是一个以疾病救治为导向的医学过程，而是以健康关怀为导向的、促进人类健康（包括身体、精神、社会状态和全周期的健康）的社会学过程。因此，失能老人的长期照护政策体系，必然是以健康关怀为价值导向、以失能老人的个性化需求的论证为基础而设计的。老年人大都有养老服务需求，因生病、年龄大、自理能力差、空巢等因素，^［25］大多数人最希望得到的是生活照料、保健护理及精神慰藉方面的服务，而有些失能老人的疾病具有致命性和突发性，有紧急援助的需求。^［7］19-20失能老人病情的复杂性和护理需求的多样化，以及每个失能老人家庭经济条件的差异性，要求以健康关怀为导向的长期照护政策体系在设计时需对个体性进行细致的论证，并形成融生活照料、医疗照料和精神慰藉于一体的综合性服务体系。

虽然健康服务不是一个纯粹的公共产品，但是，对失能老人而言，这种综合性健康服务由于彰显了社会的公平正义，以及老年人的权益保障，因而具有了公共性的特征。公共健康的治理框架关注的是所有人群的整体良好状态并力求最大限度地消除不健康因素，其最根本的理念是要“在这个世界上所有的人都有权利在社会中受到减少死亡与残疾危害的保护”，^［26］这是权利路径（rights-based approach）的健康观点。由于长期照护的对象主要是缺少某些自我看护能力的人，^［27］通过提供照护服务，能够使他们获得自尊、自主、独立性或享有品质生活，从而保障失能老人的健康及其权利，这亦是社会公共利益的体现。

增进公共健康是全社会的公共价值，失能老人的长期照护体系必须在这一点上达成共识。公共价值是公共服务的生产者和使用者偏好的集合，^［28］而提供服务的最终目的在于价值共创。^［29］以关注和满足失能老人的健康服务需求、保障失能老人的健康权利为价值导向的公共健康治理框架，也同样强调这一价值共创的过程。

（二）协同共治：治理的结构

由失能老人的需求结构所决定，构建失能老人长期照护体系的行动，必然需要一个由多元化行为体参与治理的协同结构。如前所述，失能老人的长期照护是一项典型的跨域事务，治理者需要建立跨组织结构，以便使各种行为体能够借此跨越其内部的和外部的边界采取联合行动。^［30］ 

建构一个合理和有效的协同共治结构，需要从两方面予以论证。首先是关于健康的社会决定因素。对失能老人的健康照护，要从医学范畴扩大到社会学范畴。^{［17］88-89}综合考虑各种影响因素是形成多部门和跨部门合作共治的一个思维前提。其次是对健康服务类型的甄别。老年人健康服务需求发展的一般趋势是，从单一的医疗服务需求向保健、健康管理、心理健康等多元化需求发展。因此，针对失能老人的健康治理，主要的政策议题是在探究健康水平影响因素的基础上，甄别并提供他们所需的健康服务产品，以解决他们面临的最迫切的问题。

基于失能老人多样化和个体化的照护需求论证，照护服务的供给模式必然是多元化的。这也要求国家、市场和社会等部门实现跨界联合行动，形成多元化机制的有机结合。政府需要承担统筹规划和引导作用，市场在非基本医疗卫生服务领域要发挥活力，社会机构、个体和家庭层面则要做好理念和行动内容的接收和学习。

（三）多管齐下：治理的工具

将“健康”这一要素和价值从以往的医疗、养老等社会保障服务中抽离出来，形成一项单独的治理目标，会给传统的治理结构带来较大冲击。其中一个问题就是如何寻找、开发和选择有效的治理工具。

政策工具理论的相关观点，有助于我们理解公共健康治理范式下失能老人长期照护体系的设计和运作。其中一个核心假定是，不同的工具类型分别构造了不同的政策活动，也产生了不同的效果。^［31］这意味着，绝大多数政策工具在技术上是“可替代的”，因为其在特点、优势和不足、适用范围与条件等方面存在着诸多差异。^［32］因此，针对失能老人个性化和多样性的服务需求，在设计长期照护体系时，为了体现专业化和提高服务品质，治理者需要选择一组最适合的政策工具。既要考虑到每一种工具的局限性和可行性，又要考虑到所使用的政策工具在治理上的前后一致性。多元主体的协同共治以及多种适合的照护模式的运用，就是要形成配套工具，打“组合拳”。

政策工具应用的焦点在于政策产出或政策效果的实现。^［33］当然，随着治理实践的推进和有关政策工具研究的深入，现在人们越来越认识到政策实施和工具应用的效果问题不是唯一的关注焦点，重要的还在于实践问题，即：哪些行为体参与了政策工具的应用，不同行为体之间的合作是如何实现的，等等，这也意味着政策工具的建构过程，在本质上亦是政府、市场、社会等各个部门之间关系的重构过程。

要实现公共健康有效治理，需要聚焦到具体的实践上，即在政策层面也应强调健康导向的制度安排。虽然失能老人是一类特殊的社会群体，但其面临的长期护理也同样属于健康议题的范畴。长期护理不是一项孤立的问题，它与各种社会要素互相作用，形成复杂的系统问题。因此，要解决失能老人的长期护理问题需要形成整体性、系统性的治理模式和政策体系。长护险制度便是我国在健康治理背景下做出的实践尝试。

2015年，国家将“探索建立长护险制度，开展长期护理保险试点”写入“十三五”规划，并确定青岛、上海、南通和长春四个城市作为第一批试点城市。次年，人力资源和社会保障部出台文件，将试点范围扩大到15个城市和2个重点省份，试点期限为1至2年。^①2020年，试点城市范围扩大到49个，试点期限为2年，国家希望在“十四五”期间基本形成长护险制度框架。

为了更好地探索公共健康治理创新在长护险制度运作中是如何体现的，本文采用案例研究方法，可以在描述具体案例现象基础之上，推导其背后相似的行为逻辑，进而提炼出共同的认识。^［34］本文选取青岛和上海这两个城市作为分析样本。之所以选择青岛和上海，基于以下原因：（1）案例具有典型性，即集中体现了某一类现象的重要特征。青岛和上海是国内较早步入老龄化的城市，并且是国内第一批开展长护险制度的试点城市，可以总结出相关经验以供其他地方学习借鉴。（2）两则案例之间既有共同性又有异质性，一方面可以通过总结共性助益长护险制度更好运行，另一方面通过呈现差异化模式可以为各地推行长护险制度提供更多参考。

（一）试点城市的探索：青岛与上海的实践

1.青岛

青岛市的人口老龄化具有时间早、速度快、人口多、高龄人口比例高等特点，它也是中国最早进行长护险探索的城市。在对国外几种代表性模式进行研究的基础上，^②青岛市最终选择了社会保险模式。2012年，青岛市正式推出覆盖城镇职工和居民的长期医疗护理保险制度。在基本医疗保险体系架构内，实行医护保障适度分离，即：基本医疗保险主要保障疾病救治，长期医疗护理保险侧重保障失能、半失能老人的“病有所护”问题。其中，“病有所护”分为专护、院护、家护和巡护四种模式（见表1）。

在实施五年之后，青岛市又把重度失智老人纳入长期护理保障范围，在养护机构中实行失智专区管理。根据失智老人疾病特点和不同护理需要，失智专区管理提供多种形式的护理服务，主要是三种：（1）长期护理：失智老人入住专区长期接受24小时在院护理服务；（2）日间护理：失智老人在专区接受日间护理服务；（3）短期护理或喘息服务：失智老人短期入住专区，接受24小时在院护理服务。护理时间从几天到几十天不等，以便为家庭照料者提供休整喘息时间。喘息服务原则上一个自然年度内累计时间不超过60天。每一种护理都配有专业人员提供饮食照料、睡眠照料、排泄照料以及情感护理、心理干预等服务。2018年开始，在借鉴国际护理保险改革新趋势的基础上，青岛市引入“全人”理念，建立“医、养、康、护、防”相结合的“全人全责”新型护理服务模式。2021年实施的“农村护理保险提升计划”，开始着重关注农村失能失智老人的护理服务。

从整体效果来看，青岛市累计支付长期护理保险资金28亿元，惠及6万多名重度失能失智参保人员及其家庭，并且通过政策引导来撬动市场资源。根据青岛市政府官网显示，截至2023年5月底，全市共有养老机构322家，机构养老床位4.5万张，其中护理型床位3.5万张，护理型床位占比达到78%，能够有效为失能、失智老年人提供专业化照护。^①

2.上海

上海市是全国最早一批迈入人口老龄化行列的城市，但实施长期照护政策的时间要比青岛市稍晚。2017年，上海市在徐汇、普陀、金山三区开展了长期护理保险试点，次年在全市开展长期护理保险试点工作。根据政策规定，年满60周岁的职工医保或居民医保参保人员可自愿申请老年护理统一需求评估，评估等级为二至六级的失能老人由定点护理服务机构为其提供相应的护理服务并按规定结算护理费用。护理服务分为社区居家护理、养老机构护理、住院医疗护理三类（见表2）。

施行中的长护险制度规定只能以提供服务的方式体现，必须由居家上门护理机构来提供，而非直接补贴的模式（具体流程见图3）。截至2020年6月，上海市接受长护险服务的老人人数为39.1万人，其中接受养老机构护理有6.7万人，接受居家护理有32.4万人。从护理内容看，生活照料占服务量总数的86%，医疗护理占服务量总数的14%。^①此外，自2021年1月起，上海开始推出“异地养老”方案，由上海定点养老机构负责为符合条件的失能老人统一办理异地登记备案手续。经登记备案后，失能老人即可在异地连锁养老机构享受长期护理保险养老机构护理费用的延伸结算。

上海市历经五年的长护险制度推动了护理产业的发展。目前各类定点护理服务机构已达1100余家，包括约650家养老机构和约530家社区服务机构，培育壮大了一大批连锁化、品牌化、规模化的社区服务机构。

（二）试点城市长护险制度的治理创新

以失能失智老人为对象的长护险制度，是一套以资金保障支持其服务保障的社会政策体系。^［35］青岛和上海的试点和实践，为认识和学习公共健康治理范式下的制度建设和治理创新的逻辑提供了有益的素材。

1.健康议题的价值回归

治理创新的第一个内涵是健康议题的价值回归。健康在老龄化问题中是一个特别重要的议题。^［15］87中国对健康议题的重视，在某种程度上是相关国际倡导和国内实践之间互动的产物。其中一项重要的国际倡议是“健康老龄化”（Healthy Aging）。这一概念最初由1987年的世界卫生大会提出，WHO于2016年将它正式定义为“为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”。^②“健康老龄化”概念具有明确的指向性，即为老年人提供健康关怀和服务。“健康老龄化”概念在20世纪90年代首次被引入中国，并得到积极的回应。2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习近平提出要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。^③同年10月发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了“促进健康老龄化”的目标任务。从此，各地开始倡导“健康老龄化”理念，通过推进老年医疗卫生服务体系建设、推动医养结合、鼓励健康服务业发展等系列举措，中国进入了全面推进和实施“健康中国”战略的时代。

“健康老龄化”的国际倡议和“健康中国”战略的实施，共同促进了中国公共健康治理的变革。青岛和上海的案例正是这种治理变革的体现。其中，健康价值和议题的回归驱动了长期护理模式在内容和形式上的转变。对失能老人的护理，一开始主要是为重症老人和慢性重病老人提供医疗护理服务，这是狭义的或者传统的医疗卫生范式下的健康概念。在后来的试点和创新实践中，不但护理保障的范围进一步扩大，而且在医疗护理的基础上增加了情感护理和心理干预等新的内容。此外，青岛推出的“农村护理保险提升计划”和上海出台的“异地养老”方案，都开始关注长期照护的公平性和可及性问题，已经日益凸现出健康是一项人人均应享有的权利。广义上的健康服务及其权利的价值回归，使得长护险制度不只具有促进失能老人健康的工具理性意义，更具备了尊重和维护失能老人健康权利的价值理性意义。

2.治理权的扩散以及协同治理结构的形成

治理创新的第二个内涵是治理权的扩散和协同治理结构的形成。公共健康的治理权向多元化主体的扩散，是形成健康问题协同治理的基础。在青岛和上海的案例中，两地政府都试图通过构建长护险制度来为失能老人的长期照护提供更多的资源支持，这是一个在政府的引导和推动下建构协同治理结构的过程。试点城市的制度架构将失能老人的照护任务交给了政府、家庭、社会机构和市场——可以将它视为治理权的扩散。^［36］在此基础上，形成了公共健康治理结构，即：政府、市场和社会各自相对独立的治理机制在长期照护议题下被整合到新的体系之中，并在其中找到它们各自恰当的位置。按照埃弗斯（Evers）的“福利三角”观点，它们是互相合作而非相互替代的关系，^［37］即政府、市场和社会作为三类行动主体，是互补嵌入的关系，通过协作和互动，达到协同治理的新境界，提升长期照护的总服务能力。

在协同治理结构中，治理权的扩散并不等于治理主体的权力、地位和责任是相等的。贝勒斯福德（Beresford）和克劳夫特（Croft）认为这种不相等或不对等容易造成福利和服务供给中的不均衡。^［38］虽然青岛、上海等实施长护险制度的试点城市将老年照护机构引入市场，但治理结构中处于主导地位的并不是市场主体。此外，长护险制度也为那些向失能老人提供照护服务的社会机构提供了资金支持，这些社会机构也并非治理结构中的核心角色。在长期照护中起主导作用的是政府，从政策制定、筹资模式到服务质量的评估和服务过程的监督等都需要政府部门来主导。此外，还需要政府通过制度设计和政策引导来激励政府之外的行为体参与到协同治理中来，并进一步利用长护险制度来合理引导、配置养老照护供给资源，实现地区、城乡之间的均衡治理。

建设长期照护保障制度，需要政府各个部门通力合作。上海市案例中各政府部门之间的分工，可以有力地说明这一点。图4显示，长护险制度是由上海市医疗保障局牵头，并与市发展和改革委员会、市卫生健康委员会、市民政局和市财政局等部门共同设计和实施。部门间的分工主要体现的是责任和信息的扩散，其中，市发展和改革委员会负责政策协调与融入，市卫生健康委员会和民政局共同对医疗机构和养老服务机构实施行业管理，财政局负责资金保障和基金监督，医疗保障局及下属单位则负责具体经办、监督检查等事宜。这一部门分工图也侧面证实了政府在失能老人健康照护的治理结构中处于主导地位。可以看出，政府不直接为失能老人提供护理服务，它的角色是引入和引导市场机制和社会化机制，并监督确保这些机制发挥作用。尤其是随着2019年《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》发布，在养老服务体系建设方面增加了“医养结合”相关内容。该意见明确指出完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务体系，并强调完善老年人失能评估标准、补贴制度以及长期护理保险等，进一步激活了市场活力和社会力量。因此，在长期照护服务供给过程中，一部分由社区卫生服务中心、护理站提供，一部分由政府向符合资质要求的护理机构购买服务，再辅之以家庭照料，最终形成护理服务的供给网络。

正如穆尔（Moor）和哈特利（Hartley）所认为的，新的治理创新能够跨越组织边界，创建基于网络的公共服务生产系统，长护险制度框架下形成的长期照护服务供给网络也体现了公共健康的治理创新特征。^［39］在提供长期照护服务过程中，多元照护主体包括政府、市场、社会、家庭，这四类主体形成长期照护的协同治理结构（见图5）。在这一治理结构下，政府主导提供服务，主要在政策规划、资源保障、组织实施和监督规范等方面发挥作用，同时担任鼓励、引导市场力量和激活、培育社会机构以及为家庭提供支持等角色；在政府引导下，市场、社会及家庭之间形成紧密的合作关系，共同提供服务。

3.政策工具的开发与创新

治理创新的第三个内涵是政策工具的开发与创新。公共政策“通常包含一系列意图或目标、一个实现目标的工具或手段组合”。^［40］基于长护险的失能老人长期照护体系，为多元行为体在供给健康服务方面进行合作提供了制度平台。在这一健康服务的共同生产过程中，政府处于主导性地位，试图通过开发市场型和社会化的政策工具来解决失能老人的健康照护难题。在青岛和上海两个试点城市，健康服务的共同生产在政策工具上也有相应创新。

从宏观层面来看，长护险制度本身是作为一种创新的政策工具出现。长护险设计伊始是以政策工具的面目出现的，政府为增强失能老人健康服务的供给能力，在治理中引入长护险这一市场化工具。对于政府而言，之所以会选择长护险工具，主要是由于失能老人照护问题的特殊性和复杂性给政府的治理能力构成了一定挑战。这是政府科层制的治理结构所面临的难题，即往往因为“过于庞大而无法解决生活中的细小问题，同时又过于微小，以至于难以处理大问题”。^［41］而市场和社会则可以在资源配置效率和服务供给方面发挥效用，有效弥补政府在长期照护中难以顾及的领域。通过这一设计，公共健康治理的“服务主导逻辑”开始驱动这三大部门突破各自的组织边界，实现资源的开拓与聚合。

从微观层面来看，长护险制度设计中本身包含了多样化的政策工具组合和创新。根据罗斯威尔（Rothwell）和沃尔特（Walter）提出的政策工具三分法，^①即供给型、需求型、环境型三类政策工具，^［42］其中，供给型工具包括政府通过提供资金、基础设施、信息等资源保障长护险制度运行；需求型工具指政府通过购买服务、委托商业保险公司等引导和鼓励市场主体参与长期照护服务供给；环境型工具是指政府通过出台法律法规、设立技术标准、宣传引导等方式为长护险制度的运行提供支持性环境。具体的政策工具类别见表3。

从青岛和上海的案例中可以发现，长护险制度设计中综合运用了上述三类政策工具，包括提供财政支持、完善养老机构设施、向第三方购买服务、委托商业保险公司提供服务、监督评估相关机构等，多元工具的混合使用与创新增加了服务供给的有效性。但是从实践来看，还需要进一步拓宽筹资渠道，寻求更多社会力量支持，让护理行业能够完成“自我造血”。这就需要继续优化政策工具组合，充分发挥社会力量整合长护险各类资源，激活并引导社会力量和市场力量参与长期照护服务。

中国正在发生的健康转型向公共健康治理提出了新的要求和挑战。老龄人口的健康问题尤其是失能失智群体的长期照护问题，已经超出了传统的公共卫生和养老社会保障领域，成为一项重要的社会治理任务。本文从价值、结构、工具三个维度建构起关于长护险制度与公共健康治理的分析框架，解释了失能老人长期照护服务体系的构建是如何有助于解决失能老人的健康服务难题的。通过检验青岛和上海两个城市长护险制度的实践案例，我们认为，长护险政策工具的开发和运用，是公共健康治理创新的一个有益尝试，在这个新框架下，治理结构、过程和逻辑正在发生积极的变化和转型。

其一，相关公共议题领域正在出现价值上的回归，即健康作为一个重要的公共价值正在受到地方政府的高度重视。传统的健康观主要是“以治病为中心”，相关的讨论主要聚焦在疾病和医疗层面，这一视角并没有将健康看作是治理的全方位目标，也无法将身体健康、心理和精神健康、有质量的生命和生活以及全周期的健康纳入治理范围中去。而为失能老人提供长期健康照护服务，正是要重构相关的治理体系，突出服务体系的综合性要求，彰显健康的道义和公正价值。

其二，在治理权的扩散下形成了一种跨越组织边界的协同治理结构。在长护险制度框架中，政府与市场、社会、家庭等其他组织之间进行跨界协作行动，一方面是为了满足新时代人民群众不断增长的公共健康需求作出的回应，另一方面是为了协作应对公共健康领域日益增加的复杂难题。突破单一的组织边界可以开拓更多的人力、物力和财力资源来解决复杂的公共服务问题，这种公共健康治理的创新在一定程度上改变了公共服务的生产和供给方式。

其三，作为一种市场化治理机制的长护险制度被引入健康照护体系中，其意义不只局限于政府开发了新型的政策工具，更重要的是，随着市场和社会力量融入治理过程中来，一种新的互动形式——卫生和非卫生部门、公共部门和私营部门以及政府与公民之间的协调和互动——产生了，这种互动将产生多方面的政治价值，包括：协商和参与、合作和共治、责任和回应、信任和共识等。

不过，本文只是一个初步的分析框架，尚有不少议题需要在后续的研究中不断讨论和深化。譬如试点实践中依然存在着需要完善和优化相关制度的问题，试点实践所形成的成功经验如何向其他地方扩散等等。此外，在试点城市的案例中，形成的多元主体的合作共治结构是如何创造公共价值的，也值得进一步观察和思考。

编辑：李想

校对：董心洁

终校：杨丽雯