终末期肾病血液透析患者，舒张功能与心房颤动管理的重要性
健康
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2024-10-11 17:56
北京
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慢性肾脏病（CKD）发病率的不断上升已成为一项重大的公共卫生负担。心血管疾病（CVD）是CKD患者死亡和发病的主要原因。CKD患者中CVD的高发病率部分归因于糖尿病和高血压等多种共同危险因素的存在。另一方面，CKD的进展及其伴随的病理生理变化对结构性心脏异常（通常称为尿毒症性心肌病，UCM）的发生具有显著影响。近期，Renal Failure杂志发表了一项评估终末期肾病（ESKD）患者开始血液透析（HD）前后舒张功能障碍和心房颤动（AF）临床影响的回顾性队列研究，结果强调了对于开始HD后的ESKD患者，监测和管理舒张功能障碍和AF具有重要的临床意义。
伴有左心室肥厚和心肌纤维化的舒张功能障碍是ESKD中尿毒症性心肌病的一个重要特征。目前还很少有研究探讨ESKD患者中舒张功能障碍的变化与死亡风险或心血管结局之间的关系。本研究旨在评估舒张功能障碍和AF对开始HD患者的临床影响。本研究共纳入2010年至2020年期间开始HD的718名患者。所有数据均从韩国三星医疗中心的临床数据库DARWIN-C中提取。研究人员收集了已知为舒张功能障碍危险因素的合并症，包括高血压、糖尿病、缺血性心脏病病史和外周动脉疾病，并获取了开始HD前最新的实验室检查结果。为了评估基线肾功能，研究者使用慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI）公式计算肾小球滤过率（eGFR）。研究根据超声心动图评估的透析前后舒张功能障碍等级（DDG）对患者进行分类，AF患者单独分类。主要结局指标为全因死亡和心脏并发症的复合结局。中位年龄为63岁，441例（61.4%）患者为男性。根据透析前DDG和是否存在AF，将患者分为四组：正常组（n=204）、DDG低度组（n=342）、DDG高度组（n=133）和AF组（n=39）。根据HD前舒张功能和房颤情况，主要结局风险如图1所示。与其他组（正常组，P=0.003；DDG低度组，P=0.035；DDG高度组，P=0.022）相比，透析前AF组的复合结局发生率更高。正常组和舒张功能障碍组之间无显著差异。![]()
图1. 根据HD前舒张功能和AF的主要结局Kaplan-Meier生存曲线HD开始后，中位随访时间为623（387, 1183）天，期间进行了血液透析后超声心动图检查。根据血液透析后舒张功能障碍等级的主要结局风险如图2所示。与其他组（DDG低度组，P=0.001；DDG高度组，P=0.003；AF组，P<0.001）相比，血液透析后舒张功能正常的患者复合结局发生率显著降低。舒张功能障碍组和房颤组之间无显著差异。![]()
图2. HD后舒张功能和AF的主要结局Kaplan-Meier生存曲线。如图3所示，HD后舒张功能障碍改善的患者，其复合结局优于AF组患者（P=0.007）。多变量分析中调整了基线临床和实验室变量后，与舒张功能障碍改善相比，HD后舒张功能障碍加重以及房颤与复合结局风险增加相关；血液透析后舒张功能障碍改善的患者，其复合结局优于无变化和AF组患者。![]()
图3. 根据HD后舒张功能障碍变化和AF发生情况的主要结局Kaplan-Meier生存曲线根据患者HD开始与HD后超声心动图检查之间的时间间隔，将患者分为以下三组：早期HD后超声组（n=232）、中期HD后超声组（n=273）和晚期HD后超声组（n=213）。在多变量分析中调整变量后，早期和晚期HD后组中，舒张功能障碍的变化或AH的发生与复合结局无关联。然而，在中期HD后组中，舒张功能障碍的加重与复合结局风险增加相关。HD开始后出现的舒张功能障碍和AF进展可作为ESKD患者死亡和心脏并发症的危险因素，突显了通过定期随访超声心动图进行早期诊断的临床重要性。舒张功能障碍的变化可能反映了终末期肾脏病患者UCM的总体医疗状况和管理状态，强调进行综合管理（包括心房颤动检测和适当治疗）的必要性。该研究证明了HD后舒张功能障碍和AF与终末期肾病患者的全因死亡率和心脏并发症相关。此外，HD开始后舒张功能的改善与良好预后相关。相反，在调整包括年龄和缺血性心脏病（IHD）病史在内的临床因素后，HD前的舒张功能障碍并不影响结局。尽管HD改善了尿毒症和容量状态，但HD患者病理生理和透析间期或透析期内的血流动力学变化可能对舒张功能障碍产生不利影响，导致不良结局。对于开始HD后的ESKD患者，与血液透析前心脏状态相比，监测和管理舒张功能障碍和AF仍具有重要的临床意义，全面的护理和定期的超声心动图随访在心血管结局方面可能更为重要。但是研究也存在几个局限性。首先，由于回顾性研究设计，潜在混杂因素可能影响结果；其次，由于多种因素可能影响舒张功能障碍程度判断的准确性；第三，纳入HD前高度舒张功能障碍的患者数量相对较少；第四，分析未纳入评估营养不良的可靠指标。尽管存在这些局限性，但研究仍证明了HD后舒张功能正常与良好的复合结局相关。因此，研究结果为HD后舒张功能障碍在ESKD患者中的预后意义提供了有价值的见解。
资料来源：Hojin Jeon, Junseok Jeon, et al. Clinical impact of diastolic dysfunction and atrial fibrillation before and after initiating hemodialysis in patients with end-stage kidney disease. Renal Failure. Volume 46, 2024 - Issue 2.
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