怎么看血透患者的甲功结果？

作者 | 肖倩¹，吴彤彤²

单位 | 1.广东省中医院大学城医院，2.广州中医药大学第二临床医学院

甲状腺激素对人体生长发育、新陈代谢至关重要。甲状腺功能检查指标可分为激素水平检查、抗体水平检查和蛋白质三大类，是甲状腺疾病患者常规检查项目。

通过功能检查可以直接或间接了解甲状腺状态，协助医生诊断甲亢、甲状腺炎等疾病，评估治疗效果等。当甲状腺功能异常时，甲状腺激素水平出现异常，导致机体代谢功能发生改变。如何正确解读血透患者的结果呢？

审核甲功5项时，发现一位住院患者结果如下：

让人意外的是甲功5项均显著下降。标本问题？仪器问题？干扰？接着确认了当日仪器状态正常，质控均在控，再检查标本状态也未见溶血、脂血、黄疸等。

出于工作习惯立马查看该患者其他检验结果，发现该患者血、尿常规及生化免疫检查等如下：

（1）血常规：白细胞计数（WBC）11.8↑10^9/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞计数（RBC）3.28↓10^12/L，血红蛋白测定（Hb）96↓g/L，红细胞比积测定（HCT）29.8↓％，红细胞体积分布宽度（RDW）16.8↑％。

（2）生化项目：谷丙转氨酶（ALT）6↓U/L，谷草转氨酶（AST）10↓U/L，总蛋白（TP）63.0↓g/L，白蛋白（ALB）37.9↓g/L，尿素（Urea）12.50↑mmol/L，肌酐（Cr）336↑μmol/L，葡萄糖（GLU）13.22↑mmol/L，总胆固醇（TC）3.24↓mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.02↓mmol/L，脂蛋白（a）[LP(a)]540↑mg/L，肌酸激酶（CK）30↓U/L，降钙素原0.24↑ng/mL，超敏肌钙蛋白T（TnT）0.075μg/L。

（3）甲状旁腺激素（PTH）145.9↑pg/mL。

（4）尿常规：尿隐血（干化学）±，尿蛋白质（干化学）3+，尿葡萄糖（干化学）3+。

（5）B型尿钠肽（BNP）：185.0↑ng/L。

（6）凝血6项：D-二聚体（DDi）0.69↑mg/L。

会不会是肾脏疾病呢？随后查看该患者病历。

病历资料：患者张某，男，82岁，以“乏力1周”为主诉入院。

主要病史：老年男性，五年前诊断为2型糖尿病性肾病。两年前患者因“排尿不畅伴尿痛两天”；

查肌酐334μmol/L↑，肾小球滤过率估算值(eGFR)14.18ml/min/1.73m²，尿隐血（干化学）：3+↑，尿蛋白质（干化学）：2+↑，诊断为慢性肾病5期、泌尿道感染。

一年前患者在洗澡过程中觉呼吸困难，严重时觉喉中哮鸣，咳嗽有痰，无发热恶，无鼻塞咽痛，无胸痛咯血。B型尿钠肽258.3ng/L↑。

生化肌酐470μmol/L↑，钾离子6.33mmol/L↑↑。胸部CT提示：右肺上叶后段、右肺中叶及双肺下叶渗出，考虑炎症，较前增多、范围增大，以双下肺为著。

治疗后复查诊断为慢性肾病5期、肺炎、2型糖尿病肾病期、高钾血症，并行肾析的动静脉造瘘术（左上肢），术程顺利。

四个月前因小便浑浊，泌尿系彩超提示：双肾实质回声增强，左肾囊肿声像。膀胱导尿管留置。予维持左上肢动静脉瘘血透，抗感染降精等对症处理后，患者症状改善后出院。出院后维持周一、周五血透治疗。

三个月前患者出现气促、胸闷，予加强血透，后者症状好转；后患者仍有头晕不适，纳差，咳嗽咳痰至我科住院治疗，病情好转后出院，继续规律服药及门诊治疗。

近1周余，患者自觉乏力，为求进一步诊治。患者入院以来，精神稍疲倦，咳嗽，咳黄白痰，全身乏力，时有头痛、无咽痒，纳一般，眠差，小便量少，大便调。

影像学检查：

（1）泌尿系彩超：双肾实质回声增强，左肾囊肿声像，膀胱导尿管留。

（2）甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节，C - TIRADS 3类。

（3）心脏彩超：左室壁增厚，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减退右室收缩功能正常。

（4）胸部CT：双下肺野所见，未除慢性炎症纤维灶，主动脉硬化。

（5）心电图：窦性心动过缓；ST-T异常。

诊断：1.慢性肾病5期；2.糖尿病伴多个并发症；3.泌尿道感染。

结合患者的临床表现和实验室检查结果分析。患者甲功均显著下降会不会跟肾病有关系？甲状腺功能实际情况如何？在与临床医生沟通后，也查阅大量资料学习到：

首先，在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中，甲状腺功能异常的发生率较高^[1]。多种因素可导致甲状腺功能异常，如体内酸中毒、毒素蓄积、甲状旁腺激素（PTH）水平变化等。

其次，在MHD患者中，年龄较大的患者低FT3水平比例显著高于年轻患者。强调了在老年群体中监测甲状腺功能的重要性。

随着年龄增长，甲状腺功能可能受到影响。甲状腺功能异常患者，尤其是低FT3和低FT4组，在红细胞计数上显著低于正常对照组^[2]。

本病例患者红细胞计数（RBC）为3.28↓10^12/L，血红蛋白测定（Hb）为96↓g/L，红细胞比积测定（HCT）为29.8↓％，符合甲状腺功能异常对其的影响，表明甲状腺激素水平对红细胞生成有影响，可能与甲状腺激素对造血系统的直接调节作用有关，影响氧气运输能力。

另外，甲状腺功能减退患者在血红蛋白浓度和血液比容方面表现出显著降低，并且低FT3和低FT4组的白蛋白水平及钙磷乘积也显著异于正常对照，反映出甲状腺功能对蛋白质代谢和矿物质平衡的重要影响。

慢性肾脏病患者常伴随代谢性酸中毒，这种酸中毒状态会干扰甲状腺激素的正常代谢。同时，毒素蓄积会影响5'-脱碘酶活性，阻碍T4向T3的转化过程，而超过80%的T3是由T4在5'-脱碘酶作用下转化而来，从而影响甲状腺激素平衡。对于慢性肾脏病患者来说，酸中毒管理和毒素控制是至关重要的。

在MHD的临床研究中，我们发现TSH水平的变化具有重要的意义。TSH水平升高可能代表着亚临床甲状腺功能减退症的存在，这对于评估尿毒症患者的甲状腺功能异常状态来说是一项关键指标。

尽管低TSH组的病例数相对较少，但我们对其变化的监测却不可掉以轻心，因为这样的变化可能揭示了患者特殊的甲状腺功能情况，这需要我们密切关注，以便更全面地理解这一现象。

此外，TSH水平的观察还需要与FT3、FT4等其他甲状腺功能指标共同作用，对于全面评估MHD的甲状腺功能状态至关重要。通过这种方式，我们可以更准确地判断患者的甲状腺功能状态，为治疗提供更为科学依据。

FT3水平不仅是甲状腺功能的直接反映，其与MHD患者中的多种临床生化指标存在关联，包括贫血、营养不良^[3]。

本案例患者甲功下降，同时伴有贫血相关指标异常（红细胞计数、血红蛋白等下降），体现了FT3水平与临床指标的关联。

在MHD患者中，PTH水平显著升高，与继发性甲状旁腺功能亢进密切相关，且PTH水平与血清磷的升高呈现正相关^[4]。PTH通过调节钙磷代谢，可以影响骨质重塑和矿物质平衡。其水平的异常变化可作为评估和治疗相关疾病的依据，这就体现了PTH在钙磷代谢中的核心地位。

另外，MHD患者需要定期监测甲状腺功能，尤其是FT3和FT4，这些指标对患者的预后具有显著影响。与此同时，研究发现低T3和低T4可能指示终末期肾病患者的不良预后。这些甲状腺功能指标的异常与心血管疾病的风险增加有关。

通过将甲状腺功能状态列入常规监测项目，并结合综合管理策略，可以有效改善终末期肾病患者的预后，减少心血管疾病的发生，进一步提高生存质量。

为了实现精确的甲状腺功能评估，我们借助全自动电化学发光仪来测定FT3、FT4和TSH水平。这种方法能够为尿毒症患者提供可靠的数据支持，有助于及时发现并妥善处理任何异常情况。

在解读和处理甲状腺功能指标时，我们将依据测定结果与参考值进行解读和处理。通过这种方式能够有效地分类患者所处的状态，并根据不同的情况采取相应的治疗措施。

终末期肾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）是肾脏疾病发展至终末期的综合征，患者的肾脏功能处在失代偿阶段，体内有毒物质、代谢废物无法有效排出，从而在体内聚集，严重威胁患者的生命健康。终末期肾病患者大多病情较重，需长时间进行血液透析治疗。

血液透析简称血透，是一种肾脏替代治疗方法，用于帮助肾衰竭患者清除体内的废物、多余的水分和维持电解质及酸碱平衡，从而延长患者的生存期、提高患者的生活质量。

终末期肾病综合管理建议：

1.饮食与透析管理：通过控制饮食中的磷摄入量和充分透析，可以有效减少甲状旁腺功能亢进的风险，同时帮助清除体内多余的磷和钙，从而改善病情；

2.运动与心理健康：增加有氧运动，特别是在透析期间进行，不仅能够改善不宁腿综合征的症状，还能提高睡眠质量，减轻焦虑、抑郁等负性情绪，提升整体生活质量；

3.护理干预与药物治疗：实施基于自我决定理论的护理干预，结合药物治疗，可显著降低血钙和血磷水平，有效改善难治性继发性甲状旁腺功能亢进症，进一步防止并发症的发生，提高患者生活质量。

综上，MHD作为一种终末期肾病替代治疗方法，常合并多种并发症，其中甲状腺功能异常较为常见，且对患者的整体健康状况和生活质量有重要影响。

此病例结合血常规、生化、甲功^[5]等检测项目进行综合分析，明确诊断为慢性肾脏病5期，血透治疗发生甲状腺功能异常。

目前症状稳定，建议定期复查，密切监测患者的病情进展情况，对患者随访复查并制定恰当的治疗方案^[6、7]。

参考文献

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