输血医学专栏稿件
作者 | 胡应明
单位 | 东莞市中心血站输血研究室
单克隆抗体类药物，简称单抗类药物，是指通过生物工程技术制备的一类具有高度特异性和亲和力的抗体分子。这些抗体能够特异性地结合到人体内的特定抗原或靶点，从而发挥治疗作用。单抗类药物在癌症治疗、自身免疫性疾病、感染性疾病等领域具有广泛的应用前景。
但是部分单抗药物使用后对输血技术产生了很大的影响，如CD38和CD47类药物比较突出，本文就简要介绍CD47单抗的相关知识和对输血前检测的干扰和处理方法进行介绍。
CD47，即白细胞分化抗原47(cluster of differentiation,CD 47），是一种在正常细胞表面广泛存在的跨膜蛋白，分子量大约为50kDa，属于免疫球蛋白超家族，是由整合素、G蛋白和胆固醇组成的超分子复合物。
多种肿瘤包括急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤和一些实体器官癌症细胞均高表达CD47[1,2]。
CD47的配体SIRPα属于信号调节蛋白(signal regulatory proteins, SIRP)受体家族的蛋白，包括α、β1、γ、β2和δ五个成员，SIRPα主要表达于髓系细胞表面（单核细胞、巨噬细胞、粒细胞以及髓系DC细胞等），在神经系统的神经元细胞上也表达。
CD47激活后可以介导细胞增殖、迁移、吞噬以及细胞凋亡，免疫稳态和抑制NO信号传导等一系列过程。
肿瘤组织中的巨噬细胞可以通过吞噬作用清除肿瘤细胞，但吞噬作用会被CD47-SIRPα免疫信号通路抑制，其作用机制是：CD47与巨噬细胞表面的SIRPα结合，释放一种“别吃我”信号，从而保护健康细胞不被巨噬细胞“吃掉”。
然而肿瘤细胞表面过表达CD47，巨噬细胞误将其当作“正常细胞”，从而肿瘤细胞发生“免疫逃逸”。
如果有一种蛋白或药物能够遮蔽肿瘤细胞上的CD47，那么CD47就不能与SIRPα结合，免疫信号通路打开，巨噬细胞发挥吞噬肿瘤细胞的作用[3]。
图1 CD47信号传递通路
CD47单抗由基因重组技术产生，HEK293 细胞表达，CD47单抗已成为一种新型靶向抗肿瘤单克隆抗体药物。CD47单抗与CD47结合后阻断该信号通路，使吞噬细胞能够识别、激活和吞噬作用消除肿瘤细胞，成为近年癌症治疗的热点。
CD47抗体药物可为CD47单抗，也可为双特异性抗体。Hu5F9-G4作为第一代CD47单抗最初用于治疗MDS和AML，在乳腺癌、肺癌和胃肠道癌等实体肿瘤单独治疗或者联合治疗。
目前基于靶向CD47的单抗药物有Hu5F9-G4、ALX148、TTI-621、T T I-622、TG-1801等，但是多数药物还处于III期临床试验阶段，并未进入实质性临床治疗阶段[4]。
第一代CD47单抗副作用主要是导致红细胞和血小板数量下降，采取新型抗体融合蛋白设计的单抗药物可以降低对血细胞表面CD47的结合，高选择肿瘤细胞CD47以及启动剂量的激活治疗等。
近年来，CD47单抗临床研究在美国迅速开展，已知在临床试验中登记了CD47单抗靶向治疗的46项临床试验，包括不同类型的癌症患者，其中29项实体瘤试验、14项血液系统恶性肿瘤试验和3项混合试验。
我国在CD47单抗治疗方面也取得了很大进展，根据NMPA的信息，至少有17种CD47单抗已被批准用于临床研究，占全球CD47靶向药物的一半以上。
CD47在正常的红细胞和血小板上高表达，CD47同时是红细胞上Rh复合物的组成部分，CD47单抗可能导致溶血性贫血、血小板减少。
患者应用CD47单抗后会与红细胞上CD47结合，对血型鉴定、意外抗体筛查/鉴定和交叉配血过程均造成干扰，也会导致交叉配血困难和输血延误[5]。
由于红细胞上CD47表达量丰富，CD47单抗结合红细胞后可导致ABO血型正反定型不一致，DAT通常为阳性，以抗IgG阳性，抗C3d阴性为主；
意外抗体筛查/鉴定时可能会出现全凝集；主侧和次侧交叉配血均会出现强凝集现象。CD47单抗的半衰期为两周左右，其干扰输血相容性试验时间可能达到3个月以上。
1.患者接受CD47单抗前采血样本
患者在接受CD47单抗药物前建立采集血样本，在患者接受CD47单抗治疗前进行相关的输血相容性检测，并建立血型信息，包括ABO及RhD血型检测和抗体筛查/鉴定，有条件者加测其他常见血型抗原鉴定（E、c、C、e、Jka、Jkb、M、N、Mur、Fya、Fyb、S、s、Dia等）。
一旦患者接受CD47单抗治疗时，尽量采取“最小不相容”原则给患者提供多种血型抗原匹配的红细胞输注[6]。
2.患者接受CD47单抗后处理方法
a.患者接受CD47单抗前没有采集到或来不及采集血样本时，且没有患者ABO血型既往记录时，可以采用基因分型方法确认患者ABO/RhD血型，该方法在任何时间都可以进行，但是要避免较大量输血后采集外周血进行血型基因分型。
也可以对ABO和RhD血型系统以外的抗原，如RhC、c、E、e、Jka和Jkb等进行检测。其缺点是检测所需时间长、成本高。
b.抗独特型抗体法：许多CD47单抗在研发过程中，同时会开发相应的抗独特型抗体。
该抗独特型抗体能够高特异性结合血浆中游离的CD47单抗，从而阻止CD47单抗与红细胞上的CD47结合，避免其对输血相容性检测造成干扰[7]。缺点是CD47单抗多样化，其独特性抗体制备个不同，制备成本高。
c.采用无IgG4型的抗球蛋白试剂：大多数CD47单抗是IgG4亚型，可以采用乏IgG4的抗球蛋白（与IgG1、IgG2、IgG3反应，而不与IgG4反应的抗球蛋白）试剂进行抗体筛查/鉴定和交叉配血。
该方法易于操作，可以完全去除IgG4型CD47单抗的干扰。缺点是对IgG1型CD47单抗不适用，可能漏检IgG4同种抗体[8]。
d.可溶性CD47抗原法：过量的可溶性CD47抗原可以吸附CD47单抗从而有效去除CD47单抗对输血前相容性检测带来的干扰。缺点是去除干扰的能力稍弱，成本高。
e.高表达CD47细胞法：Daudi细胞竞争吸附CD47单抗可以去除CD47单抗带来的干扰，慢病毒包装系统改造的CD47高表达293T细胞也被证明能够吸收CD47单抗并完全去除其干扰。但是这种方法的缺点是费时长和成本高[7]。
f.ccdee表型细胞法：CD47在ccdee表型红细胞上表达水平最高，cc DEE细胞上表达量少，可以通过ccdee表型红细胞吸附CD47单抗[5,9]。
但是该方法费时费力，同时会吸附血浆中可能存在的同种抗体导致漏检。
临床应用CD47单抗前采集血样本备用，或建立患者血型信息记录及意外抗体鉴定结果，需要备血时，采取常规方法完成交叉配血。
如果患者接受CD47单抗治疗前未留取血样本，血型鉴定出现ABO血型正反定型不一致或/和意外抗体筛选全凝集，紧急情况下，可以输注O型悬液红细胞和或AB型血浆、血小板和冷沉淀凝血因子。
非紧急情况下可以采取上述方法进行处理，最为实用和易于实现的方法是采用缺IgG4型免疫球蛋白法，也可以进行基因分型确定患者ABO、RhECDec、MNSs、Duffy、Kidd、Dia、Mur等血型系统或常见抗原，采取“最小不相容”法选择献血者红细胞[6]，或者采取电子交叉配血[10]。
在极端条件下，要建立预防和抢救急性或迟发性溶血性输血反应机制，输血过程中或输血后如果出现任何输血反应，应立即停止输血和（或）对症处理。
参考文献
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编辑：李玲 审校：徐少卿
