作者 | 闭丽华1，梁日观2
单位 | 百色市人民医院右江民族医学院附属西南医院1.检验科；2.关节外科运动医学科
指导老师 | 郭鹏豪
单位 | 中山大学附属第一医院医学检验科
人型支原体（Mycoplasma hominis, Mh）是目前发现最小的没有细胞壁只有细胞膜的原核微生物［1］。常定植于生殖道，是人类泌尿生殖道常见的条件致病菌之一。
近年随着医疗技术的进步，基于mNGS技术及PCR等分子生物学诊断方法日益普及，使得对Mh的鉴定方法更精确和快捷。
因此，由Mh引起引起的泌尿生殖道外的感染病例也有所增加。如中枢神经系统感染，血流感染，皮肤软组织感染、急性中耳炎、肾周脓肿、心脏移植术后纵隔炎、新生儿感染等［2-6］。
然而，由Mh引起的指关节感染的案例相对较为罕见，本文将分享我院诊断的一例指关节痛风石并人型支原体感染病例，以供同行参考。
患者为28岁男性，自4年前起出现右食指及左踇趾痛风石，起初石体尚小，后逐渐增大，目前食指痛风石破溃，周围皮肤出现红肿热痛症状，于2024年2月18日入我院。入院时患者无低热盗汗，咳嗽 、咳痰等不适症状。
查体结果生命体征平稳，意识清醒，面容正常，自动体位，脊柱生理弯曲正常，无侧弯畸形，各棘突无压痛。右食指及左踇趾可见大小不等痛风石形成，食指局部皮肤红，有小破溃口，无液体渗出，无流脓。
入院时实验室检查：结果显示白细胞计数16.9 *10^9/L，单核细胞计数1.71 *10^9/L， 中性粒细胞百分比76.70%，单核细胞百分比10.10%，超敏C反应蛋白67.90mg/L，白细胞介素6为35.3pg/mL。
肾功能检查中，胱抑素C为1.06mg/L，尿酸为571.6 umol/L，血沉为40 mm/h。其他如凝血功能、血糖、电解质、肝功能、输血前四项、尿常规检查结果均无异常。
影像学检查：显示右指骨（DR）正位+侧位摄影，左足（DR）正位+斜位摄影，结果显示右手、左足第1趾有改变如图（1）：符合痛风性关节炎的表现。
图1 A：患者右手食指影像学改变 B：左踇趾影像改变
病原学检查方面：对右食指清创后的手术区分泌物和关节液送检进行了涂片和培养。涂片经革兰染色后，在显微镜下未找到细菌。
将分泌物接种于35℃，5%CO2培养箱中孵育48小时后，在血琼脂平板(郑州安图公司)上可见针尖状细小菌落如图（2A）。再次将菌落进行革兰染色仍未发现细菌如图（2B）。
图2 A：培养48小时菌落形态，B：菌落革兰染色未见菌体形态，C：质谱鉴定结果，D：使用标本和菌落同时进行药敏试验结果
使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱安图（MS1000）鉴定为人型支原体，得分9.5分如图（2C），根据安图质谱仪的鉴定得分说明，鉴定准确度达到菌种水平置信。
将培养的菌株与原标本同时接种在生殖支原体专用的分离培养药敏培养基（珠海迪尔生物）上，35℃空气培养48小时后，两份药敏培养基均显示人型支原体阳性，药敏结果一致如图（2D）。
该菌对喹诺酮类和大环内酯类药物耐药，但对多西环素、米诺环素、交沙霉素敏感。
治疗方面：患者痛风石形成已有4年。入院后进行了相关检查，发现白细胞、CRP等感染指标明显升高，考虑为右食指痛风石破溃感染。
经验性治疗考虑革兰阳性球菌感染可能性大，于2月19日给予头孢唑林钠抗炎治疗。2月20日进行了左踇趾痛风石切除术+右食指清创+痛风石清理术。
术中见左踇趾跖趾关节、近远节趾骨关节背侧有乳白色痛风石与骨质肌腱紧密粘连，骨质破坏明显。右手食指中远节指骨背侧有乳白色痛风石，皮肤溃烂，软组织肿胀明显，糜烂，暗褐色、乳白色混浊物渗出，伸肌腱撕脱如图（3A）。
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图3 A：患者右手食指中远节指骨背侧有乳白色痛风石，皮肤溃烂，糜烂，乳白色混浊物渗出 ；B：患者治疗后伤口愈合情况。
术后复查各项指标，感染指标仍居高不下，于2月21日改用头孢他啶抗感染治疗，但关节术口外侧敷料仍出现淡红色液浸湿，术口有渗出、红肿，关节因疼痛活动受限。
2月23日分泌物培养回报人型支原体生长后，医生根据药敏结果改用米诺环素抗感染治疗。治疗5天后连续4次送检分泌物培养结果均阴性，感染指标下降，考虑患者感染逐渐得到控制。
3月4日进行人工皮缝合术，伤口愈合良好如图（3B）。患者于3月6日出院。
表1 患者住院期间各项感染指标变化
本例患者出现右食指痛风石并发皮肤溃烂，伴随红肿热痛症状，提示可能存在细菌感染。经抗生素经验性治疗后，症状未见缓解，考虑到可能是罕见菌感染。
人型支原体关节炎通常为表现为发热、白细胞增多和关节积脓，关节液中可见大量多形核细胞，革兰染色阴性且常规培养阴性。
患者指关节软组织明显肿胀，糜烂，有暗褐色、乳白色混浊物渗出，革兰染色未发现细菌。患者还伴有发热、白细胞、CRP等感染指标升高。
经仔细观察血平板上的细小菌落，并结合MALDI-TOF-MS技术，最终确诊为人型支原体感染。临床医生在手术清创的同时，选择了正确的抗生素，患者治疗后好转出院。
目前，我国医疗机构在检测人型支原体方面，主要采用液体培养基直接检测，并同步进行支原体药敏试验［7］。
然而，这种方法主要用于生殖道支原体感染的检测，而生殖道外支原体感染往往是在血平板上偶然发现，或者通过基因测序等方法才能最终确诊。
人型支原体是唯一能在血平板上生长的致病性支原体，在5% CO2的空气或厌氧条件下生长最佳。菌落需在培养48小时后才出现，且需借助MALDI-TOF-MS技术才能鉴定。
对于没有质谱仪的实验室，当菌落革兰染色不着色时，应怀疑支原体的可能，立即刮取菌落接种于支原体液体培养基内。在含有pH指示剂的液体培养基中孵育24-48小时，即可生长变色，更容易鉴别。
支原体通常引起泌尿生殖道感染，因此，泌尿道外感染是容易被忽略的病原体。临床医生很少怀疑生殖道外人型支原体的感染而开展对应的专项检查。大多数支原体感染的病例诊断都是在普通培养中偶然发现的。
当经验对症治疗常规病原体疗效不佳时，建议采用比培养方法更灵敏的PCR核酸检测或mNGS检测手段，更能快速地为帮临床提供诊断依据。
支原体无细胞壁，所有作用于细胞壁的抗生素如β-内酰胺类、糖肽类、磷霉素类均天然耐药。抑制蛋白质合成的抗生素对大多数支原体有效。
根据生殖道支原体感染诊治专家共识，人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药，四环素是治疗支原体感染的常用药物［7］。
据欧内玉等研究显示，人型支原体体外药敏对大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）耐药［8］。根据CLSI M43-A指南进行人型支原体体外药敏试验［9］，本例患者只有四环素类和交沙霉素敏感。最终，患者经过四环素治疗，效果良好。
人型支原体在自然环境中广泛存在，其感染临床表现没有特异性，人体皮肤粘膜受损感染时，支原体容易被忽略。临床上很难得到及时诊断和治疗，可能导致预后不良，延长住院时间，甚至产生并发症。
对于常规病原体治疗效果不佳时，应怀疑人型支原体或罕见病原体感染的可能。
对于临床微生物实验室的工作人员,在处理无菌部位的标本及切口分泌物的常规培养时，应将培养时间延长至4天后再出具阴性报告，并在强光下认真观察平板中菌落的生长情况,这对于微生物实验室在常规工作中分离出人型支原体以及其他生长缓慢的病原菌很有帮助［10］。
少见病原微生物感染的诊断是对临床微生物检验人员的挑战，也是提升专业价值的机会。
我们发挥专业敏锐的洞察力，仔细观察无菌体液或者组织标本培养出的每一个细小菌落，不要轻易当成污染或者无菌生长。
一旦观察到菌落，应借助染色、特殊培养，甚至MALDI-TOF-MS技术等将细菌鉴定到种，为临床提供诊疗方向，为患者健康保驾护航。
点评专家：梁林慧，主任技师，百色市人民医院右江民族医学院附属西南医院检验科
支原体属缺壁门(Tenericutes)，目前能在人类中检测到的有16个种，革兰氏染色阴性。但原始标本涂片或培养的菌落直接染色等均不易着色，普通显微镜下较难辩别出形态，常规鉴定方法也难鉴定到种。目前实验室内使用的MALDI-TOF-MS技术可将支原体鉴定到种。
本案例中的人型支原体的感染为“易位感染”，非传统部位的感染，因此在实际工作中应从菌落特点上与其他细菌如棒状杆菌、不动杆菌等菌属鉴别，必要时可延长培养的时间。
药物治疗方面，由于没有生殖道部位以外的专家共识，在药物选择上也可参考生殖道感染的专家共识进行选择用药，依据实际的药敏试验结果选择敏感的药物冶疗。
对于外伤或有创面的感染，还需加强局部冲洗等治疗方案，可以缩短治疗的时间，提高治疗的效果。
从以上案例中也提示，日常工作中仍需对生长细小、缓慢的微小菌落应谨慎对待，不应错过任何对临床有诊断价值的微生物。
参考文献
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说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
