抽丝剥茧，顽固性低钾血症背后的原因可能是

作者 | 周胤余，周林波，夏果，张帆，曾红静

单位 | 曲靖市第一人民医院检验中心

前言

低钾血症(Hypokalemia,HK)是人体最常见的电解质紊乱之一，血清钾<3.5mmol/L即可诊断。但其病因复杂多样，且极易被原发疾病所掩盖，若能找到原发疾病进行治疗就较容易纠正低钾情况，改善临床症状。

可实际工作中经常会遇到一些不明原因的低钾血症，经住院治疗好转后又再次出现，或一直无法纠正，给临床上明确HK的病因及治疗带来极大困难。

数月前，作者发现一例顽固性低钾血症患者，至出院时临床医生仍未能明确低钾病因，极可能造成诱发低钾血症的原发疾病的漏诊。现对此病例进行探讨分析。

病例介绍

患者，女，54岁，在全科医学门诊以女性更年期综合征就诊，门诊生化报告显示患者血清总蛋白和球蛋白升高，钾钙降低（见图1），血常规显示贫血（见图2），患者有乏力症状，给患者追加了免疫球蛋白和血清轻链的检测（见图3）。

图1  门诊生化常规结果

图2  门诊血常规结果

图3  门诊免疫球蛋白检测结果

通过以上检查，排除了单克隆免疫球蛋白病的可能，因为患者临床诊断是更年期综合征，检验医师无法查阅病史，更多的关注了肝功能结果而忽略了电解质结果。

第二天审核报告发现患者已住院，血钾经复查显示危急值（2.54mmol/L），见图4。

图4  住院常规生化结果

查看住院病历：患者7日来无明显原因常出现纳差，口干、乏力，双手指端阵发性痉挛，无消瘦，无明显腹痛无反酸、呃逆，无恶心、呕吐，无吞咽困难、吞咽痛，无腹胀，无腹泻，无呕血、黑便，无发热及黄疸。

曾到当地医院就诊，诊断为低钾血症，反复补钾，仍有低钾血症。

体格检查：体温36.2°C，脉搏103次/分，呼吸19次/分，血压89/70mmHg，发育正力型，营养良好，慢性面容；皮肤黏膜未见异常，全身浅表淋巴结肿大未触及。

入院诊断为：肝损伤和低钾血症。医生给予保肝和补钾治疗，逐步完善各项检查。

患者凝血四项、肿瘤标志物和甲状腺功能检测均正常。肝炎全套全阴性，排除肝炎引起的肝功能受损，由于免疫球蛋白升高，建议临床行自身免疫性疾病筛查。

ANA及肝谱结果如下（图5-6）。腹部超声显示肝实质回声稍增粗增强，分布欠均匀声像（图7）。

图5 ANA检测

图6  肝抗原谱检测

图7  上腹部超声检查

抗核抗体和抗线粒体M2抗体阳性，提示有原发性胆汁性胆管炎（PBC）可能，但该患者生化结果ALP和GGT正常，腹部超声肝内管道走行自然，显示清楚，肝内、肝外胆管不扩张，肝静脉无异常表现；胆总管未见扩张，无胆汁淤积的症状和体征，临床暂时无法明确诊断。

随后，完善肾上腺CT，结果显示左侧肾上腺内侧肢稍增粗，增生可能，怀疑低钾是内分泌疾病导致，联系内分泌科会诊并进行了相关检查（图8-10）。

图8  胰岛功能测定

图9  高血压三项测定

图10  肾上腺/垂体节律

内分泌科医生建议：高血压三项提示肾素极低，ARR值稍高，醛固酮水平正常，肾上腺垂体节律提示皮质醇升高，但目前节律存在，因肾上腺CT提示增生；建议进一步行地塞米松抑制试验及联系血管外科行肾上腺静脉取血。两日后，地塞米松抑制试验结果如下：

图11  地塞米松抑制试验（阴性）

以上实验排除了内分泌疾病所引起的低钾血症，在此期间，临床一直给予谷胱甘肽和氯化钾输注，中途出现高氯血症。

待患者血钾和肝酶恢复正常后要求出院，此时低血钾原因尚不明确，临床复查肝功和电解质基本正常后出院（见图12-13）。

图12  钙、钾、ALT、AST趋势变化图

图13  患者出院前检验结果

出院诊断为：1.低钾血症；2.肝损害；3.慢性胃炎；4.肾上腺增粗。

患者出院后，再次与临床医师沟通，发现抗核抗体谱（ANA谱）结果没有引起临床医生重视（见图14），结果显示抗SSA抗体和抗SSB抗体均阳性，这是干燥综合征的特异性抗体，1/4干燥综合征患者存在肝功能损伤，转氨酶升高。

当干燥综合征患者血清ALP升高时，应警惕是否合并原发性胆汁性胆管炎（PBC），因两者常合并出现。该患者ALP正常，需进一步观察随访。

图14 ANA谱检测

案例分析

患者住院期间纠正了低钾高氯，改善了肝功能，缓解了临床症状，但并没有找到原发疾病，回顾性分析发现临床一直在寻找低钾血症的原因而忽略了自免性疾病，难道自免性疾病就不会引起低钾血症？

根据低钾血症形成的原因和机制，将其分为摄入不足、丢失过多及转移性低钾。

结合患者病史及血清学指标，当发现患者血清钾<3.5mmol/L时，首先排除假性低钾，如输注生理盐水、葡萄糖、或不含钾的液体时取样，可导致稀释性低钾。在某些白血病患者的血液标本中，大量增殖的白细胞会摄取钾而导致结果误差。

排除上述情况后首先鉴别是否为肾性失钾，当尿钾<20mmol/L，考虑胃肠失钾（比如腹泻）或钾向细胞内转移。

当尿钾>20mmol/L时，如患者合并血压升高，应检测肾素、醛固酮浓度，根据肾素和醛固酮浓度变化进一步分析是何种原因导致的低钾。

而此患者血压正常，肾素低但醛固酮正常，地塞米松抑制试验阴性与原发性醛固酮增多症、库欣综合征、Liddle综合征、异位ACTH综合征诊断不符。

另外，肾性失钾常见原因还有：长期大量使用利尿剂、肾脏疾病、镁缺失和肾小管酸中毒。结合患者相关病史和实验室检查，排除其他病因后高度怀疑肾小管酸中毒引起的低钾。

肾小管酸中毒(Renal tubular acidosis，RTA)：是由于近端肾小管重吸收HCO₃^—障碍或远端肾小管分泌H⁺障碍，从而导致的以阴离子间隙(AG)正常的以高血氯性代谢性酸中毒为特征的一组临床综合征^[1]。

按照肾小管受损的部位，常分成四型:远端型RTA(I型：以酸排泄障碍为特征)；近端型RTA(II型：碳酸氢盐的重吸收障碍)；混合型RTA(III型：具有I型和II型RTA的特征)；高血钾型RTA (IV型：由集合管中酸和钾的异常排泄引起)^[2]。

根据病因可将其分为原发性(如遗传性肾小管功能缺陷)和继发性(如干燥综合症或者因肾脏毒性药物及食物引起的肾小管间质病、肾小管损伤)^[3]。

儿童以原发性多见，成人则以继发性多见，通过尿电解质、血气分析和氯化铵负荷实验明确诊断。什么原因引起的肾小管酸中毒？

前面提到继发性疾病如干燥综合征是肾小管酸中毒的常见病因，其机制可能是干燥综合征患者血清中存在的自身抗体和循环免疫复合物沉积在肾小管，导致炎症和功能障碍。进而影响近端小管对碳酸氢盐的重吸收或远端小管泌氢减少，引起肾小管酸中毒。

回顾患者检验结果，ANA谱被忽略，临床只关注到抗核抗体阳性（1：640），抗线粒体-M2强阳性，排除PBC后没有再考虑其他自身免疫性疾病可能。

ANA谱中的抗SSA和SSB抗体阳性及患者有口干症状，应进行更深入的鉴别诊断。

抗SSA抗体及抗SSB抗体均为原发性干燥综合征典型的自身抗体，其中抗SSA抗体阳性较抗SSB抗体阳性更为多见，但抗SSB抗体的特异性更高，且可能与腺体功能障碍及腺体外表现的发生率升高有关，出现抗SSB抗体阳性常预示更严重的干燥症状,肾小管酸中毒的发生率更高^[4]。

根据以上分析，患者极有可能是干燥综合征引起的肾小管酸中毒进而导致的顽固性低钾血症。为了明确诊断已联系主管医生追踪随访患者，但由于患者在外地务工，答应会定期随访。

总结

低钾血症是临床上常见的电解质紊乱之一，各种原因导致的摄入不足、丢失过多、K⁺的跨膜转移都可导致血钾降低。

临床上诊断HK不能仅依靠血清钾的测定，应详细询问患者病史、既往史、家族史、可能诱因如利尿剂、抗生素等结合其临床体征及检验指标，明确HK的病因。

顽固性或不易查明原因的低钾血症，完善内分泌方面的辅助检查是必要的，但形成系统的诊断思路更重要。对于单纯补钾难以纠正的患者必要时可行24h尿电解质、血气分析、肾上腺皮质激素轴、RAAS系统、基因检测等明确诊断。

专家点评

点评专家：李宏伟 曲靖市第一人民医院检验中心主任

低钾血症在临床上是比较常见的症状，但是治疗起来的难易程度不一，尤其是顽固的低血钾，不找到原发病因往往很难治愈。如何从寻常中找到不寻常，抽丝剥茧，准确诊断治疗低钾血症为患者保驾护航呢？

本案例从血钾入手，分析了引起血钾降低的原因，找到了最有可能引起此原因的原发病症，为疾病的诊疗提供了思路，也为以后防止漏诊、误诊提供了方向。

参考文献

[1]Bagga A, Sinha A. Renal Tubular Acidosis [J]. Indian J Pediatr, 2020, 87(9): 733-744.

[2]Palmer BF, Kelepouris E, Clegg DJ. Renal Tubular Acidosis and Management Strategies: ANarrative Review[J]. Adv Ther. 2021;38(2):949-968.

[3]冯春月,毛建华.遗传性肾小管酸中毒的病因及发病机制[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(17):1292-1295.

[4]韩艺钧,李常虹,陈秀英,等.抗SSB抗体阳性和阴性的原发性干燥综合征患者临床及免疫学特征的比较[J].北京大学学报(医学版),2023,55(06):1000-1006.