作者 | 林云辉
单位 | 广东省深圳市龙岗区第三人民医院
有核红细胞（NRBC)是红系造血系统释放到外周血中的幼稚红细胞，正常成人外周血不会出现有核红细胞，新生儿外周血中少量出现。当外周血见有核红细胞时，通常提示病理情况的出现。
虽然现在的血细胞分析仪可以纠正有核红细胞对白细胞计数的干扰，但当仪器报警或散点图提示有核红细胞存在时，复检工作也是必不可少的。
日前，笔者就遇到一例有核红细胞大量出现的情况，大量出现的有核红细胞让检验人不自觉地产生一系列不良的联想与判断，让人不由自主地往“恶”的方向去作出思考和判断。
但是疾病的诊疗，要结合实际的检查结果，也要结合既有的临床体征去综合判断，具体情况具体分析，才不至主观上先入为主地就有了偏颇，才能让疾病诊治回到正常的体系，从而给患者一个准确的诊断和治疗。
下面，将分享一例有核红细胞比例高达221%的有核红细胞案例。
一、一例散点图异常的血常规引起关注
上午，在等候检测结果的工作间隙来到仪器IPU电脑前浏览样本检测的散点图，从早上到现在，大部分标本检测的散点图无明显异常，当浏览到一个刚传输到IPU电脑界面的检测结果时，这个标本的散点图瞬间吸引了我的关注（见图1）：
这个标本WDF的散点图淋巴细胞和中性粒细胞区域呈灰白色，其中淋巴细胞整个散点图区域增宽增厚，散点图下移，应是受到了有核红细胞的干扰；
尾部与单核细胞区域还是有较明显的区分，在单核与中性粒细胞区域有一群较疏松且尾部上扬的灰白色散点，提示存在幼稚细胞，此区域与粒细散点连结在一起也成为灰白色；
WNR散点图上左边见宽厚的粉红色密集散点图，这是有核红细胞区域，提示有核红细胞的存在，同时也应证了WDF通道淋巴细胞群受到了有核红细胞的干扰；
上方还有散在的粉红色散点存在。仪器报警白细胞散点图异常、原始细胞、有核红细胞、幼稚细胞、原始/异形淋巴细胞；
再看RBC直方图，底部增宽，直方图整体右移，呈不太对称的直方图，提示存在体积增大的大红细胞存在。
血小板直方图尾部变长抬高，边缘呈不规则波浪形，提示有大血小板或小红细胞的存在。
标本检测结果如下（见图2）：
WBC散点图异常，有核红细胞及幼稚细胞、原始/异形淋巴细胞，其中有核红细胞竟高达221.7%，这会是什么病人？严重贫血、溶血性贫血、血液病？
脑海里飘过一个又一个可能的答案，但这个患者血红蛋白179g/L，三系计数结果并无明显异常，一时之间竟有些茫然。
回过神来，还是赶紧推片复检看个究竟。视线转移，刚好看到一架样本正由轨道向推片机移动，显然有标本触发了推片复检规则，也不知这个标本有没有在里边，先从样本条码查找相关信息。
二、样本信息及现病史
在LIS系统上按条码信息查到，这是一个新生儿的标本。
患者，女，因“胎龄36+3周，吐沫、呼吸浅促46分钟。”于2024-11-06 09:13收入我院新生儿(住)。
(一)病例特点:
1.胎龄36+3周，吐沫、呼吸浅促46分钟；
2.病史特点:患儿系孕1产1，胎龄36+3周，因“早产儿、宫内胎心增快“请我科医师监产，于2024年11月06日08:27在我院产科剖宫产娩出；
出生时羊水清，脐带无绕颈，出生体重3.4Kg，出生时哭声弱，四肢略屈曲，心率100次以下，呼吸不规则，肤色青紫；
立即置于辐射台保暖、擦干，予拍背刺激、吸氧后，Apgar评分1分钟7分(呼吸、反应、肤色各扣1分)，1分钟后患儿呼吸、反应好转，肤色渐红润，5分钟、10分钟均为10分。
生后逐渐出现口吐白沫伴呼吸浅促，约68次/分，可见轻度吸气性三凹征，无发绀，无呼吸暂停，无尖叫。
3.体格检查:体温36.8℃;脉搏143次/分;呼吸68次/分;血压72/46mmHg;身长50.0cm;体重3.40Kg;头围34.00cm，箱内吸氧下血氧饱和度:90%-93%，神清，反应可，早产儿貌，全身皮肤红润，前囟平软，张力不高。
呼吸浅促，吐沫，吸气性三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，脐部干洁，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，原始反射可引出，四肢肌力、肌张力正常，CRT<2s。
4.辅助检查:产科脐动脉血气:PH7.023BE-7mmol/L；入科末梢血糖1.1mmol/L。
正常人外周血不会出现有核红细胞，新生儿出生一周内可能有少量有核红细胞出现，溶血性贫血、急、慢性白血病、红白血病、髓外造血及严重缺氧等在外周血片中常见到有核红细胞[1]。
本病例为新生儿，外周血出现少量有核红细胞是正常现象，但该患儿的有核红细胞明显增高，达到221.7%，心里不禁涌起一阵莫名的担扰。
赶紧拿了血片，在镜下观察，图片用手机拍摄，实况有些模糊，将就着用了（见图3、图4、图5）：
镜下有核红细胞增多，计数100个白细胞，可见有核红细胞289个，与仪器基本相符。同时见各阶段幼稚粒细胞19%，未见原始细胞。
患儿其他检查结果,如下图。（如图6、图7）
在与临床沟通中得知临床初步诊断如下:
1.吐沫、呼吸浅促查因:新生儿呼吸窘迫综合征?新生儿肺炎?
2.早产儿；
3.新生儿轻度窒息；
4.新生儿低血糖症：患儿入科测末梢血糖1.1mmol/L，急诊随机血糖1.6mmol/L。
血片复检情况未见其他异常形态细胞、未见原始细胞，暂时排除血液病的可能，结合其他检查结果，与临床初步诊断为新生儿呼吸窘迫综合征较为符合。
新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是因肺表面活性物质缺乏，以生后不久出现呼吸窘迫，并进行性加重为特征的临床综合征。
主要表现为呼吸急促（>60次/分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇及呼气性三凹征，严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛，呼气呻吟为本病的特点，依靠血气分析和X线检查可诊断，可治愈、可控制，通常于生后24~48小时病情最重，病死率较高。
病因：
1.早产:指的是母亲在怀孕满28周不足37周就产下胎儿，患儿此时肺部发育不良，肺表面活性物质缺乏，易致本病发生。
2.孕母患有糖尿病:指由于胰岛素过多而导致的新生儿呼吸窘迫综合征的发生。患有糖尿病的孕母应用外源性胰岛素药物来控制血糖，血中高浓度胰岛素会抑制胎儿肺表面活性物质生成，进而肺表面活性物质缺乏，导致该病发生。
3.择期剖宫产:择期剖宫产因缺乏宫缩(子宫在生产过程中的收缩)、肾上腺皮质激素等对肺表面活性物质合成的促进可能会导致该病发生。
4.其他:围生期窒息，低体温，前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发。
实验室检查:
血气分析:血气分析是呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱诊断和治疗的重要指标。该病可出现pH值和动脉氧分压降低，动脉二氧化碳分压增高，碳酸氢根减少[2]。
根据新生儿呼吸窘迫综合征的病因及实验室检查，血气检查结果与病因相符，再来查看患儿母亲产前的相关检查结果如下（如图8、图9）：
患儿母亲在产前检查血糖、尿糖明显升高，提示其母在产前是有妊娠期糖尿病，也符合新生儿呼吸窘迫综合征的病因之一。
后期追踪，经过新生儿科的对症治疗，该名新生儿日见好转，后期的检测结果也逐渐趋于正常，检测结果有核红细胞0.5%，镜下见少量幼稚粒细胞，计数100个白细胞未见有核红细胞。说明实验室检查与临床诊断是符合的，治疗也是有效的（见图10、图11、图12）：
图12 镜下未见有核红细胞
本案例是从查看散点图异常追踪到的一例有核红细胞异常增多的病例，有核红细胞检测结果绝对值32.57*109/L，是比较罕见的，这么高的有核红细胞曾一度让检验君怀疑是血液系统疾病，但经过血片复核及相关检查结果综合判断，最终确诊为新生儿呼吸窘迫综合征。
实验室的检查结果是因人因病而异的，对于疾病的诊断，要具体情况具体分析，一些病例的异常结果往往出乎意料之外。
在本案例中，新生儿有核红细胞异常增多，真正原因可能是因早产和宫内窘迫严重缺氧所致。通过分享这个案例，希望能对我们在日常工作中遇到的一些异常结果的认知有所帮助。
参考文献
[1]全国临床检验操作规程第4版
[2]王卫平,孙锟,常立文.儿科学.第九版.[M]北京:人民卫生出版社.2018.107-111
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
