作者 | 王艾云
单位 | 天津市北辰区中医医院检验科
外周血白细胞数量最多，它起源于造血干细胞，在骨髓中分化发育成熟，成熟后的粒细胞仅有约1/20释放到外周血，剩余储存在骨髓中（储存池）；
外周血中的粒细胞分为两部分，即随血液循环流动的循环池和粘附于微静脉及毛细血管的边缘池，正常情况下，循环池和边缘池中的细胞数量各占一半，保持着动态平衡[1]。
血常规检测的是循环池中的白细胞。外周血白细胞分为5大类，中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。
其中最多的一类细胞，中性粒细胞占50%~70%，第二大类细胞，淋巴细胞占20%~40%。
值夜班，凌晨2：30左右，急诊120呼来一位老年女性患者，78岁。实验室检查结果见下图。
图1 患者电解质结果
图2 患者心肌五联结果
2：30患者送检血常规结果如下：WBC：16.48*109/L，Neu：31.9%，Lym：63.7%。6:30患者复查血常规，WBC：15.96*109/L，Neu：90.1%，Lym：7.4%。
当审核第二次血常规报告时，对比了第一次结果，发现短短4h时间，淋巴细胞比率与中性粒细胞比率竟然出现了神一样的反转（见表1）。
淋巴细胞比率由63.7%降到7.4%，中性粒细胞比率则由31.9%上升到90.1%。为什么会出现如此巨大的反差？是我搞错了吗？还是数据传输错误？Lis是以条码双向传输数据，又核对了原始数据，没有问题！难道是标本弄错？
带着疑惑逐一进行排查。经与护士沟通核实，排除了采样过程补液侧采血、采错血等检验前质量控制错误情况。于是，马上把两次标本都找出来，都重新涂片复检，镜检结果与仪器相符合！
更换另外一台希森美康血液分析仪重新检测，两台仪器结果相符合！当天质控在控，仪器运行良好无报警提示。散点图无异常。那到底是什么原因呢？调阅患者病历查看如下。
患者近10天无明显诱因出现间断胸闷、憋气。口唇紫绀，乏力、呼吸困难。3小时前上述症状加重。120呼来我院急诊就诊，急查心电图：窦性心动过速，HR：127bpm，V4导联ST段压低0.1mv，考虑急性心力衰竭。
患者当天除了检测血常规外，还查了电解质、血气和心肌五联。从第一次血气分析结果可以看出（表2），此时患者血糖28.0mmol/L，血PH7.21两个结果已经出现了危急值。病情危急！
乳酸：5.9mmol/L、阴离子隙：18.3mmol/L均明显升高。实际碱剩余：-11.1mmol/L明显不足，BCO2：14.39mmol/L（图1）明显减少。
说明患者出现了由于心衰引起的喘息样呼吸困难，通气/血流比值已经出现了失衡，导致的肺泡-动脉血氧分压差明显增大，达到了417.3mmHg。患者高糖高渗性综合征，又使D-二聚体含量增高（图2），机体处于高凝状态。
由于心衰血流灌注不足导致的组织细胞乏氧，又会抑制乳酸转化，进而增加机体乳酸含量，导致高乳酸血症。糖酵解产生的终产物是乳酸，因此高乳酸血症又加重了机体内环境稳态失衡。一系列的内环境变化使患者发生了急性代谢性紊乱。
那么患者内环境变化导致的急性代谢性紊乱与粒、淋比例的巨大反差有关联吗？通常情况，在急性炎症或应激状态下出现白细胞升高的同时伴随着中性粒细胞的升高。
有研究表明[2]，患者白细胞增高，说明严重的炎症反应和机体缺氧，会导致红细胞ATP产生还原型辅酶Ⅰ合成减少，危急重症的内环境失衡，导致白细胞发生血管贴壁现象。
此时循环中的粒细胞并未升高，是因为白细胞边缘池“扣留”增加，导致循环池粒细胞减少，应急短时间内此时是淋巴细胞比例相对明显升高，然后再过渡到中性粒细胞升高。淋巴细胞占比越高，患者的病情越危重。
经再与临床沟通后得知，患者入院后给予无创呼吸机辅助通气，静脉给予利尿、扩冠、平喘、降糖、激素、抗血小板聚集等一系列针对性治疗措施后，病情得到了有效控制。
胸闷憋气等症状较前明显缓解。4小时后的检验结果也充分说明了治疗效果，从第二次（6:30）的血气分析和血常规结果可以看出，患者机体内环境稳态及代谢性紊乱得到了缓解。中性粒细胞比率明显上升，由边缘池动员到循环池，是引起白细胞总数明显上升的主要原因[3]。
后续，10月27号患者症状缓解后，血常规结果也恢复了正常，最终患者要求出院。
本案例患者病情瞬息万变，在血常规报告中以粒淋比例显著反转为首要表现。因此，通过特殊病情分析提高检验结果的准确性和实用性，可以采用以下几个策略：
1、综合分析病史与检验结果，在面对异常结果时，首先应详细审查患者的病史和临床表现，通过了解患者的既往史、现病史及相关症状，可以为检验结果提供重要的背景信息，从而帮助识别潜在的病理状态。
2、重视动态变化，检验结果往往是动态变化的，特别在急性病情中，应关注检验结果在不同时间点的变化，分析这些变化是否与患者的临床症状相符。
例如，在案例中，患者的淋巴细胞和中性粒细胞比例在短时间内发生了显著反转，这提示了病情的急剧变化。
3、排除实验室误差，在确认检验结果的准确性时，需排除可能的实验室误差。
点评专家：杨立顺，主任技师，天津市北辰区中医医院检验科主任
白细胞计数变化受到多种因素影响，包括生理因素和病理因素，在审核报告时，需综合考虑各种因素对检验结果的影响。
循环池和边缘池是白细胞的两个重要区域，正常情况下，保持着动态平衡。血常规检测的粒细胞仅是循环池中粒细胞。
案例中，白细胞贴壁现象，主要针对的是粒细胞，是白细胞边缘池“扣留”增加，导致循环池粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。因此，出现粒、淋百分比短时间内发生了显著反转。
所以，面对异常检验结果时，需重视病情背后的复杂性与临床密切沟通与合作，不断学习和探究，使检验更好服务于临床。
专业审核：乔永峰（汉中市中心医院）
参考文献
[1]王前，王建中.临床检验医学[M].北京：人民卫生出版社，2015
[2]陈兵，韩丽华，赵志军.创伤患者白细胞应激反应与临床关系探讨〔J〕检验医学与临床，2011,10，（8）：2522-2524.
[3]许文荣，林东红，临床基础检验学技术[M].北京：人民卫生出版社，2015
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编辑：李玲 审校：徐少卿
