胸腔积液显“凶器”

单位 | 广西壮族自治区人民医院

本案例患者因咳嗽、气促、胸闷、夜间阵发性呼吸困难就诊于外院，检查结果提示冠心病、肺动脉栓塞，为进一步治疗转入我院。

患者入院对症治疗后有所好转，但其右侧胸腔积液增多，出现胸痛症状。送检胸腔积液常规，查见少量肿瘤细胞，随后与临床沟通留意患者胸腔积液病理结果及完善肿瘤相关标志物检查，最终患者诊断为肺腺癌。

患者，男，72岁。因咳嗽、气促、胸闷、夜间阵发性呼吸困难就诊于当地医院。冠脉造影结果提示冠心病，肺动脉CTA结果提示肺动脉栓塞，予溶栓、抗凝、双抗血小板治疗。

家属为进一步治疗转入我院，拟“急性肺动脉栓塞（高危）、冠心病、脓毒症”收入科。

入院相关实验室检查：

①胸腔积液常规：红色、混浊，镜检见红细胞满视野，有核细胞数为176×10^6/L，单个核细胞占比86%，未见异常细胞，李凡他试验++。

②胸腔积液生化：腺苷脱氨酶（ADA）12.7 U/L；乳酸脱氢酶（LDH）396 U/L；氯化物（N-Cl）116 mmol/L↓；葡萄糖（GLU）10.39 mmol/L；总蛋白（TP）39 g/L；白蛋白（ALB）23 g/L。  

③血清生化检查：TP 57.7 g/L↓；LDH 265 U/L↑。

病例分型：D型（复杂危重病例）。

诊疗经过：患者入院后查胸部CT考虑双肺炎症，存在性质待查的双肺结节影，双侧存在胸腔积液。入院对症治疗后有所好转，然其右侧胸腔积液增多，出现胸痛症状。

临床多次送检患者胸腔积液。笔者收到该患者的胸腔积液标本后发现其颜色棕黄，微浊，镜检见红细胞数为9120×10^6/L，有核细胞数为22×10^6/L，无异常细胞，李凡他试验+。

此时，患者的历史结果吸引了笔者的注意（表1）。

表1

是什么原因导致患者的胸腔积液常规结果持续异常呢？且前两次检查结果均以单个核细胞主？为寻找原因，笔者将患者标本进行离心取沉淀推片染色，镜检见少量成团分布、排列紊乱、胞核畸形、核浆比高的肿瘤细胞（图1）。

图1

查阅患者病例发现患者并无肿瘤相关诊断，查阅患者历史检测结果发现患者入院后曾行癌胚抗原（CEA）检测，结果正常；在当日送检胸腔积液病理检查，结果未出。

于是与临床沟通留意病理结果和完善肿瘤相关标志物检查，细胞病理学诊断结果回报：

①2024.01.11：（胸水）液基制片+涂片：未找见癌细胞；

②2024.01.12：（胸水）液基制片+涂片：未找见癌细胞，抗酸染色（-）；

③2024.01.15：（胸水）液基制片+涂片：未找见癌细胞；

④2024.01.17：（胸水）液基制片+涂片：找见癌细胞，符合腺癌（图2）。

图2

肿瘤相关标志物检查结果回报（图3）：

图3

最终患者确诊为肺腺癌，遗憾的是，患者及家属经考虑后要求出院，未能继续追踪。

本例患者胸腔积液经常规检查发现肿瘤细胞，后经细胞病理学证实，表明胸腔积液常规细胞学具有快速、简便的优点。如何在胸腔积液常规检查中发现肿瘤细胞是本案例的重点。

胸腔积液常规检查标本未经离心，细胞浓度低，易漏检。有条件的医院可以利用血常规仪体液模式进行肿瘤细胞的初步判断，散点图出现高荧光异常散点时应警惕肿瘤细胞的存在。

但需注意，组织细胞的存在也会导致高荧光异常散点的出现。此时，则需镜检染色确认。

笔者所在医院未应用血常规仪器进行体液计数，因此当患者穿刺液结果异常时应离心推片染色镜检查找有无肿瘤细胞。肿瘤细胞典型特征为“三大三千三深”。

当镜检发现可疑肿瘤细胞时，应积极与临床沟通，为患者争取更多的生存机会。

此外，我们注意到患者在胸腔积液常规检查发现肿瘤细胞前曾检查CEA，结果正常；细胞病理学诊断前三次未找见癌细胞，这可能与肿瘤异质性（有些肺腺癌细胞并不分泌CEA，CEA诊断肺腺癌的灵敏度和特异度不高）、肿瘤细胞量少相关。提示我们临床工作中多种检查手段的结合能够减少漏诊，提高临床诊断效能。

本案例患者肺部CT表明存在胸腔积液，治疗过程中右侧胸腔积液增多。查找胸腔积液出现以及增多的原因是本案例的重点。

患者高龄，以“急性肺动脉栓塞（高危）、冠心病、脓毒症”入院，病例分型为D型，病情复杂危重，可能由多种病因合并导致胸腔积液。

患者胸腔积液非淡黄色、不透明，李凡他试验阳性，积液TP/血清TP比值＞0.5，积液LDH/血清LDH比值＞0.6，排除漏出性胸腔积液。

患者脓毒症、肺部CT提示双肺炎症，但胸腔积液以单个核细胞为主，GLU为10.39 mmol/L，排除肺炎旁胸腔积液，不排除肺栓塞所致胸腔积液。

患者出现胸痛，常规检查发现肿瘤细胞，肿瘤相关标志物升高，经病理证实为肺腺癌，符合恶性胸腔积液。

胸膜原发恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液称为恶性胸腔积液(MPE)，在胸腔积液样本或胸膜活检组织找到恶性肿瘤细胞可确诊。肺癌是导致MPE最常见的病因，约占MPE的1/3。

肺癌患者出现MPE往往提示肺癌发生胸膜转移或已进展至晚期，与未合并MPE者比较，合并MPE患者中位生存时间缩短。

早发现、早诊断、早治疗对改善患者生存质量具有重要意义。肺癌合并MPE患者临床表现、发病机制、诊断与鉴别诊断及治疗如下：

临床表现：呼吸困难、咳嗽、胸痛；由于患者的原发灶多处于进展期，故还可出现体重下降、乏力、食欲减退等全身症状。

发病机制：分为直接机制和间接机制。直接机制指肿瘤直接累及胸膜，此外，肿瘤及胸腔积液中的癌细胞侵犯胸膜也会引起局部炎性反应或毛细血管通透性增加，从而促进胸腔积液形成。间接机制包括肿瘤压迫引起的静脉回流受阻、淋巴回流阻滞，脉管内静水压升高。

诊断与鉴别诊断：依据患者症状、体征结合检查结果予以诊断。检查包括影像、病理、生物标志物检查。

MPE为渗出液，临床上需与漏出液鉴别。建议采用Light标准鉴定积液性质，具体标准：

（1）胸腔积液TP/血清TP比值＞0.5；

（2）胸腔积液LDH/血清LDH比值＞0.6；

（3）胸腔积液LDH水平大于血清LDH实验室正常值上限的2/3；

符合上述任一条件者即可诊断为渗出液，无一符合则考虑为漏出液，应排除MPE的可能。

此外，通过观察胸膜腔积液的外观亦可鉴别，如MPE一般呈血性、淡血性、浆液样，乳糜胸的积液呈牛奶样，脓胸的积液外观呈脓性，肺炎引起的胸膜腔积液及其他良性积液外观常呈棕褐色。

治疗：以积极的全身治疗为主，亦可同时采用局部治疗手段缓解症状、提高生活质量。

患者外院检查提示肺栓塞，我院查胸部CT提示：双肺炎症；双肺结节影，性质待查；双侧胸腔积液。且在治疗过程中，患者胸腔积液增多。

临床多次送检患者胸腔积液，前两次送检样本均未见异常细胞，第三次送检标本亦未见异常细胞，但持续异常的胸腔积液常规结果吸引了笔者注意。于是笔者离心取沉淀推片染色，镜检发现肿瘤细胞。

查阅患者病历发现患者并无肿瘤相关诊断，随即与临床沟通留意病理结果和完善肿瘤相关标志物检查，最终患者诊断为肺腺癌。

该患者高龄，患有肺动脉栓塞、冠心病等，主要诊断明确；且胸腔积液；常规检查未经离心，细胞含量较低，极易漏检，导致漏诊。

因此，检验工作者在工作中应多多留意患者的异常结果并积极与临床沟通、探索原因。此外，在本案例中胸腔积液常规检查为临床诊断患者肺腺癌提供了方向与依据，充分体现了检验科体液细胞形态学在疾病诊断中的重要作用。

点评专家：袁育林  广西壮族自治区人民医院检验科

本病例为重症患者伴恶性胸腔积液，由于缺乏特异性的临床表现，且合并肺栓塞、冠心病等，临床表现存在交叉，诊断及鉴别较困难。作者在胸腔积液常规检查中发现少量肿瘤细胞，主动积极与临床沟通，协助临床诊断，为患者争取到了更多的生存机会。

作者结合临床表现、实验室检查对患者的诊疗经过展开了详细的叙述，从检验和临床两个方面对案例进行了不同角度的分析，并介绍了肺癌合并MPE的相关知识。思路清晰，逻辑严谨。

此外，本案例体现了与临床沟通交流的重要性，为临床疑难病例的诊断提供了参考。

本稿件精选自《2024年广西医师协会检验医师分会检验与临床思维案例大赛》

参考文献

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