APTT纠正试验“纠”出凝血功能异常的真相

作者 | 苏伟，李杨

单位 | 海南省文昌市人民医院检验科

前言

活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是医疗机构采用的出凝血功能筛选试验，是凝血四项中最复杂的、影响因素最多的检测项目，也是在临床中遇到延长最多的项目；

APTT延长常见的原因包括凝血因子缺乏、存在狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）或凝血因子抑制物等。

APTT延长混合血浆纠正试验（以下简称APTT纠正试验）是将患者血浆（patient plasma，PP）与正常混合血浆（Normal Pooled Plasma，NPP）按照一定比例混合后多次检测APTT，评估混合血浆APTT“纠正”的程度，为确诊试验的选择提供指导^[1]。

案例经过

简要病史：

姓名:杨**,性别:女，年龄:64岁，主诉:被发现昏迷2小时余。

患者家属代诉约2小时余前发现患者倒在洗澡间，神志不清，伴呕吐，呕吐少量胃内容物，无呕吐咖啡样物，无发热，无腹胀、腹泻，无四肢抽搐，无大小便失禁，由家属呼叫我院120接诊入院；

入我院急诊科时患者神志呈浅昏迷状态，急诊科给予气管插管，并予导管内吸氧，行颅脑CT提示:基底节出血，急诊科拟“基底节出血”收住我科。患者自起病来，神志呈浅昏迷，大便未解，小便正常，近期体重无明显下降。

既往史及特殊家族史:有高血压史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，无肝病史，无结核史等传染病史，无手术史，无外伤史，无输血史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。收入重症病房，行镜下血肿清除术及开颅取骨瓣减压术。

辅助检查：

辅助检査: 2024.10.06我院急诊科査随机血糖:8.2mmol/L;血压：185/80mmHg。心电图:1.窦性心律2.正常心电图。

2024-10-06多排CT胸部平扫：

1、左侧放射冠、基底节出血破入脑室及蛛网膜下腔，伴脑疝形成(血肿范围约53mm*54mm*40mm，密度不均)。

2、双侧放射冠、半卵圆中心多发腔梗灶，建议MR检查。

3、脑白质变性、老年性脑萎缩。

4、双肺大量渗出灶，考虑神经源性肺水肿。

5、甲状腺肿大伴低密度结节，建议B超协诊。

急查床边血气分析:

pH：7.452，PCO2:31.4mmHg,PO2:160.6mmHg,Lac：2.43mmol/L, HC03-:21.4mmol/L,BE：-2. 5mmol/L.

主要检验报告：

血常规：

WBC:11.84*10^9↑,HGB:99g/L↓,PLT:47*10^9↓,N%:86.3%↑；

凝血五项：

APTT:60.3s↑,PT:16.6s↑,INR:1.45↑,TT:16.5s,FIB:4.74g/L，ATIII:82.3%；

尿常规：蛋白质1+，葡萄糖1+，隐血-，白细胞-；

白介素6:72.43pg/mL↑；

高敏肌钙蛋白I：560.60pg/mL↑；

降钙素原：0.13ng/mL↑；

脑钠肽、乙肝两对半、肿瘤标志物六项，血液三项均无特殊。

如图1所示，我们看到该患者的APTT明显异常，PT稍延长，我们查看了标本状态，标本无凝块，无脂血，无溶血，采血量2mL左右，标本合格。又查看仪器状态，无异常报警，当日质控均在控。

图1  凝血五项结果

于是我们换品牌2的凝血仪重测，结果无明显差异。（品牌2凝血仪APTT激活剂为胶质硅）。我们点开了APTT反应曲线，深蓝色的凝固曲线三期均完整，紫红色一阶导曲线出现肩峰，天蓝色的二阶导曲线出现双相波，详见图2。

图2  APTT反应曲线

查阅患者其他结果，血栓弹力图呈低凝状态曲线，R值凝血因子活性11min↑,Angle-纤维蛋白原水平50.8deg↓，CI-凝血综合指数-5.5↓详见图3。

图3  血栓弹力图

生化结果显示血糖增高，心肌酶异常，详见图4。血常规白细胞稍高，轻度贫血，血小板减少，见图5。于是致电临床询问用药史，临床否认使用抗凝药物。

图4  生化结果

图5  血常规

虽然由于种种原因APTT纠正试验没办法收费，但我们还是决定加做一下，同时我们还测了抗核抗体及补体。过了一会结果出来了，C3:0.64g/L减低，C4：0.13g/L，ANA：＞500AU/mL。

两个小时后，APTT纠正试验结果也出来，即刻和孵育两小时均不纠正，△＞3秒，提示为时间及温度依赖性抑制物，详见图6。

图6  APTT纠正试验结果

案例分析

有研究表明APTT一阶或二阶导数曲线出现双相波形模式一般出现于在血友病、存在Ⅷ抑制物、抗磷脂抗体（aPL)阳性、接受抗Xa类药物患者中，并认为这种双相波形可以预测单一因子缺乏或LA阳性^[2,3]。

参考白劲松老师总结的经验，若出现APTT双相波可以结合纠正实验的结果来看，如果即刻能纠正，且双相波消失则考虑为因子缺乏；如果即刻不能纠正，且双相波不消失则考虑为狼疮抗凝物存在。

回归本例，APTT纠正试验示即刻和孵育2小时均不能纠正，△＞3秒，提示时间和温度依赖性抑制物^[4]。大部分狼疮抗凝物为非时间温度依赖性，因子抑制物多为时间和温度依赖性抑制物，以VIII因子抑制物最常见。

故该患者APTT异常有可能为高浓度的因子抑制物或者是较少见的狼疮抗凝物引起的，于是我们联系临床建议加做VIII因子活性、VIII因子抑制物及狼疮抗凝物检查。

但由于我院医嘱未维护的原因，未能送检因子活性及因子抑制物，只测了狼疮抗凝物检查。外送狼疮抗凝物DRVVT法，LA1不凝固，LA2:61.4s。第三方没有SCT的试剂，未能完善SCT法。

于是我们又建议临床加做抗磷脂抗体谱，结果为狼疮抗凝物阳性，抗心磷脂抗体阳性，抗β糖蛋白1抗体阳性。由于患者已过了生育年龄无法观察到恶性流产事件，故建议临床B超或者CT寻找血管血栓形成的证据，若找到则符合抗磷脂综合征的诊断标准。

抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是指由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody,APL抗体)引起的一组临床征象的总称。

APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，产生的原因尚不清楚，主要有狼疮抗凝物(lupus anti-coagulant,LA)、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody,ACA抗体)、抗β2糖蛋白I抗体(anti-beta2 glycoprotein 1 antibody,β2-GPI抗体)、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等^[5]。

体外试验中APL抗体能干扰磷脂依赖的凝血功能检测结果，使APTT延长。但在体内，APL抗体更容易引起血栓，极少引起出血。主要临床表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等^[6]。

狼疮抗凝物LA本质是针对阴离子表面磷脂的一种自身抗体。LA并非系统性红斑狼疮专属，仅40%系统性红斑狼疮存在LA。除SLE外,许多自身免疫性疾病也会导致LA的产生。

LA在体外实验中竞争性结合磷脂，抑制凝血实验，导致延长。而在体内，通过上调组织因子，活化血小板，激活补体，抑制蛋白C等途径，使得机体处于高凝状态。

本例患者补体C3减低，为低补体血症，考虑为自身免疫性疾病相关，形成的抗原抗体复合物通过经典途径激活补体，导致补体减少。

且抗核抗体高，也符合自身免疫性疾病的特点，后续临床完善了红斑狼疮六项显示抗SSA抗体阳性，抗dsDNA抗体阴性，抗sm抗体阴性。患者在甲泼尼龙琥珀酸钠等激素治疗后，APTT降到35秒。

目前患者已经脱离危险，从ICU转到神经外科继续接受康复治疗。

知识拓展

APTT纠正试验的启动时机：

NPP的制备与保存：

APTT纠正试验流程：

结果解读：

结果解读及临床路径：

心得体会

对临床来说，很多医生并不了解APTT纠正试验，也不知道怎么运用，开展受限。对医院来说，该试验不在蓝本目录内，没办法收费，不能录入医嘱。

对于我们检验工作人员来说，APTT纠正试验费时费力费成本，技术难度大，报告解读对凝血知识有一定要求，很多人不愿意主动去做这个试验，即使知道它的临床价值，只有少数有情怀的检验人还在坚持做，但检验的未来不能只靠情怀。

展望未来，希望多方努力将这些有临床价值又价格低廉的试验收录到蓝本之内，也希望更多的检验人了解这个试验愿意去做这个试验，为临床治疗提供线索，指明方向。

参考文献

[1]《APTT延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》

[2]Matsumoto T, Wada H, Fujimoto N, et al. An Evaluation of the Activated Partial Thromboplastin Time Waveform. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 Jul;24(5):764-770. 

[3]Solano C, Zerafa P, Bird R. A study of atypical APTT derivative curves on the ACL TOP coagulation analyser. Int J Lab Hematol. 2011 Feb;33(1):67-78. 

[4]白劲松APTT双相波形，你说是凝血因子缺乏？检验医学公众号

[5]NEGRINIS, PAPPALARDO F, MURDA CA G, et al. The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatmen nt [ J ]. Clin Exp Med, 2017, 17( 3 ):257-267.

[6]CHANDRAMOULI N B, RODGERS G M.Management of thrombosis in women with antiphospholipid syndrome[ J ]. Cl in Obstet Gynecol,2001,44(1):36-40.

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