作者 | 梁杏，李浩月
指导老师 | 陈嘉利
单位 | 广东省封开县中医院检验科
甲亢（甲状腺功能亢进症）的治疗中，甲巯咪唑（MMI）是常用的抗甲状腺药物（ATDs）,该药物疗效确切,使用范围广。
然而ATDs可能会引起一些不良反应，其中之一就是粒细胞缺乏症,主要的临床表现是发热、咽痛、全身不适等,严重者出现败血症,病死率较高。[1]
一、病史简介：
基本信息：患者男，23岁，自诉：反复咳嗽，咳痰，气促10余年，加重4天。
现病史：患者诉于2天前开始出现发热，当时体温38℃，伴咽痛，伴全身乏力、纳差，伴头痛。发病后曾在当地私人诊所就诊，予口服“头孢类”抗生素对症治疗后，上述症状可缓解，但易反复。求进一步诊治，遂至我院门诊就诊。
血常规：WBC：1.15 10^9/L；NEUY#:0.01；LYMPH#:1.2 10^9/L；EO%:6.10%；C反应蛋白：161.26mg/L；肺炎四项：肺炎支原体IGG抗体：弱阳性。
门诊医师拟“发热查因”收入我院病区住院。血常规报告如图1：
图1 门诊血常规报告
白细胞数低到报危急值，也达到了复检规则，来看看仪器中的研究和散点图，如图2：
图2 仪器中的研究和散点图
白细胞减低触犯复检规则，推片看看，我们看片子首先用低倍镜看有没有白细胞聚集，因为白细胞聚集也会引起白细胞计数的假性减低，我发现镜下白细胞数是真的偏低。
推片用瑞氏-姬姆萨染色如图3：
低倍镜*10瑞氏-姬姆萨染色
油镜*100瑞氏-姬姆萨染色
图3 左 低倍镜*10 右 油镜*100
用低倍镜浏览了整张片子，头-体-尾-四周都没看到白细胞聚集，白细胞也没有多少，为了提高异常细胞检出率我们用白细胞自然沉降法集白，没看到幼稚细胞，而且大部分是成熟淋巴细胞，如图4：
图4 集白后的油镜下（ 油镜*100瑞氏-姬姆萨染色）
既往史：有吸烟史3年，约10支/天，未戒。有“甲亢”病史半年，一直口服“甲巯咪唑片”。有G6PD缺乏症。
二、入院查体：
双侧扁桃体III度肿大，双侧扁桃体表面可见脓点，少许脓性分泌物，甲状腺II°肿大，其余未见明显异常。
三、辅助检查：
我院查甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大并血流异常：甲亢改变？请结合临床。甲状腺右侧叶内等回声结节。
四、实验室检查：
甲状腺功能检测结果如图5：
图5 甲状腺功能检测结果
凝血：PT：18.1S↑、INR：1.76↑、FIB：5.40g/L↑，其余未见明显异常。
生化：TBIL：51.80umol/L↑、DBIL：22.90umol/L↑、IBIL：31.90umol/L↑、TBA:19.9umol/L↑、K：3.40mmol/L↓。FE：2.70umol/L↓。G6/6P比值：0.09↓，其余未见明显异常。
感染指标：CRP:161.26mg/L↑,PCT:0.4ng/mL，其余未见明显异常。
次日查房：血常规：WBC：0.65*10^9/L↓、HGB：116.00g/L↓、NEUT#:0.01*10^9/L↓、NEUT%：1.60%↓。
多重靶向扩增-高通量测序：该患者同时有肺泡灌洗液标本外送第三方检验机构行呼吸道多种病原体靶向测序，上呼吸道感染95项提示：金黄色葡萄糖球菌、流感嗜血杆菌为主。结果如图6。
图6 肺泡灌洗液多重靶向扩增-高通量测序
临床治疗：
1、8月24号除予以哌拉西林他唑巴坦抗感染外，皮下注射人粒细胞刺激因子注射液300μg、口服地榆升白胶囊升白细胞。
2、8月26号继续皮下注射人粒细胞刺激因子注射液300μg、口服地榆升白胶囊升白细胞同时予以万古霉素0.5g q12h 联合左氧氟沙星抗感染治疗，48-72小时后评估疗效；
3、做好口腔护理；
经治疗后患者咽痛症状好转，无发热，感染指标明显下降，予停用万古霉素。
9月1号患者及家属要求出院，已向患者及家属告知病情及出院风险，患者家属表示了解病情及出院风险，并要求签字出院。肝功能提示受损，予护肝治疗。白细胞数值变化如图7：
图7 予以升白及抗生素后白细胞变化值
治疗后出院一个星期左右复查血常规，图8：
图8 出院一周后血常规复检
根据文献得出：白细胞计数减少是甲巯咪唑治疗甲状腺亢进症过程中患者常出现的不良反应之一，其发生率可达10%左右，严重者可导致粒细胞缺乏，危及患者生命[2]。
其发病机制复杂，研究表明甲状腺功能亢进症患者服用甲巯咪唑后诱发白细胞计数减少或缺乏是免疫相关的过程，通常为药物或其中间代谢产物作为半抗原与自身蛋白结合形成抗原，使机体产生相应抗体；
这种抗原-抗体复合物包裹在粒细胞周围，可以在血液循环中直接被溶解或凝集，也可以经脾或其他部位迅速被破坏[3]，从而导致粒细胞数量减少，引起白细胞计数降低。
另外，甲亢时患者体内末梢血管扩张，导致白细胞计数相对降低。白细胞计数降低也与体内甲状腺激素增高抑制骨髓功能、骨髓内幼稚细胞受损有关。并且自身免疫功能紊乱以及大量抗白细胞抗体生成，也会导致白细胞减少[4]。
这个案例提醒我们，对于使用抗甲状腺药物的患者接受药物治疗期间，定期监测血常规是非常重要的，同时特别注意身体状况的变化。一旦出现发热、咽痛等疑似感染的症状，应立即就医。
对于确诊为粒细胞缺乏症的患者，应迅速停止相关药物并接受综合治疗。医生会根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方法，以确保患者的安全和治疗效果。
参考文献
[1]刘桦,周佳纯,肖向勤,范国荣.甲巯咪唑致严重粒细胞缺乏1例[J].中南药学,2018(08):1181-1182.
[2]NAKAMURA H，MIYAUCHI A，MIYAWAKI N，et al．Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan［J］．J Clin Endocrinol Metab，2013，98（12）：4776- 4783．DOI：10.1210/jc.2013-2569.
[3]TESFA D，KEISU M，PALMBLAD J.Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis：possible mechanisms and management［J］．Am J Hematol，2009，84（7）：428-434．DOI：10.1002/ajh.21433.
[4]史艳明.甲状腺功能亢进合并白细胞减少临床特征与转归分析[J].当代医学,2015,21(33):55-56.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
