隐藏在高白背后的真凶

作者 | 赵朔，侯雪宁，柴越

单位 | 河北医科大学第一医院检验中心

白细胞是人体血液中的重要组成部分，在保护人体避免发生感染和疾病的过程中发挥着至关重要的作用。白细胞计数（WBC）是血液常规检查中的一个重要指标，它反映了白细胞在血液中的数量。

正常情况下，白细胞计数保持在一个相对稳定的范围内，当这个数值异常升高时，我们称之为白细胞增多症或高白现象。

近期我们遇到一例老年女性因头晕就诊，血常规结果提示高白现象。白细胞增多可能由多种原因造成，其中病理性原因包括急性感染、炎症、自身免疫性疾病、恶性肿瘤以及某些药物反应。

那么，这位患者是什么情况呢，让我们一起一探究竟。

患者女，76岁，半年前无明显诱因出现头晕，未进行诊治，一个月前头晕症状加重。

就诊于当地医院，查血常规显示：WBC：145.62×10⁹/L，NE%：2.90%，LY%：58.3%，MO%：38.3%，HGB：39g/L，RBC：1.07×10¹²/L，PLT：52×10⁹/L，

为进一步诊治来我院，复测血常规并进行血涂片分析，血常规结果显示：WBC：121.5×10⁹/L，NE%：2.1%，LY%：95.3%，MO%：1.3%，HGB：35g/L，PLT：52×10⁹/L（见图1）。

图1  复测血常规结果

血涂片分析显示：中性粒细胞：8%，淋巴细胞：10%，单核细胞：1%，幼稚细胞：81%（提示：原幼细胞多见）（见图2）。涂片染色后显微镜下显示：原始细胞多见（见图3）。

图2  血涂片分析结果

图3  血涂片镜下原始细胞（瑞氏-吉姆萨染色，1000×）

综合以上结果，我院门诊医生初步考虑该患者为血液系统疾病，随后跟家属沟通情况并建议住院进一步检查。

后续追踪：

患者入院后完善凝血、铁代谢、生化、免疫球蛋白、补体、血清淀粉样蛋白A、女性肿瘤五项、贫血两项、铁蛋白、甲功三项、降钙素原、肺部CT等检查。

实验室异常结果回报：凝血：D-二聚体9.80mg/L ↑，纤维蛋白（原）降解产物23.47mg/L ↑，凝血酶原时间13.0秒↑。

降钙素原：0.27ng/mL ↑；血清淀粉样蛋白A：97.7mgL↑；维生素B₁₂＞1500.0pg/mL↑，铁蛋白652.6ng/mL↑；铁代谢：不饱和铁结合力3.0umol/L ↓，血清铁37.3umol/L ↑，总铁结合力40.3umol/L ↓；

免疫球蛋白测定：免疫球蛋白M 0.31g/L ↓，补体测定：补体C1q 92mg/L ↓，补体C3 0.86g/L ↓；生化：钾4.42mmol/L，钠132.7mmol/L ↓，肌酐82.3umol/L ↑，白蛋白36.4g/L ↓，尿酸523.8umol/L ↑，血糖6.40mmol/L ↑，β2微球蛋白5.85mg/L ↑，肾小球滤过率62.70ml/min/1.73m²↓。肺部CT考虑双肺上叶多发炎症。

结合患者临床表现及以上检查结果，临床考虑患者为肺部感染及双下肢多发血栓形成，并高度怀疑为白血病，暂给予低分子肝素抗凝治疗及哌拉西林、他唑巴坦抗感染治疗；

考虑患者尿酸和白细胞计数高，应用羟基脲降细胞治疗中，给子碳酸氢钠碱化尿液治疗；患者重度贫血同时给予洗涤红细胞治疗。

与此同时，给患者加做CTL和NK细胞杀伤能力检测，见图4。

图4  患者CTL和NK细胞杀伤能力检测结果

补充血液淋巴细胞亚群、Treg检测，见图5。

图5  患者血液淋巴细胞亚群，Treg检测结果

骨髓穿刺送检骨髓细胞学分析及流式细胞学免疫表型分析，见图6、图7。

图6  患者骨髓细胞学分析结果及骨髓涂片镜下原始、幼稚淋巴细胞

图7  患者流式细胞术检测免疫分型检查结果

同时，完善患者的染色体核型分析及融合基因检测，见图8、图9。

图8  患者染色体核型分析检查结果

图9  患者BCR-ABL(P210）融合基因定量检测结果

综合上述结果，该患者最终被诊断为Ph阳性急性B淋巴细胞白血病（Ph⁺Common B-ALL），并给予患者达沙替尼联合维奈克拉治疗同时给予CD19双抗治疗。

经过一段时间药物治疗，目前患者血细胞计数有所恢复，病情好转出院，院外药物维持治疗，定期复查。

急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是以原始、幼稚淋巴细胞异常增殖并抑制正常造血的血液系统恶性肿瘤，起源于B系或T系淋巴祖细胞，占成人急性白血病的20%～30%。

本病例患者以无明显诱因头晕就诊当地医院，查血常规显示白细胞数明显增多，其中单核细胞分类比例明显增高，血红蛋白和血小板均减少；

于是患者来到我院复测了血常规，结果同样显示高白现象，以淋巴细胞比例明显增高为主要表现。

根据复检规则我们及时做了血涂片检查，发现明显增多的原始、幼稚细胞，该细胞大小均一，核染色质细致，部分可见核仁1-2个，胞浆量少，染蓝色，可见瘤状突起，比例高达81.0%。

我们及时与临床沟通考虑该患者为急性白血病，并建议送检骨髓细胞学分析，果不其然，血象和骨髓象均显示原始、幼稚淋巴细胞多见，考虑急性淋巴细胞白血病，请结合流式细胞学等检查。

流式细胞学免疫分型结果也验证了形态学的诊断意见，显示可见一群异常B淋巴母细胞，表达CD34, HLA-DR, CD33, CD123, CD10, CD19, TDT, cCD79a,少部分表达CD20，符合急性B淋巴细胞白血病。

染色体核型分析的11组细胞中有10组为t(9;22)(q34.1:q11.2)，为克隆性异常t(9;22)。t(9;22)常见于慢性粒细胞白血病及B-ALL，建议进行BCR::ABL1的FISH检测，请结合BCR::ABL1的融合基因及形态、流式等检查结果。

9号染色体和22号染色体之间的重排构成费城染色体（Ph），Ph阳性ALL的发病率随着年龄增长而增加，在50岁以上的ALL患者中占50%以上，本病例患者为老年女性，高达76岁。

Ph会导致BCR::ABL1融合基因形成，该基因编码可维持白血病的活化酪氨酸激酶信号蛋白。本病例BCR::ABL1融合基因定量检测结果显示BCR::ABL210/ABL比值明显增高，为55.8474%。

综上所述，根据细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）即MICM诊断分型的方案，该患者最终被确诊为Ph阳性急性B淋巴细胞白血病。

由此可见，高白现象背后的真相值得我们重视和关注，其中外周血涂片的形态学观察更是揭开这个谜底最初的钥匙，我们可以遵循这一线索，搜寻更多的疾病证据，最终实现此病例的精准诊断，为后续的治疗提供重要的指导意义。

因此，作为一名检验人员，更应该提升对血细胞形态学的认知能力，提高专业技能水平，更好地为临床和患者服务。

参考文献

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[2]沈悌，赵永强主编. 血液病诊断及疗效标准. 第4版. 北京：科学出版社，2018.4

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[4]Foà R and Chiaretti S. Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia.  Engl J Med 2022;386:2399-2411.