一例儿童慢性髓系白血病的思考

作者 | 廖莹燕，周百灵，夏世梅

单位 | 昆明市儿童医院，云南省儿童医学中心

前言

血小板增多症是儿科常见疾病，当一些患儿外周血中的血小板计数（PLT）>1000×10⁹/L，这种情况称为极重症血小板增多症（extreme thrombocytosis, EXT）；

尽管有研究显示，感染是儿童EXT中最常见的原因，但当没有其他病因可寻时，隐匿的恶性疾病是需要临床医生纳入考虑的，应该定期随访，必要时做基因筛查，其中骨髓增殖性肿瘤应是需要考虑的疾病。

案例经过

患儿，男，7岁，反复发热3天，病程中精神、饮食及睡眠欠佳，大小便正常。既往无特殊，否认药物过敏史。

查体可触及右侧腹股沟多枚约黄豆大小肿大淋巴结，颈软，咽稍充血，双肺呼吸音粗，腹部平软，肝肋下2cm，脾未触及，余无特殊。

1.实验室相关检查：

1.1血常规：WBC:55.14×10⁹/L，HB:119g/L，PLT:1690×10⁹/L，新鲜血涂片镜检（见图1）：

图1  外周血血细胞形态学（瑞吉氏染色）

原始粒细胞偶见，幼稚粒细胞占7%，中性成熟粒细胞占80%，嗜酸性粒细胞占1%，嗜碱性粒细胞占1%；血小板成片、成堆、散在分布明显增多，形态大致正常。

1.2感染相关实验室结果：CRP:19.64mg/L，PCT：0.42ng/mL，铁蛋白：186.5μg/L。

1.3骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，原始粒细胞占3%,中晚幼粒及成熟粒细胞占74%，嗜酸性粒细胞占9%，嗜碱性粒细胞占2%；可见小巨核、胞体较小及核分叶少巨核细胞，血小板成片、成堆、散在分布明显增多（见图2）。

图2  骨髓细胞形态学（瑞吉氏染色）

1.4碱性磷酸酶（NAP）染色（见图3）：NAP染色阳性率75%，积分122分。

图3  碱性磷酸酶染色

1.5流式免疫分型：可见0.6%的髓系原始细胞，其余主要为粒系细胞，且伴免疫表型异常（见图4）。

图4  流式免疫分型

1.6骨髓活检：形态学符合CML（MF-0级）（见图5）。

图5  骨髓活检

1.7分子生物学检查：BCR::ABL1+，P210+（见图6）；全转录组测序（RNA-seq）报告：I类极强变异：BCR：：ABL1(P210型，e13a2）。BCR：：ABL1激酶区突变（40种）检测，均未检测出突变。

图6  BCR::ABL1分型定量

1.8染色体（见图7）及FISH检查（见图8）:染色体结果为46,XY,t(9;22)(q34;q11)[3]/46,XY[4]；FISH检测到BCR::ABL1融合基因；

未检测到p53（17p13.1）、EGR1(5q31）、-7/7q-、D20S18基因缺失，未检测到JAK2基因分离重排、Y染色体缺失、8号染色体数目增加。

图7  染色体结果

图8 FISH结果

2.影像学检查：

CT：1、肝脏S6段低密度灶；2、肝左叶钙化灶；3、肝脏、脾脏稍增大；余无特殊。

3.最终诊断：

此患儿外周血白细胞及血小板计数增高，但其感染指标仅CRP略高一点（19.64mg/L），同时骨髓里可见体积小、少分叶或不分叶现象的“侏儒”巨核细胞；

因此该患儿慢性髓系白血病（chronic myeloid leykemia ,CML）不排除，最终分子病理学检测出BCR::ABL1融合基因阳性，因此患儿诊断为慢性髓系白血病慢性期（CML-CP）。

第5版WHO造血淋巴组织肿瘤分类给出的慢性髓系白血病（CML）诊断标准为：①外周血白细胞增多；②检出Ph染色体和/或BCR::ABL1融合基因。

对于慢性髓系白血病的分期，第5版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类髓系肿瘤取消了CML加速期，目前仅有慢性期（CP）和急变期（AP），大多数（90%-95%）患者表现为CML-CP。

将过去诊断或提示加速期的指标，定义为CML慢性期的高危因素，包括骨髓和/或外周血原始细胞10%-19%、外周血嗜碱性粒细胞≥20%、骨髓活检中出现成簇分布的“侏儒”巨核细胞伴明显的纤维组织（网状纤维或胶原纤维）增生等。

另外，将CML急变期的诊断标准修订为：（1）外周血或骨髓中原始细胞比例≥20%；（2）出现髓外原始细胞增殖（即髓系肉瘤）；（3）外周血或骨髓中出现原始淋巴细胞增多（即使原始淋巴细胞比例<10%）。

4.用药及预后：

该患儿确诊CML后口服伊马替尼（100mg/片）1日1次，每次3片；1月后复查血常规：

WBC:5.95×10⁹/L,HGB:122g/L,PLT:217×10⁹/L，肝脾肋下未触及，3月后复查血常规正常，BCR::ABL1融合基因定量0.06%，BCR::ABL1(IS)为0.04%，其≤0.1%，FISH阴性。提示患者获得主要分子学缓解。

案例分析

此患儿以反复发热入院，初诊时白细胞计数增高（WBC：55.14×10⁹/L），但是并不像我们常见的儿童CML病人的白细胞数量一样显著增高；

同时其嗜酸及嗜碱性粒细胞的百分比也在正常参考范围内，脾也不大，而血小板计数显著增高（PLT:1690×10⁹/L），达到EXT诊断标准；

在刘玥瑶等对儿童EXT患儿的研究发现，感染（50.6%）是主要原因，其次是药物（15.6%）和贫血（11.7%），而血液系统肿瘤也占了7.8%，血液系统肿瘤主要为原发性血小板增多症(essential thrombocythaemia, ET）及CML。

因此对于EXT儿童患者在排除最常见病因外，隐匿的恶性疾病是需要临床医生纳入考虑的。

引起血小板增高的疾病主要鉴别诊断如下：

1.原发性血小板增多症(essential thrombocythaemia,ET）：其特征为骨髓巨核细胞过度增殖，血小板持续明显增多，后期易形成血栓、出血。

ET诊断标准（WHO 2022）：诊断需符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准。

主要标准：

1.1血小板计数≥450×10⁹/L；

1.2骨髓活检巨核细胞过度增生，胞体大，核分叶过多的成熟巨核细胞数量增多，粒红系无显著增生或左移，网状纤维极少轻度（1级）增多；

1.3不能满足BCR::ABL1阳性慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征，以及符合WHO标准的其他髓系肿瘤。

1.4存在JAK2、CALR或MPL基因突变。

次要标准：

有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

2.真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）的特征是红细胞增多，经常伴有白细胞增多和/或血小板增多，通常与JAK2突变激活有关。其诊断（WHO 2022版）需满足3项主要标准或前2项主要标准加1项次要标准。

主要标准：

2.1 HGB升高，>165 g/L（男性），>160 g/L（女性）或红细胞压积（HCT）>49%（男性），>48%（女性）；

2.2骨髓活检显示年龄调整后的骨髓增生活跃，粒系、红系及巨核系三系增生（全骨髓增生），成熟巨核细胞大小不一，形态多样； 

2.3有JAK2 V617F或JAK2第12号外显子基因突变 。

次要标准：

血清促红细胞生成素（EPO）低于正常水平。

3.原发性骨髓纤维化(primary myelo fibrosis,PMF)：其特征为可见明显的脾大、外周血异常、髓外造血（包括未成熟粒细胞、幼红细胞和泪滴状红细胞）；

骨髓活检可见网状纤维和胶原显著增生，巨核细胞增生伴有异形性，检出JAK2、CALR、MPL突变或其他克隆性异常标志，但是Ph染色体及BCR-ABL融合基因均为阴性。

4.骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤SF3B1突变伴血小板增多（MDS/MPN-RS-T）：是同时兼具MDS、MPN特征的髓系肿瘤。

MDS/MPN-RS-T要求有红系增生异常，同时存在环形铁粒细胞≥15%和或 SF3B1突变。WHO造血与淋巴组织肿瘤分类第五版已将其更名为MDS/MPN伴SF3B1突变伴血小板增多。

SF3B1突变同时伴JAK2 V617F是MDS/MPN-RS-T诊断的强有力支持。该病血常规表现为贫血、持续血小板增多，骨髓检查原始细胞<5%，形态学可见病态造血，环形铁粒幼红细胞>15%，BCR::ABL1阴性，常规染色体显带检查为正常核型。

5.类白血病反应（leukemoid reactions，LR)：有相应与原发病相关的临床表现，白细胞增高，外周血镜检可见未成熟粒细胞，常伴随毒性改变，但是原始细胞少见，嗜酸及嗜碱性粒细胞一般不增高，相关感染指标均上升，原发病控制后血象恢复正常。Ph染色体及BCR-ABL融合基因均为阴性。

2016年WHO明确将骨髓活检病理纳入MPN主要诊断标准，对于骨髓增殖性肿瘤的鉴别诊断来说是很重要的检查，不同的骨髓增殖性肿瘤中其巨核细胞的形态不同，其不同点见表1。

表1  引起血小板增高不同疾病巨核细胞形态鉴别表

总结

CML是一种起源于造血干细胞，主要累及粒系的骨髓增殖性肿瘤。

CML发病机制的核心为9号染色体上的ABL1基因与22号染色体上的断裂点簇区（BCR）基因融合，从而导致癌蛋白BCR::ABL1表达；

它是一种组成性活化酪氨酸激酶，通过下游信号通路如RAS、RAF、JUN激酶、MYC和信号转导和转录激活子(STAT)促进CML细胞的生长和存活。后续通过产生细胞因子无关的细胞周期和异常凋亡信号来响应细胞因子戒断，从而影响白血病的发生。

CML主要临床表现为乏力，低热，盗汗，消瘦、腹胀等不适,其中脾脏肿大是最为统一的体征（20%-40%）。在儿童中发病率低，且发病情况随着年龄增长而增加。

美国流行病监测与最终治疗结果数据显示CML在小于15岁白血病患者中仅占2%，在15-19岁白血病患者中占9%，CML在这2个年龄段中的年发病率分别为（0.6-1.0）/100万和2.1/100万。

典型的CML的外周血中白细胞计数常持续增高，外周血涂片镜检幼稚粒细胞、嗜酸及嗜碱性粒细胞比例增高，原始细胞比例小于2%，血小板数量正常或增高达1000×10⁹/L以上，而儿童CML患者的白细胞计数通常高于成人，中位数在250×10⁹/L。

CML患儿由于细胞增殖能力及成熟能力均增强,致使骨髓中的幼稚粒细胞溢出至外周血。故外周血中幼稚粒细胞及嗜碱性粒细胞增高是CML的典型表现。

因此当患儿血小板计数显著增高，而白细胞计数正常或增高不显著，临床未见脾大的情况时，在排除感染的前提下，骨髓增殖性肿瘤特别是CML是要特别考虑到的疾病。

对于CML患者采用伊马替尼等TKI药物的使用，能显著改善这类患者的预后，但需密切监测药物副作用和治疗反应，以实现个体化治疗。

专业审核：王哲（保定市第一医院）

参考文献

（上下滑动查看更多）