作者 | 梁时钱
单位 | 广东医科大学顺德妇女儿童医院检验科
身为一名一线检验工作者，对待每一份标本都需秉持认真严谨的态度，在全力确保检验结果准确性、保障质量的基础上，还应当对那些形形色色、颇为奇特的检验结果怀揣好奇之心，更要有追查真相的毅力。
唯有如此，方能不断拓宽自身的知识面，有效提升专业能力，进而为临床提供更为优质的服务。
夜班值班发现一奇怪的凝血结果，APTT结果“****.*”，仪器自动复查功能，两次结果都是一致的。随后查看其他检查结果见图1：
图1
查看仪器报警详情（图2）：
图2
并对其它检验结果展开分析，白细胞处于正常水平，不过中性粒比例有所偏高，C反应蛋白、血沉、降钙素原和Fib稍偏高，这些指标均提示有炎症反应；PT13.8秒，未超参考范围3秒以上，继续跟进观察后续变化。
血钾水平偏低，LDH,a-HBDH偏高（查看标本状态正常）。血清Fe,PA偏低，考虑是炎症时期机体应急反应，除此之外其余指标并无明显异常。（图3-7）
图3
图4
图5
图6
图7
凝血APTT无法测出结果，反应曲线提示无凝集，这究竟是怎么回事呢？是仪器问题？试剂问题？还是标本问题？
查看当日质控在控，标本状态正常，无凝块；其它同步进行凝血检测的样本（同一批有新生儿、血液科的标本，也有个别结果有符号提示），为排除仪器方面的问题；
用另外一台仪器进行复查，APTT仍提示无凝固现象，这就排除了仪器问题，第一反应不禁让人怀疑是不是血友病呢？
接着查看病例：患儿男，6岁，于5天前始无明显诱因出现发热，以中高热为主，2天前出现咳嗽，夜间咳嗽明显，为阵发性连声咳，咳嗽剧烈时偶有呕吐，伴少许痰鸣，偶有清涕、鼻塞，无寒战、抽搐，无气促，无发绀，无喘息，无声嘶，无腹泻及出疹等不适。
门诊予退热、止咳及化痰等对症治疗，效果欠佳，患儿仍反复出现发热，咳嗽症状无明显改善，现为进一步诊治再来我院就诊。
查胸片：支气管肺炎；门诊遂拟诊“支气管肺炎”收住我院儿内科，起病以来 精神状态一般，食欲一般，睡眠一般，大便正常，小便正常。
既往史：平素身体健康，否认“肝炎、肺结核”病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史。
家族史：父母均体健，非近亲婚配，否认家族中有“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”等遗传病史，否认“结核、肝炎”等传染病史，母妊娠史无特殊。
病历中并无血友病相关症状的描述，也没有使用抗凝药物，难道是标本问题？于是与临床电话沟通，临床确认抽血过程是正常的，沟通后决定重抽标本再做一次检测。
重抽凝血标本，其他结果与之前相符，APTT仍是***.*。这着实费解，打电话咨询临床，临床反馈患者就诊时并未提及有血友病相关症状；
随后又打电话与患者家属联系，母亲也确认平时患儿一切正常，只是提到近期有出鼻血现象，不过能够止及时止血。
综合来看血友病可能性不大，决定先做个APTT纠正实验。制备混合血浆，要求：20份（男女比例1︰1）常规凝血试验均正常的血浆，20份实验血浆每份取相同体积混匀后按要求离心。
实验步骤如图8。（图片摘自中华检验医学杂志活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识）
图8
结果如下（图9）：
图9
根据APTT纠正实验能够得到纠正这一情况，对照2021年《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》中APTT实验流程表（图10），
图10
我们可以判定该患儿应该存在凝血因子缺乏的问题，我们参照厂家说明书，在报告此类大于检测范围的，按APTT>170秒报告临床，并备注建议加做凝血因子进一步检查，本实验室未开展相关项目，所以标本需外送至检验中心进行检测。
等了三天后，结果终于回来了，报告（如下图11）显示患儿凝血Ⅻ因子缺乏，至此真想终于大白了！
图11
当工作中遇到APTT过高超检测范围时，需要逐一排查原因。首先排查标本、仪器、试剂等因素，再排查患者本身因素：
1、是否存在凝血因子缺乏（包括先天的凝血因子缺乏和继发性维生素K依赖性凝血因子缺乏）；
2、是否使用过抗凝药物；
3、是否存在凝血抑制物？是否纤维蛋白减少等原因？
众所周知凝血途径分为外源性凝血途径和内源性凝血途径，凝血Ⅻ因子是内源性的启动因子；然而，体内的生理性止血是个极为复杂的系统，体内生理性止血是始于血管内皮等组织因子承载细胞暴露出组织因子，组织因子一旦暴露于血液中，就会激活FVII启动外源凝血。
FVII激活后，不但激活共同途径的FX、FV还激活内源途径的FIX启动内源性凝血途径，进而生成大量凝血酶，促使纤维蛋白原转化为可以止血的纤维蛋白网。
所以凝血Ⅻ因子缺乏临床不会有出血表现[1]。值得注意的是，FXII的缺乏可能导致纤溶酶原的激活减少，从而间接影响纤溶功能，增加血栓形成的风险[2]。
点评专家：钟华 主任技师 广东医科大学顺德妇女儿童医院
案例中展示的血浆凝血Ⅻ因子缺乏症是一种罕见病，其发病率约为1/50万。凝血因子缺乏症是需要依靠实验室的检测才能诊断的一种特殊的疾病。
临床医生可能对于一些少见的或是罕见的凝血因子缺乏症的发病机制、临床表现及诊疗等并不熟悉，因此，只有搭建起检验与临床之间沟通的桥梁，才能共同促进多学科协作诊疗的深入推进与发展，从而更好地为患者服务。
参考文献
[1]王晓梅.凝血因子Ⅻ缺乏与出血症状的相关性分析[J].基层医学论坛,2022,26(34):71-73.DOI:10.19435/j.1672-1721.2022.34.024.
[2]黄天卓.凝血因子Ⅻ的研究进展[J].海南医学,2018,29(17):2463-2467.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：李玲 审校：徐少卿
