作者 | 郑天元，李晓静，周珮珮，李卓伦
单位 | 郑州大学第一附属医院
鼻衄又称鼻出血，是指由鼻腔及附近组织血管破裂，是临床上常见的症状之一，可由鼻部疾病引起，也可由血液病、肝肾功能障碍等引起[1]。其病因诊断复杂，出血量不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克。
本文报道一例4岁患儿突然鼻衄、呕吐的诊疗经过，旨在提高对抗凝血灭鼠药中毒所致鼻衄的警惕，以减少误诊和漏诊。
该患儿以“左腿外伤4天，鼻衄、呕吐、精神差2天”入院，经外院多次治疗效果差，后就诊我院最终诊断为由溴鼠灵中毒所致获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症。
患儿男，4天前玩耍时摔倒，左腿膝盖受伤、疼痛，稍肿胀，家属未在意。3天前出现跛行，未予特殊处理。
2天前无明显诱因出现鼻衄，左侧鼻孔为主，量大，至当地医院就诊，未予特殊处理，自行口服“小儿七星颗粒”1次后，出现呕吐，量大伴腹痛，呕吐后可自行缓解，精神差，再次至当地医院门诊就诊，给予外用“贝复新重组牛碱性凝胶”，鼻衄、呕吐无好转。
1天前再次至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数17.13×109/L，红细胞计数2.59×1012/L，血红蛋白74 g/L，血小板计数278×109/L，遂至当地医院住院治疗，给予输注“头孢”等药物1次，鼻衄、呕吐无好转，逐渐加重，精神差。
患儿家属为求进一步诊治，来我院急诊，急查血常规：白细胞9.71×109/L，血红蛋白40.6 g/L，血小板247×109/L，中性粒细胞百分数71.4 %。
凝血功能：活化部分凝血活酶时间93.10 s, 凝血酶原时间不凝,纤维蛋白原1.79 g/L, 凝血酶时间19.70 s, D-二聚体0.01 mg/L, 纤维蛋白（原）降解产物1.19 mg/L。胸部CT：双肺炎症。
急诊以“1.鼻出血并重度贫血2.凝血功能障碍查因3.肺部炎症？”为诊断将该患儿收入我院PICU。
体格检查：体温37.2 ℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压101/49 mmHg。
神志清，精神差，重度贫血面容，全身苍黄，双下肢散在瘀斑，最大约1.0 cm×1.0 cm，全身浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白，左侧鼻腔棉球填塞，右侧鼻腔可见血痂，口唇苍白。
四肢活动自如，右小腿周径22.5 cm，左小腿周径23 cm，左小腿稍肿胀，伴触痛，局部皮肤无发红、破溃。活动无受限，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间< 3 s。
实验室检查：
肝功能：谷丙转氨酶12 U/L，谷草转氨酶24 U/L，谷氨酰转肽酶5 U/L，碱性磷酸酶136 U/L，总蛋白39.9 g/L，白蛋白26.2 g/L，球蛋白13.7 g/L，总胆红素2.60 μmol/L，直接胆红素1.00 μmol/L，间接胆红素1.6 μmol/L；
肾功能：尿素11.76 mmol/L，尿酸360 μmol/L，肌酐40 μmol/L；
炎症指标：C反应蛋白5.21 mg/L，降钙素原1.59 ng/mL。
影像学检查：左小腿（包括膝关节）CT：左膝下腿未见明显异常；彩超：腹腔积液。
治疗过程：
入院后，临床即给予维生素K1针、凝血酶原复合物针、冰冻血浆、冷沉淀补充凝血因子，白眉蛇毒血凝酶针、卡洛磺钠针止血，悬浮红细胞纠正贫血，头孢替安针抗感染，白蛋白针补充白蛋白，西咪替丁针护胃等治疗。
患儿未长期应用头孢类抗生素，否认血友病病史，否认抗凝药物服用史，无自幼出血史和家族性出血性疾病史。病史询问中得知其大姐同期亦出现鼻衄、口腔出血。
进一步追问，得到“患儿姐弟3人有不洁饮食史”的重要信息。进一步检查大姐、二姐凝血功能，显示PT、APTT均出现明显延长，更增加了医生对鼠药中毒的怀疑。
临床快速启动毒物检测流程，在三姐弟血浆中均检出溴鼠灵。最终诊断为溴鼠灵中毒所致获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症。
治疗后，三姐弟凝血功能明显改善，后出院。
治疗前后患儿血常规及凝血功能变化
治疗前后大姐凝血功能变化
治疗前后二姐凝血功能变化
出院随访：
出院后，患儿及大姐院外未规律应用维生素K1。出院第10天，患儿复查凝血功能：凝血酶原时间测不出，活化部分凝血活酶时间75.5 s，凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原无异常，仍未规律应用维生素K1。
第16天，患儿左臀部轻微外伤后出现肿胀，再次出现鼻衄，为鼻腔持续性渗血，伴发热，最高体温38.5 ℃，自行给予按压治疗无效，就诊当地医院；
血常规：白细胞10.08×109/L，红细胞3.41×1012/L，血红蛋白93 g/L，血小板366×109/L，凝血功能：凝血酶原时间测不出，活化部分凝血活酶时间119.00 s，凝血酶时间13.80 s，D-二聚体、纤维蛋白原无异常，超声：左侧臀部异常混合回声。
出院第10天，大姐复查凝血功能：凝血酶原时间测不出，活化部分凝血活酶时间测不出，凝血酶时间15.40s纤维蛋白原3.81g/L，D-二聚体测定0.400mg/L，期间伴牙龈出血、左下肢疼痛、肿胀，间断肌注维生素K1针，效果差。
第16天，复查凝血功能，凝血酶原时间测不出，活化部分凝血活酶时间测不出。
后为求进一步治疗，患儿及大姐再次就诊我院，治疗后出院。
鼻衄是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，可以是单一病因，或多种病因并存导致。轻者仅表现为涕中带血，重者可引起失血性休克，甚至并发心、脑梗[2]。
因此，合理有效的止血方法对于处理鼻衄至关重要，常用的止血措施包括压迫止血部位、鼻腔纱条填塞等[3]。
临床发现，一些突发性鼻衄原因不明，出血凶猛，给临床诊疗带来很多困惑。本例患儿无明显诱因反复出现鼻衄，即为典型的原因不明型鼻衄。
鼻衄是抗凝血灭鼠药中毒引起的常见症状之一。抗凝血灭鼠药按化学结构可分为4-羟基香豆素和茚满二酮两类[4]，中毒机制主要是通过抑制肝脏维生素K环氧化物还原酶的活性，阻碍维生素K的生成，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，从而导致凝血功能障碍，引起出血[5]。
较轻者可表现为鼻出血、牙龈出血、血便、血尿等，严重者可发生大面积出血，伴有心脑等内脏出血甚至休克、昏迷。
维生素K1为抗凝血灭鼠药中毒的特效解毒剂。研究发现个性化应用维生素K1是治疗抗凝血灭鼠药中毒所致鼻衄的主要治疗手段，如不及时应用，进行填塞等局部治疗，反而容易增加出血风险[6-7]。
对于复杂的难治性鼻衄患者，临床应提高警惕，反复仔细询问患者病史，防止出现误诊和漏诊。同时应注意抗凝血灭鼠药半衰期长，在体内持续时间较长，治疗周期应尽可能延长，避免复发，故维生素K1要持续应用2~3个月[8]。
患儿及家属应重视抗凝血灭鼠药中毒的治疗，院外遵医嘱规律补充维生素K，定期复查凝血功能。儿童在生活中应避免食用不洁、污染及来历不明的食物。
参考文献
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编辑：李玲 审校：徐少卿
