合并新冠病毒感染的热射病一例

文摘   2025-01-20 12:21   重庆  

作者 | 孔维菊 

单位 | 江苏省无锡市联勤保障部队第904医院检验科





前言


中暑是由于暴露在高温环境和/或强体力劳动引发的水和电解质丢失过多,体温调节失衡、散热功能衰竭所致的热损伤性疾病,热射病是最严重的中暑类型,病死率高。


如果患者出现以下临床表现需警惕热射病,①意识障碍,如谵妄、惊厥、昏迷、行为异常等;②核心温度升高 ≥40℃;③多器官(≥2个)功能障碍(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠、循环、呼吸功能损伤等);④出血倾向;⑤实验室检查指标异常[1]


中暑在夏季高温高湿环境下发生率较高,而新冠病毒感染在秋冬季发病率较高,这两者会同时发生吗?


新冠病毒从未消失,虽秋冬季感染发病率更高,但病毒一直在变异,也可全年发病,虽然毒力减弱,但感染后仍然临床表现多样,可影响全身多个器官和系统,机体会产生一系列的免疫反应。


新冠病毒感染和中暑都会出现各种全身症状,所以不能仅仅因为暴露在炎热环境中就排除新冠感染的可能。下面就是合并新冠病毒感染的热射病一例。




案例经过


患者张某,男,23岁,14日夜间出现发热不适,自测体温37.8℃,偶有咳嗽,感头痛头晕,咽痒,无咳痰,无胸闷气促,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,自服感冒药治疗,病情无明显缓解。


15日上午高温下强体力劳动时出现大汗淋漓,感头痛头晕加重,伴四肢乏力,伴恶心呕吐4次,为胃内容物,当时于外院就诊,测体温39℃,行住院治疗,入院后体温波动在39.5-40.2℃;


16日查白细胞16.88×109/L、 钾4.51mmol/L、CK 2000 U/L、LDH 2845 U/L、TBIL 41.3μmol/L、DBIL 20.8μmol/L、ALT 976 U/L、AST 1100 U/L、肌酐128.0μmol/L、PT 28s、D-二聚体2.95mg/L;


甲乙型流感病毒抗原检测阴性、胸部CT平扫未见明显病变、正常心电图、腹部及泌尿系彩超无明显异常,行降温、保肝、抑酸护胃等对症治疗患者,为进一步就诊,16日晚由家属陪同来我院急诊科就诊,以“中暑”收急诊ICU治疗。


入我院时,体温37.4℃,完善相关检查,生化肝功能(见图1)和凝血功能(见图2)多项指标明显异常及达到危急值。


图1


图2


因考虑患者第一天出现低热等类似感冒症状,而在首诊医院检测的甲乙型流感病毒抗原为阴性,为进一步排查病毒感染,而申请检测新冠病毒核酸,新冠病毒核酸检测阳性(见图3)。


图3


临床诊断为热射病、新冠病毒感染、肝功能不全、凝血功能异常,予以输注新鲜血浆对症治疗,并继续予以抑酸护胃、保肝、补液、抗感染、抗病毒等综合治疗。


后连续监测,凝血功能逐渐好转(见图4);


图4


CK先有大幅度的升高而后降低,肝功能指标逐渐好转(见图5)。


图5




案例分析


本例患者最初因低热,头痛等类似普通感冒症状而自行服药,并未考虑到新冠病毒感染。患者第二日在高温下强体力劳动时出现大汗淋漓、高热、实验室检查指标异常等,明确符合热射病的诊断。


但在夏季三伏天,因室内外温差大、过度疲劳、睡眠不足、饮食不规律等原因,导致免疫力下降,易受病毒的侵袭;


中疾控在发布2024年5月全国新型冠状病毒感染疫情情况,其中首次提出了XDV变异株,属于JN.1的亚分支,传播能力很强,在高温环境仍然能流行,一旦感染,初期仅发烧疲乏和喉咙干痒疼痛,易误以为感冒,后期也会出现头晕恶心伴有呕吐腹泻。


新冠病毒感染和中暑都会出现各种全身症状,初期症状都包括发烧和疲乏,该患者初期是低烧,所以不能仅仅因为暴露在高温环境中就排除新冠感染的可能。


根据发病原因和易感人群的不同,热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。劳力型热射病主要见于健康年轻人在高温高湿环境下从事高强度体力活动一段时间后引起的机体产热与散热失衡而发病[1]


热射病会导致中枢神经系统功能、凝血功能、肝功能、肾功能、呼吸功能、心血管功能、胃肠功能障碍及横纹肌溶解。肝脏损伤是热射病常见的并发症[2],本例患者发病2天ALT和AST高达5000U/L以上。


直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能异常[1]劳力型热射病急性期时由于高热、血容量减少以及强体力活动时胃肠道缺血等原因而出现胃肠功能紊乱的表现,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,更严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等[3-5]


热损伤会导致心肌损伤和横纹肌溶解,热射病导致的横纹肌溶解显著不同于一般运动性横纹肌溶解症的是24小时内CK升高的并不突出,常在之后的5-7天逐渐升高到高峰[1],本例患者正是第6天升高到高峰。


本例患者在第二日出现中暑症状之前极有可能是感染新冠病毒引起的发热。


病毒感染时的发热一方面是由于病毒入侵机体后免疫系统会启动防御机制,白细胞、淋巴细胞等免疫细胞会识别并攻击病毒,同时释放出一些细胞因子;


这些细胞因子作用于体温调节中枢,导致体温调节失衡;另一方面病毒在人体内复制和代谢过程中会产生一些毒素、代谢废物等有害物质,这些物质也会刺激免疫系统,引起发烧反应[6]


中暑是由于暴露于热环境或剧烈运动所致的机体体温调节失衡[7]。病毒感染后发热,体温调节已经失衡,又在夏季三伏天暴露于高温环境中,更易导致中暑及发展成热射病。


此患者在夏季高温三伏天,是否已先有轻症中暑而后感染新冠病毒继而发病,也不得而知。




案例总结


新冠病毒感染和中暑都会出现各种全身症状,初期症状都包括发烧和疲乏,二者有诸多相似症状,也有各自特有症状(见图6)。


图6


区分二者时,其中肌肉痉挛是中暑所特有的,流鼻涕、喉咙痛、咳嗽、打喷嚏、声音嘶哑和嗅觉障碍在中暑病例中很少见。


但是除嗅觉障碍之外的其他上呼吸道感染症状也是常见于其他病毒感染的。因此虽然可以与中暑区别,但是这些并不是新冠病毒感染所独有的。


因此除了新冠病毒感染,中暑同时还应关注是否合并其他病毒感染,及早联合抗病毒治疗。


从轻症中暑进展到热射病是一个逐渐加重的连续过程,发展成热射病后的致死率很高,如若能在轻症中暑时及早干预治疗,可避免发展成严重热射病。


有研究显示,无心肺疾病的患者感染新冠病毒,即使仅有轻微的症状,但康复后仍可表现出持续的劳力性不耐受,有氧运动能力下降[8],这类人群如若在高温高湿环境下工作或运动,则较容易发生中暑,应及早提防,及早采取应对措施。





专业审核:王晟(国药葛洲坝中心医院)





参考文献

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[1]刘树元,宋景春,毛汉丁,赵金宝.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].解放军医学杂志,2019,44(03):181-196.

[2]陈长富,董文鹏,杨博,等.热射病致器官损伤的研究进展及治疗现状[J].实用医学杂志,2016,32(14):2272-2275.

[3]Masood U,Sharma A,Syed wJ et a1.Bowel Ischemia from heat stroke:a rare presentation of an uncommon complication[J].Case Rep Med,2016,2016:5217690.

[4]Miao L,Song QI Liu H,et 4f.Correlation between gastrointestinal dysfunction and both severity and prognosis in patients suffering from heatstroke[J].Chin Crit Emerg Med,2015,27(8):635-638.

[5]Snipe RMJ.Exertional heat stress-induced gastrointestinal perturbations:prevention and management strategies[J].Sr J Sports Med,2018J pii:bjsports.2018-099660.

ople’S Liberation Army Professional Committee of Critical Care Medicine.Expert consensus on standardized diagnosis and treatment for

[6]Biddle C. The neurobiology of the human febrile response. AANA J. 2006 Apr;74(2):145-50. PMID: 16617919.

[7]Gomez CR. Disorders of body temperature. Handb Clin Neurol. 2014;120:947-57. doi: 10.1016/B978-0-7020-4087-0.00062-0. PMID: 24365362.
[8]Singh I, Joseph P, Heerdt PM, Cullinan M, Lutchmansingh DD, Gulati M, Possick JD, Systrom DM, Waxman AB. Persistent Exertional Intolerance After COVID-19: Insights From Invasive Cardiopulmonary Exercise Testing. Chest. 2022 Jan;161(1):54-63. doi: 10.1016/j.chest.2021.08.010. Epub 2021 Aug 11. PMID: 34389297; PMCID: PMC8354807.





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编辑:李玲     审校:徐少卿


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