作者 | 谢青华
单位 | 成都市成华区中医医院检验科
随着自动化全血细胞计数血液分析仪的普遍使用，大幅度提高了血常规的分析质量、精密度和效率。而对于血常规检验报告的审核，不再仅仅只依靠于仪器检测分类计数所得的数据。
为确保检验报告的质量，应根据数据、散点图及报警信息相结合进行分析，严格按照实验室制定的复检规则进行血细胞形态学复检[1]。
通过数据、DIFF散点图和报警信息所提供的重要线索，积极推片进行血细胞形态的鉴别，即能为血液病诊断提供早期提示信息，也能减少漏检和误检。
同时结合临床表现、形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学等结果，反向验证血细胞分析结果，进而提高处理DIFF散点图及报警信息的能力，尽早为临床精确的诊断提供帮助[2]。
患者男，48岁，入院1+周因活动心前区闷痛牵扯至后背不适，持续约10-20min，休息后症状自行缓解，遂来我院进一步检查，门诊以“胸痛”收入院。
既往体检无“高血压、心脏病”等慢性病史；无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认外伤史、手术史、输血史；否认食物、药物过敏史。
血常规检查结果（如图一所示）：
分类计数：WBC：17.2×109/L,淋巴细胞绝对值：13.0×109/L，淋巴细胞百分比75.6%；单核细胞绝对值与单核细胞百分比均为：0。
图1 血常规检查结果
DIFF散点图（如图二所示）：淋巴细胞和单核细胞区域的散点图异常，如下图所示：淋巴细胞散点图与单核细胞散点图有所融合，且淋巴细胞散点图向右偏移。
图2 DIFF散点图
报警信息提示：异常淋巴细胞/原始细胞？淋巴细胞增多，小细胞性红细胞，红细胞增多。
图3 报警信息提示
实验室根据2005年国际血液学复检专家组推荐的复检规则，制定了适应本科室的复检规则[1]。对于成人首次检查①淋巴细胞绝对值＞5×109/L,②DIFF散点图异常，③怀疑性报警信息提示，均已触犯复检条例。
随后涂片染色镜检，如图四所示：查见17%的异常淋巴细胞，其胞体偏大，类圆形，胞浆中等量，部分细胞可见空泡，细胞核偏大，部分细胞核呈不规则或类圆形，染色质偏疏松，可见核仁；涂抹细胞易见。
与临床沟通：慢性淋巴细胞增值性疾病可能性大；建议做骨髓细胞形态学分析、细胞免疫学分型及骨髓活检。
图4 瑞氏吉姆萨染色显微镜下10*100倍，手机放大三倍拍摄
彩超检查：
双侧腋下均查见数个长椭圆形低回声结节，右侧较大约25.8x15.2mm，左侧较大约19.7x9.8mm，边界清，部分形态欠规则，皮质增厚，回声减低，部分门结构欠清，内见点线状强回声，CDFI：内见短棒状血流信号。
腹股沟：双侧腹股沟区均查见数个长椭圆形低回声，右侧较大约17.8x6.9mm，左侧较大约14.9x6.2mm，皮质增厚，回声减低，形态尚规则，边界清，皮髓质分界清，CDFI：内见少许血流信号。
骨髓涂片检查（图五所示）：
淋巴细胞比例占49%，以成熟小淋巴细胞为主，胞体不规则，可见瘤状突起，部分胞核可见切迹。结论：初步考虑慢性淋巴细胞增殖性疾病骨髓象。
图5 骨髓涂片检查
流式细胞学检查（如图六所示）：骨髓中查见CD5dim+CD10-单克隆性小B淋巴细胞约占有核细胞的37.16%，考虑CLL。
图6 流式细胞学检查
综合诊断：慢性淋巴细胞白血病。
慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)简称“慢淋”是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，主要变现为形态上成熟的小淋巴细胞侵袭外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织[3]。
慢性淋巴细胞诊断标准：
国内外诊断标准：综合国内外文献指南，达到以下3项标准可以诊断为慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL):
1.外周血B淋巴细胞（CD19+细胞）计数≥5×109/L。
2.外周血涂片中特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞＜55%。
3.典型免疫表现：CD19+、CD5+、CD10+、FMC7-、CD43+/-、CCND1-;表面免疫球蛋白（SIg）、CD20及CD79b弱表达（dim）。
流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ:λ＞3:1或＜0.3:1)或＞25%的B细胞sIg不表达[4]。
通过系统的流式细胞细胞术免疫表型分析结合细胞遗传学及分子生物学检查可以对多数B细胞慢性淋巴增殖性疾病进行诊断与鉴别诊断[4]（如图七所示）：
图7 B细胞慢性淋巴增殖性疾病进行诊断与鉴别诊断[4]
科室所使用的迈瑞6系血细胞分析仪，以工程师所发新版的DIFF散点图（如图八所示），将白细胞共分为五类，绿色系列的散点图：
图8 DIFF散点图
①绿色为淋巴，②黄绿色为异常淋巴，③深绿色为异型淋巴细胞；
紫色系列散点图：④紫色为单核细胞，⑤深紫色为浆细胞；
青色系列散点图：⑥青色为中性粒细胞和嗜碱性粒细胞组成；
⑦天蓝色为未成熟粒细胞；
⑧藏蓝色散点图为血影（由血小板、红细胞碎片红细胞内容物等组成）；
⑨暗红色散点图为有核红细胞，⑩鲜红色的为嗜酸性粒细胞。
关于SS和FL的具体含义：
侧向散射光（SSC）反映细胞内部结构复杂程度，颗粒的多少，大小。细胞内部结构越复杂，颗粒越多，越大，则SSC越大，散点越靠右。
侧向荧光（FL）反映细胞内RNA和DNA含量[5]和细胞器的种类，胞核大小有关；核酸含量越高，胞核越大，则散点越靠上。
原始细胞的胞核大，核酸含量高，会出现在单核细胞或者更靠上的位置；而反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞）则是例外，因反应性淋巴细胞有一些胞体增大胞核母细胞化，有一些胞体不大，核没有母细胞化的反应性淋巴细胞则不适用此散点图解释。
一些反应性淋巴细胞的胞体与胞核比原始细胞还要大，所以可能比原始细胞的位置更靠上。
1.完善血常规复检规则，并认真执行，坚守好疾病诊治的第一道防线。
2.对血常规报告的审核要重视数据、散点图、直方图及报警信息等提示，提高血常规散点图的解读能力。
3.提升细胞形态识别的能力，需结合患者年龄、性别、症状、体征等综合分析。
4.保证每日室内质控在控，定期参加室间质评，发现问题及时查找原因并更正。
参考文献
[1]高丽娟.血细胞分析仪筛选建立显微镜复检标准及临床价值(附1581例报道).哈尔滨医药，2010；30(4):45-47
[2]白血病·淋巴瘤2018年9月第27卷第9期Journal of Leukemia & Lymphoma,September2018,Vol.27,No9
[3]夏薇，陈婷梅.临床血液学检验技术.北京：人民卫生出版社，2015
[4]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准(第4版)[M].北京:科学出版社, 2018.99-100.
[5]乐家新，周建山，兰亚婷.血细胞分析仪检测原理[J].中华检验医学杂志，2004，27(3):205-208.DOI:10.3760/j.issn.1009-9158
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编辑：李玲 审校：徐少卿
