运用经典名方治疗妇女产后“血流不止”的思路 |张锡纯语音文字系列

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喜马拉雅-讲张锡纯

（原第六期第四卷·妇女科·产后下血）

天津河东十字街东，李氏妇，年近四旬，得产后下血证。

【病因】

身形素弱，临盆时又劳碌过甚，遂得斯证。

【证候】

产后未见恶露，纯下鲜血。屡次延医服药血终不止。及愚诊视，已二十八日矣。其精神衰惫，身体羸弱，周身时或发灼，自觉心中怔忡莫支。其下血剧时腰际疼甚，呼吸常觉短气，其脉左部弦细，右部沉虚，一分钟八十二至。

【诊断】

即此脉证细参，当系血下陷气亦下陷。从前所服之药，但知治血，不知治气，是以屡次服药无效。此当培补其气血，而以收敛固涩之药佐之。

【处方】（一两=30克，一钱=3克，下同）

生箭芪（即生黄芪）（一两） 当归身（一两） 生怀地黄（一两） 净萸肉（八钱） 生龙骨（八钱，捣碎） 桑叶（十四片） 广三七（三钱，细末）

药共七味，将前六味煎汤一大盅，送服三七末一半，至煎渣再服时，仍送服其余一半。

【方解】

此乃傅青主治老妇血崩之方。愚又为之加生地黄、萸肉、龙骨也。其方不但善治老妇血崩，即用以治少年者亦效。初但用其原方，后因治一壮年妇人患血崩甚剧，投以原方不效，且服药后心中觉热，遂即原方为加生地黄一两则效。从此，愚再用其方时，必加生地黄一两，以济黄芪之热，皆可随手奏效。今此方中又加萸肉、龙骨者，因其下血既久，下焦之气化不能固摄，加萸肉、龙骨所以固摄下焦之气化也。

【复诊】

服药两剂，下血与短气皆愈强半，诸病亦皆见愈，脉象亦有起色。而起坐片时自觉筋骨酸软，此仍宜治以培补气血，固摄下焦气化，兼壮筋骨之剂。

【处方】

生箭芪（即生黄芪）（一两） 龙眼肉（八钱） 生怀地黄（八钱） 净萸肉（八钱） 胡桃肉（五钱） 北沙参（五钱） 升麻（一钱） 鹿角胶（三钱）

药共八味，将前七味煎汤一大盅，鹿角胶另炖化兑服。方中加升麻者，欲以助黄芪升补气分使之上达，兼以升提血分使不下陷也。

【三诊】

将药连服三剂，呼吸已不短气，而血分则犹见少许，然非鲜血而为从前未下之恶露，此吉兆也。若此恶露不下，后必为恙。且又必须下净方妥，此当兼用化瘀之药以催之速下。

【处方】

生箭芪（即生黄芪）（一两） 龙眼肉（八钱） 生怀地黄（八钱） 生怀山药（六钱） 胡桃肉（五钱） 当归（四钱） 北沙参（三钱） 鹿角胶（四钱） 广三七（三钱，细末）

药共九味，先将前七味煎汤一大盅，鹿角胶另炖化兑汤药中，送服三七末一半，至煎渣再服时，仍将所余之鹿角胶炖化兑汤药中，送服所余之三七末。

【方解】

按此方欲用以化瘀血，而不用桃仁、红花诸药者，恐有妨于从前之下血也。且此方中原有善化瘀血之品，鹿角胶、三七是也。盖鹿角之性原善化瘀生新，熬之成胶其性仍在。前此之恶露自下，实多赖鹿角胶之力，今又助之以三七，亦化瘀血不伤新血之品。连服数剂，自不难将恶露尽化也。

【效果】

将药连服五剂，恶露下尽，病遂全愈。

（※此医案音频中剂量有与文字不符之处，系罗博士口误，大家以文字为准❤）

各位亲爱的朋友大家早上好，今天我们开始讲张锡纯看病妇科部分，因为外感病后边的内容大同小异，其实我讲这么多大家应该知道，外感病怎么处理了，所以在思路相同的情况下，我们就不讲更多的医案了。

今天讲的产后下血，患者是天津河东十字街东的姓李的一家妇女，年近四旬，这时候她怀孕生孩子了，产后得产后下血证。怎么回事儿，这病因是“身形素弱”，就是她身体平时就挺弱的，大家看到这个跟什么病症是有关系的，身体平时很弱，临盆时又劳碌过甚，现在女性生孩子，可能不需要自己劳碌，大家在医院住着，养的身体挺好的，营养过剩。过去劳动人民其实是非常辛苦，有些时候还需要自己去干活，生孩子有很多事需要自己准备，所以生产的时候“劳碌过甚，遂得斯证”，于是就得了这个病。

这个病的病症什么样，“产后未见恶露”，正常产后是应该有恶露的，什么是恶露，就是不需要的已经用过的组织的残留物等等，各种东西要排出来。产后恶露正常前边三天应该是什么样，应该是血性恶露，确实是带血的，但是一般三天左右就没了，就什么，浆性恶露，就是浆性液体，再后边是白色恶露，持续的时间不一样，但是正常的情况下，是一定有排出，不排出留在体内，这对身体会造成伤害的。

这位患者说未见恶露，其实也见了，叫什么，“纯下鲜血”，这东西跟恶露不一样，纯下的是鲜血，这看着比较可怕。屡次请医生来服药，“血终不止”，这血一直没止住，多长时间了，到张锡纯来看的时候，已经28天了，已经将近一个月了，一直下的鲜血，正常如果是血性恶露，应该三天之内就干净了。

等张锡纯来看的时候，什么样的人，精神疲惫，大家看到整个从前边描述，这人身体平时身形素弱，平时身体就非常弱，生孩子的生产的过程中自己又特别劳累，现在怎么样，精神疲惫，大家看这都是什么，都是虚相，身体羸弱。“周身时或发灼”，什么意思，就是周身有点发热，这是什么，这应该是虚热，体内的阴血不足，就会产生虚热。“自觉心中怔忡莫支”，心脏乱跳，觉得心中发慌，觉得挺不住，这是什么？阴血不足，血不养心，气血不足的时候心脏就会觉得发虚，觉得心脏乱跳。

她下血出血严重的时候，觉得腰疼，腰这部分开始疼得很厉害。“呼吸常觉短气”，这个大家听过我讲张锡纯的人，应该心里边有点开始怀疑了，呼吸短气，觉得喘息没有劲，“其脉左部弦细”，代表什么，血亏，右部沉虚，气也亏的，一分钟心跳是82次，这个在当年82次应该稍微快点了。这些脉症合参，大家来分析一下，这个脉合参，说明什么，说明这个人应该是气血不足，正气不足。那么张锡纯说了，当气血下陷，正气不足，大气往下走，往下拖，无力固涩这血，这血怎么样，就出来了。正常情况下，在气足的时候，能够固涩血液，所以血液在经脉里边，按照肠道运行，如果气虚到一定程度，大气往下陷了，气都虚了，怎么样，这时候无力固涩，所以会导致这个血也出来。

所以张锡纯一看，这纯粹是一个虚症，以前的医生为什么没治好，张锡纯拿方来一看，这方都是见到下血，就去治血了，你眼睛里只有血，这是不对的，为什么？我们说气为血之帅，血为气之母，这二者是共存的，有的时候你看的是血病，其实是气病了，无力控制血液了，所以这二者必须要一起来看，尤其是在看妇科病的时候，一定要看到全面的，你单独看一方面有时候真治不好这病。

那张锡纯怎么治这病，他说“当培补其气血，而以收敛固涩之药佐之”。这方子出来很有意思，这方子是哪儿的方，是傅青主的方子，这个方子我之前在我的文章里写过（相关文章看这里→月经总是淋漓不尽怎么办？），张锡纯特别推崇傅青主这个方子，他说这个治什么，治老妇血崩的，老年妇女血崩，这个方子张锡纯用来治疗妇女的下血症，崩漏，尤其是里边的漏，就是月经淋漓不尽，用起来非常好，张锡纯又给稍微加减了一下，就更好了。

张锡纯怎么加减的，我们来看这原方。张锡纯方子上来第一个生黄芪，生黄芪一两，傅青主用生黄芪原方也是用的一两，干吗呢？补气，大家知道张锡纯特别擅长用生黄芪。升陷汤，就是治疗大气下陷的升陷汤最主要的成分就是生黄芪，张锡纯特别推崇生黄芪补气的作用，所以像这个方跟张锡纯的心意非常合，傅青主当时用的方子，生黄芪就一两，这是干吗，补气。当归身一两，当归身干吗的，是补血的，也是一两，这就是气血双补，两个一起补上。

然后用的方子里边桑叶14片，这个是什么？就是傅青主的原方，傅青主的原方就四味药，黄芪、当归、桑叶、三七，桑叶用了14片，量到底多大，我们一般可以用到15克到30克左右，用了30克没有问题，非常好。干吗呢？清虚热的，因为什么？当人气血不足的时候往往会虚热，尤其是阴血不足的时候，这时候桑叶可以清虚热。

然后配三七粉，广三七用了3钱，3钱就是今天的9克，这个9克分成两份，药熬好了以后，分成两碗，早一碗送服三七粉末送服一半，晚上一碗再送服一半。张锡纯他熬药，他的方式是这样的，他是先熬一遍，完了倒出药来送服三七粉喝了，把药渣添水再熬晚上再喝，他总这么熬药，两者大同小异我们不多讲。

用了生黄芪1两，当归参1两，用了桑叶14片，用了三七粉末用了9克三钱，还加什么，张锡纯这样的，他在原方基础上，加上生地黄，这里面加了一两，量比较大，生地黄，为什么？张锡纯自己讲过，他说我原来曾经治过一壮年妇女，患血崩，血崩是什么？血量非常大，血崩，崩漏是一点点出血，“血崩甚剧”，当然血崩非常厉害。

张锡纯说我用了傅青主的原方没有好转，她觉得喝药以后心中发热，张锡纯一想，这是体内有热，于是就用生地黄给加了一两进去，结果一加完了，居然这病就好了。张锡纯就说，从此以后我再用这方一定加生地黄一两，为什么？因为这黄芪有点热，我用生地黄来滋阴，来克制黄芪的热，你一边补气，我不让你太热了，因为一热这血可能出的更多了，所以我给你加点凉血的，这样血凉了，于是就不出血了，所以这是张锡纯的心得。

从那以后他说我但凡用这方，我一定加生地黄一两，所以这是他的心得，在这方子里边。张锡纯又加了山萸肉八钱，加山萸肉干吗？山萸肉首先是酸的，酸有收敛的作用，山萸肉又滋补肝肾。像这样的女性，她的血液皆亏，这血亏比较明显，为什么？她不断地在失血，失血以后气更虚，气更虚更无力控制血液，所以是恶性循环，我加山萸肉干吗，一边帮你收敛，同时我养肝肾之精，我给你养肝血，大家知道肝藏血，我如果把肝的精血给你补足了，怎么样了？你慢慢血就开始恢复了，所以用山萸肉是深思熟虑的结果。

然后配上生龙骨，捣碎了八钱，龙骨有什么作用，龙骨也起收敛的作用，一般情况下我们是用煅龙骨，收敛作用更强，但是张锡纯很少用煅的，基本都用生的，他认为生的更好，所以我们这儿尊重张锡纯。他自己的解释是这样的，他说这样的人，下焦气化不能固涩，就下焦气化固不住了，所以我加萸肉、龙骨用来干吗，是固涩下焦气化，就是收敛了下焦气化，让下焦气化可以正常运行，所以这是他的思路。

这个方子大家看了非常简单，我们大家记住，傅青主的原方，用什么？黄芪、当归、桑叶、三七粉，张锡纯一定就加生地就可以了，加上山萸肉和龙骨，这用起来更好。这一方服两剂以后，“下血与短气皆愈强半”，都好了一多半，诸病亦皆见愈，其他都见好，脉相也有起色，只是坐的时候，坐一片刻，觉得筋骨酸软，说明什么？说明正气还不足。这时候怎么办，效不更方，稍微调整一下就行了。

于是还是用生箭芪一两，大家看黄芪依旧用，龙眼肉八钱，龙眼肉什么作用？养心血，安心神，补脾气，所以龙眼肉养血特别好，加到里边了，代替了当归，用生怀地黄八钱，这是干吗的，滋阴清热的。山萸肉八钱没变，胡桃肉干吗，补肾的，胡桃肉可以增加肾精气化的能力。北沙参，这是滋阴的，五钱。升麻一钱，升麻干吗的，配合黄芪。这里边就有点升陷汤的影子，因为她总觉得短气，气上不来，我把气给你往上提，这样你不至于往下走了，包括下血都跟什么，都跟气机下行有关，所以加了升麻一钱。

加了鹿角胶三钱，这个鹿角胶是培补气血的，我们之前讲过，这鹿角什么？就是鹿茸到慢慢变成角化以后，鹿角熬出胶来以后，叫鹿角胶，剩下那东西叫鹿角霜，就是另外一味药。鹿角胶有什么作用，就是温补肝肾，可以宜精补血，所以它养血非常好，同时它对阳虚的这种督脉的病症非常好。张锡纯在这里为什么用鹿角胶呢？是这样的，张锡纯认为鹿角胶除了培补气血，大补气血之外，还有什么作用，还有活血化瘀的作用，所以张锡纯在这儿选鹿角胶，一方面培补气血，另一方面帮你通，活血化瘀是这样。

将这些药共八味，前七味煎出一大盅来，把鹿角胶放里边炖化了，烊化了，化了以后这样服下去，这个药连服了三副药，连服三剂，服完已经不短气了，这时候这位妇女仍然见一点下血，仍然有一点血，这时候不是纯鲜血了，以前是鲜血不对的，这是“从前未下之恶露”，应该正常把里边的恶露排出来，她没排过，所以现在开始排了，这是吉兆，这是好兆头，“若此恶露不下”，以后一定会成病的，作病的，所以必须下干净为妥。

所以张锡纯又开一个方，干吗，“兼用化瘀之药以催之速下”，就是我帮你往外排。用的方是什么，生黄芪一两，还是原来的方子，龙眼肉八钱，生怀地黄八钱。前边黄芪补气，龙眼肉养血，生怀地黄干吗呢，是滋阴凉血的。生怀山药六钱，这是干吗的，扶正气的，张锡纯特别喜欢用怀山药。胡桃肉，这是增加气化的，补肾，固肾气。当归四钱，这个养血。北沙参，滋阴的。鹿角胶四钱，这是培补气血。加上广三七细末三钱。将其他药熬好以后，把这鹿角胶放里边烊化了，喝的时候还是喝一次，喝三七粉末送服一半，再喝一半，再把剩一半送到。

这里边就有一个问题了，什么问题呢？就是三七粉在第一次开方的时候就用了，也是9克，现在又用了，这两次用的三七的用意是一样的吗？各位这里边特别好玩，当时下血过分，下了很多血，傅青主原来的方子里边，这个三七干吗用的，是止血用的，然后这个血开始止住了。现在张锡纯怎么样，想把她剩余那里边一点瘀血接着排出来，又加上三七粉末了，这三七干吗用的，是活血化瘀用的。大家有点奇怪，您这三七用上，您说止血就止血，您说活血就活血，到底它是干吗的？

这我曾经讲过，这就是三七的作用，三七它有什么作用，它有活血止血的作用，这叫什么，双向调节，为什么会有这个作用？是这样的，其实我们很多出血是因为有瘀血才出血，您有瘀血了，那么正常的血液就不能在经络里边运行了，在精髓里边走不了了，于是才能出血给它离经之血。所以我们正常治疗方法叫什么活血化瘀，也就是说你把瘀血化掉了，出来的血才能止住，才能恢复正常的轨道运行。而三七好像就有这作用，就是它帮你把瘀血化掉，让你离经之血回复到正常的轨道里边，这叫什么，这叫活血止血，就是通过活血化瘀的方式，我来帮你止血，这个是其中的一个思路。

另外三七的本身确实就有这个作用，就是你有瘀血的时候帮你化瘀，如果你有出血的时候还帮你止血，使身体逐渐恢复到正常状态，这个是三七的功能，这一点其实中医现在还在琢磨，还在研究，到底用多大的量，怎么用，才能恰当地去发挥三七的作用，我们还在研究。张锡纯他就琢磨这事，他就研究，您说他自己说的，这里边我要想活血化瘀最后这方子，是不是应该用桃仁红花？那活血化瘀它不行，为什么呢？因为前边那个血本来我刚刚固住，我如果一下用活血化瘀药容易怎么样，容易让它出血重新来，重新出血，所以我用三七，三七特点是什么？

三七的特点就是既能活血，我又能止血，而且张锡纯非常谨慎，在这儿配上什么，配上鹿角胶，配上鹿角胶张锡纯说，这叫化瘀血不伤新血，这个就是我既可以化瘀血，同时又补，有固涩的作用，所以就远比桃仁、红花单纯的活血化瘀要好，所以张锡纯用药非常有分寸。

将这药熬好喝掉以后，连喝了五剂药，恶露下尽，病遂痊愈，产后的这么一个下血一个月的妇女病症，被张锡纯就给治好了。那么在这个医案里边我们学到什么，是这样的，妇女的崩漏，现在的妇女崩症其实很少了，突然的大下血很少了，但这漏症很多，还有很多女性月经过后淋漓不尽，大家一定要找到原因，很多淋漓不尽的原因就是什么，就是气血不足，这气血不足这东西是互为因果的，你气虚以后无力固涩血液，血液就流失，血液一流失，这人身体更虚，慢慢气就更严重了，气虚了，所以它互为因果。

那么在这个状态下，如果到一定程度又兼大气下陷，就是气机往下走了，就更糟糕了。所以有的女性确实如此，月经过后淋漓不断总是止不住，这个时候怎么办，我们就介绍张锡纯的这个方子。张锡纯说的清楚，他说我跟傅青主学的，我认为傅青主的方子特别好用，所以他有他的经验。

傅青主是中医里边一位特别神秘的人物，很多人觉得他是梁羽生《七剑下天山》的傅青主，其实不是的。傅青主是一代国学大家，而且中医造诣很深。傅青主他的中医书，有很多神秘的地方，为什么呢？因为他跟陈士铎，另外一位大家，陈士铎他们俩的书很多内容是重复的，很神秘，到现在这个医史学界还没有定论，到底他们俩什么关系，怎么流传的，还没有定论，大家有各种猜测。当然无论如何他书里的方子确实非常经典，《傅青主女科》里边的方子到今天为止，很多方子仍然被我们应用，就是特别经典的方子。

像这个治疗妇女的崩漏，尤其是漏症的情况，像这个方就特别特别好用，很多患者跟我反应，说我这个情况挺严重的，怎么治都治不好，结果一用您介绍的这方子，用了以后就好了，这说明什么，说明这方子配伍非常的精到，给你扶正还怕你有虚热，用点桑叶，我用三七粉，再加上止血，止血干吗同时还化瘀，这必定有瘀，你气血亏到那程度了，体内怎么能没瘀，我再帮你止血，同时化瘀，所以用的非常精到。而且三七粉用的量比较大，9克，我现在都觉得用不了这么大，一般用个6克就差不多了，但是原方用的9克。

像这样的方子，我们学的是思路，大家把思路知道，这是气血不足，会导致什么？气机下陷，会导致血脱，所以会出现这种淋漓不尽，学的是思路。但是有的时候学思路，你自己组个方，还未必真这么好用，所以学思路的同时也要学方子，这个方子大家能记住的话，确实能够帮助到周围的人。这种事有时候很奇怪，中医的组方里边是有奥妙的，您想想张锡纯那么高的高手，他自己随便组一方得了，没有，人家都尊重傅青主的原方，我稍微加点而已，但是他说傅青主这方特别有效，这东西还真不是随便我瞎编就行了。

所以我们记住思路，碰到这种特别好用的方子，大家也要记住，非常好记，就这么四味药，加上张锡纯的生地，五味药而已，所以大家学了以后，以后碰到这情况可以帮到身边的人。今天我就聊到这儿，还是那句老话，妇女的健康太重要了，是我们社会的根本，所以大家一定要关注自己的健康。我随便这么聊一聊，每天给大家用点时间聊一聊，大家如果听了这个思路能帮到您，能够在有些时候能用得上，我觉得这个就一切都值了，好不好。

今天聊到这儿，非常感谢大家的收听，各位亲爱的朋友们我们再见！

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