运用著名经方也要懂得变通 |张锡纯语音文字系列

文化   2024-11-26 07:01   福建  

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喜马拉雅-讲张锡纯

医案原文


(原第六期第四卷·温病门·风温兼喘促)


辽宁小南关柴市旁,赫姓幼子,年五岁,得风温兼喘促证。


【病因】


季春下旬,在外边嬉戏,出汗受风,遂成温病。医治失宜,七八日间又添喘促。


【证候】


面红身热,喘息极迫促,痰声漉漉,目似不瞬。脉象浮滑,重按有力。指有紫纹,上透气关,启口视其舌,苔白而润。问其二便,言大便两日未行,小便微黄,然甚通利。


【诊断】


观此证状况已危至极点,然脉象见滑,虽主有痰亦足征阴分充足。且视其身体胖壮,知犹可治,宜用《金匮》小青龙加石膏汤,再加杏仁、川贝以利其肺气。


【处方】(一两=30克,一钱=3克,下同)


麻黄(一钱) 桂枝尖(一钱) 生杭芍(三钱) 清半夏(二钱) 杏仁(二钱,去皮捣碎) 川贝母(二钱,捣碎) 五味子(一钱,捣碎) 干姜(六分) 细辛(六分) 生石膏(一两,捣细)


共煎汤一大盅,分两次温服下。


【方解】


《金匮》小青龙加石膏汤,原治肺胀,咳而上气,烦躁而喘。然其石膏之分量,仅为麻、桂三分之二(《金匮》小青龙加石膏汤,其石膏之分量原有差误,五期五卷曾详论之),而此方中之生石膏则十倍于麻桂,诚以其面红身热,脉象有力,若不如此重用石膏,则麻、桂、姜、辛之热,即不能用矣。又《伤寒论》小青龙汤加减之例,喘者去麻黄加杏仁,今加杏仁而不去麻黄者,因重用生石膏以监制麻黄,则麻黄即可不去也。


【复诊】


将药服尽一剂,喘愈强半,痰犹壅盛,肌肤犹灼热,大便犹未通下,脉象仍有力,拟再治以清热、利痰之品。


【处方】


生石膏(二两,捣细) 瓜蒌仁(二两,炒捣) 生赭石(一两,轧细) 


共煎汤两盅,分三次徐徐温饮下。


【效果】


将药分三次服完,火退痰消,大便通下,病遂全愈。


【说明】


此案曾登于《全国名医验案类编》,何廉臣先生评此案云:“风温犯肺,肺胀喘促,小儿尤多。病最危险,儿科专家,往往称为马脾风者此也。此案断定为外寒束内热,仿《金匮》小青龙加石膏汤,再加贝母开豁清泄,接方用二石、蒌仁等清镇滑降而痊。先开后降,步骤井然。惟五岁小儿能受如此重量,可见北方风气刚强,体质茁实,不比南方人之体质柔弱也。正惟能受重剂,故能奏速功。”


观何廉臣先生评语,虽亦推奖此案,而究嫌药量过重,致有南北分别之设想。不知此案药方之分量若作一次服,以治五岁孺子诚为过重。若分作三次服,则无论南北,凡身体胖壮之孺子皆可服也。试观近今新出之医书,治产后温病,有一剂用生石膏半斤者矣,曾见于刘蔚楚君《遇安斋证治丛录》,刘君原广东香山人也。治鼠疫病亦有一剂用生石膏半斤者矣,曾见于李健颐君《鼠疫新篇》,李君原福建平潭人也。若在北方治此等证,岂药之分量可再加增乎?由此知医者之治病用药,不可定存南北之见也。且愚亦尝南至汉皋矣,曾在彼处临证处方,未觉有异于北方,惟用发表之剂则南方出汗较易,其分量自宜从轻。然此乃地气寒暖之关系,非其身体强弱之关系也。既如此,一人之身则冬时发汗与夏时发汗,其所用药剂之轻重自迥殊也。


尝细验天地之气化,恒数十年而一变。仲景当日原先著《伤寒论》,后著《金匮要略》,《伤寒论》小青龙汤,原有五种加法,而独无加石膏之例。因当时无当加石膏之病也。至著《金匮》时,则有小青龙加石膏汤矣,想其时已现有当加石膏之病也。忆愚弱冠时,见医者治外感痰喘证,但投以小青龙汤原方即可治愈。后数年愚临证遇有外感痰喘证,但投以小青龙汤不效,必加生石膏数钱方效。又迟数年必加生石膏两许,或至二两方效。由斯知为医者当随气化之转移,而时时与之消息,不可拘定成方而不知变通也。

文字版本


各位亲爱的朋友们,大家早上好!今天我们接着来讲张锡纯看病的故事。


今天还是聊外感病,讲的是风温兼喘促。这个患者是辽宁小南关柴市旁,张锡纯说的辽宁,往往指的是沈阳,沈阳的小南关门。这个地方有这么一个孩子,年龄才5岁,得了风温兼喘促证。我们来看看这个病到底怎么回事?


这个小朋友是怎么得的这个病呢?是这样的,他在季春下旬的时候,在外边嬉戏,春天暖和了,在外边玩儿,出了一身的汗,出汗以后受风,遂成温病。请医生来治,这些医生都没治好。结果这七八天以后,又添了喘促声,就是呼吸急迫,相当于今天的咳喘这么一个病症。这个小朋友他有什么症状呢?首先是“面红身热”,什么意思呢?就是发着高烧,然后脸色是红的,说明热的比较明显。“喘息极迫促”,这个喘非常的急迫,呼吸感觉憋闷。那么这种情况在孩子里面是非常多见的,孩子如果得了外感病,如果处理不好的话,尤其在北方特别多见,容易变成咳喘症,咳着咳着呼吸道很狭窄。


那么这个时候,喘气呼吸觉得有点憋闷,到西医那,往往现在这样的孩子,往往会诊断为哮喘,实际上我之前写过文章,咳喘和哮喘是有区别的。有的孩子憋闷急了,呼吸道就出现哮鸣音,那么一出哮鸣音,现在很多儿科诊断为咳喘,这是不正确的,还是有咳喘的。这个孩子就是呼吸非常的急迫,“痰声漉漉”,里面这个痰声音非常明显,因为呼吸感觉特别憋闷,所以眼睛好像瞪着,就是憋到那个程度,眼睛好像不眨一样,可见还是比较严重的。


诊脉,脉象浮滑,重按是有力的,“指有紫纹,上透气关”,这个是什么意思呢?这是小儿诊断的一个方法,小儿指纹诊断,怎么回事呢?就是看这个孩子生病以后,看这个孩子的手掌,他的食指,掌侧,就是靠近手掌这边,正常有淡淡的络脉,这是小儿指纹,用它来看疾病的情况。怎么看呢?医生拿着他的手,然后从手指尖向手指头根那轻轻推几下,看他那个指纹显现出来的状态。这个指纹我们从指跟到指尖有三节,分别叫风关、气关和命关,就是从下往上这么数的。


我们平时说,正常指纹是什么样呢?小朋友的指纹,应该纹色是浅红的,隐隐约约在皮肤里面,应该正常在风关之内,粗细适中,这是正常的。即使有病这也是很轻的,这个病只在浅表的位置,这个是指纹显于风关。如果再往上到了气关,是邪气已经入经了,说这个邪深病重。如果再往上面走,走到命关了,是邪气入脏腑了,这个时候病情就很重了。那么还有孩子特别危重的是什么呢,指纹透到指甲里面了,叫透关射甲,这一般是危重病才出现的。一般情况下,如果指纹颜色是鲜红的,往往说明受了风寒,因为正邪相争,就是气血跑到体表来了,指纹显得鲜红。如果指纹的颜色是紫色的,说明热症特别明显。


所以张锡纯给这个孩子看病的时候,看了一下他的指纹,说指有紫纹,这个已经变紫了,上透气关,什么意思呢?说明这个孩子明显是热症,而且已经非常明显了,已经很严重了。小儿指纹诊断知识,我就给大家简单介绍一下。如果大家感兴趣的话,可以自己搜索一下,看一下,这是中医诊断儿科的基本功,一般的老中医都会。


我们接着来讲张锡纯这个病例,这个孩子张锡纯除了看他指纹以外,还看他的舌头,让他张嘴以后看他舌头,发现舌苔白而润,这里面就值得琢磨了。舌苔白还滋润,说明湿气很重,这个诊断证据我们放在这,一会儿咱们慢慢分析,问他大小便,说大便已经两天没有了,小便微黄,稍微有一点黄色,但是还算通利,就是他的小便还通的,不是那种量很少,很涩痛那种感觉,小便还算通畅。


那么这个时候分析这个病情,张锡纯一看就说,首先这个孩子病很重,因为指纹上透气关,这是第一。再一个,喘得很明显,而且有一个特点,一到憋闷的时候,眼睛直的,这说明很重了。这个时候孩子能不能治呢?张锡纯说,他的脉象浮滑,这个浮代表有外邪,有外感病,滑是什么意思呢?滑一般就是在体内有痰,粘稠的液体我们叫痰。张锡纯说,就因为他脉象滑,说明他有痰,体内的液体并不是真的缺乏。实际上还看他的舌头,舌苔白而且润,润说明里面有水湿,所以说明体内并不是干燥的状态,而是有水湿在里面,有湿在里面。所以阴分充足,它这个水类的液体并不缺乏,所以有治的希望,而且再一看这个孩子很胖壮,这个孩子还可以治,身体很强壮的样子,所以张锡纯还觉得可以治。


怎么治呢?这个患者他的问题是什么问题呢?首先被风吹到了,所以外边有寒,他外边受寒了,同时体内还有水湿,外寒内饮,外边有寒,里边有水饮这种状态,中医用什么方子呢?中医用小青龙汤,尤其是这种状态导致的咳喘,我们就用张仲景的小青龙汤来调理。但是他还有热,高烧,脸通红,他有热,这个时候要加上生石膏,这样就变成了张仲景的《金匮要略》里出的方子,叫小青龙加石膏汤,那么这个方子治疗什么呢?就是外寒内饮,加上有郁热,治疗肺脏,在《金匮要略》里面这个方子是治疗肺脏的,喘而上气,烦燥而喘的这么一个病症。


那么张锡纯就把这个方写出来了,麻黄用了一钱,麻黄大家看用了三克,桂枝尖用了一钱,也是三克,量都不大,因为这是一个孩子。生白芍,白芍用了三钱9克,清半夏用了二钱6克,然后用了五味子捣碎用一钱,干姜六分,细辛六分,用了很少一点。这个方子就是完整的小青龙汤的方子。小青龙汤的方子,到底干吗用的?我这里不多讲了,因为我之前写过文章,大家可以看后面的链接,可以读读文章。

(相关文章点击这里阅读→小青龙汤治疗外寒里饮的咳喘


这个小青龙汤是张仲景的方子里面,特别重要的一副药,非常重要。治疗外寒内饮的,尤其引起的咳喘病症。张锡纯在里面加了川贝母捣碎了二钱,这个是化痰热的,我曾经讲过川贝化痰热的。加了生石膏捣细了一两,这个专门是清热的。所以这个方子出来以后,小青龙汤是温热的,化出水湿的,是温热之药,配上生石膏来清热,加上川贝母化痰热,一个寒热并调的方子。


这个方子,煎一大盅分两次温服下,分两次喝下去,用起来怎么样呢?将药服了一剂以后,咳喘好了一多半,痰还是很多,里面有痰声,然后肌肤仍然感到灼热,还是发着烧呢,大便还没有通,脉象仍然有力。这个时候张锡纯分析外寒内饮状态,外寒去的差不多了,这个内饮也去的差不多了,还剩下一些热,痰热还有,怎么办呢?再开一些清热利痰的药。


于是开了生石膏捣细了二两,这个生石膏的量增加了一些。瓜蒌仁把它炒了捣碎二两,这个瓜蒌仁是干吗的?生石膏大家知道是清热的,瓜蒌仁是化痰热,润肠通便的。我们之前讲过瓜蒌皮和瓜蒌仁的区别,这个瓜蒌皮偏向于宽胸理气,化出痰热,这个瓜蒌仁,除了化痰热之外,它还有润肠通便的作用,所以张锡纯这呢,用了二两,因为你的痰声呼噜呼噜里面响,而且大便没通,所以用瓜蒌仁二两,份量很重的。然后生赭石轧细了一两,干吗呢?把这个气机下降,因为这个生赭石平肝潜阳,降逆气的作用。所以对于这个气机上逆引起的诸多疾病,尤其是咳喘非常好。所以张锡纯这个方开的挺有意思的,生石膏、生赭石加上瓜蒌仁。这个药熬出两盅来,分三次慢慢的趁着温热把它喝下去,用起来如何呢?将药分三次服完,火退痰消,大便通下,病遂全愈。这个病就这么好了。


大家看,张锡纯治疗这么一个危重的病,一共也就开了两副药就好了。这个对张锡纯应该说是家常便饭,他天天这么治病,我们现在觉得有点神奇,其实这真是中医的魅力,就是用对了方子,就是这样,叫覆杯而愈,两副药好了。然后张锡纯在病例后面讲了很多他的思考,很有意思。他说这个病例曾经被何廉臣收录到《名医验案类编》里面去了,何廉臣编的这些书我们介绍过。


那么何廉臣评这个案的时候,他后面点评,他说,风温犯肺,肺胀喘促小儿特别多,他认为这是温病,风温犯肺,病最危险,儿科专家,往往称为马脾风,就是这个病,那么张锡纯治疗这个病,断定为外含束内热,所以用的小青龙加石膏汤就治好了。他点评说什么?5岁的小孩,能够受如此重的份量,可见东北,他们沈阳那个地方,老百姓的气血旺盛,风气刚强,体质茁实,这个跟南方人不一样,我们南方这么用可不得了。


张锡纯说,看他这么评好像是在夸我,用的对。但是暗的里面,他还有嫌我,语气里带着,有点嫌我份量用得过重。但是实际上,我这个熬完这么大份量,也不是一次吃的,分成三次服用。每次这么一算,份量也不是这么多,而且份量真的多吗?看南方有些医案,人家用生石膏也用了半斤。张锡纯说自己,我曾经在湖北武汉生活过,张锡纯在武汉当过国民军的军官,就是医官,他在武汉住过。大家想想,这个很有意思。在武汉的时候处方,我没觉得武汉人跟我们东北人有什么区别。要说真有差别的话,用发汗药的时候,解表药的时候,南方更容易出汗,这跟地气有关,当时的环境有关,北方不容易出汗,可能量要大一点。除此之外,其他的好像没有什么差别那么大的。


而且张锡纯还辩论了一下,说小青龙加石膏汤,张仲景的原方石膏没有这么多,为什么呢?张锡纯说,天地之气,几十年会一变,张锡纯的解释是,张仲景在刚刚写《伤寒论》的时候,那个时候还没有加生石膏的这种病症,到晚年的时候出现了,所以后来《金匮要略》里面就有了,当然这是他自己的猜测,后面张锡纯就讲自己的体会。


他说我刚刚开始看病的时候,一般情况下,投小青龙汤就可以了,后来遇到很多症状复杂了,发现这种情况里面,出现了很多热症,所以加生石膏才好用。当时加多少?加数钱就好用,也就是加十来克就够了。再时间往后推,又过了几年,这个生石膏一定要加到一两多才好用,再往后是二两等等,所以他说这个气候,天地之气是变化的,不能刻舟求剑,你必须根据这个变化增减份量。现在的时候,用这个药,就得用这么大的份量。


这个是张锡纯给解释了一下,有没有道理呢?搞中医的人都知道,是有道理的。有的时候有的年份出现了疾病,你根据以往的经验去治疗不行,必须要变通,因为天地之气在变化。所以这个医案很有意思,张锡纯在讲完这个病例以后,又给点评了几句。


我们再追加一个点评,我觉得这个病例非常有意思,有什么意思呢?这个病例到底是寒症还是热症,到底是伤寒还是温病,大家看,张锡纯上来先用的方子,小青龙汤,基本上全是热药,就加了川贝和生石膏,两味凉药,看来是以散外寒化里饮为主的。从体质上看,这个小朋友也不阴虚。那么除了他高热发烧脸红是热症之外,其他的看不出来是温病,我觉得反而像一个外寒,就是受寒了。


这个病情继续发展,邪气进入体内,进入到外寒里热的阶段,这个属于伤寒的一部分内容,因为他发热明显,张锡纯和何廉臣都把它叫做温病,严格的说,应该是伤寒的外寒里热症,这样一个状态。而且上来用的方剂也是寒热并存的,这个方的意思是以小青龙为主,生石膏虽然份量大,但是药味比较少,就是生石膏加川贝,凉的药,以散寒为主。


现在我给大家提出的问题是什么呢?这个病无论管它叫伤寒,还是管它叫温病,总之,张锡纯把它给治好了,你发现没有?上来两副药给治好了。那么问题是,这个叫伤寒还是叫温病,这个重要不重要?大家就说,这还叫问题吗?其实是问题,我跟大家实话实说,很多中医在碰到这样病症的时候,脑子里会自己辩论,到底是伤寒还是温病呢?我是按照伤寒的理论治呢,还是温病的理论治呢?甚至出现一个瘟疫的时候,好多中医辩论,这是伤寒,这是温病,我们用伤寒的理论治疗瘟疫,我们要用温病理论治等等,大家会辩论,有的甚至会吵起来。


像之前讲过的医案,比如说这个伤寒特征比较明显的用伤寒,温病特征比较明显的,比如说阴虚,外边有热,内外环境结合,导致的风温伏气等等,这种情况下,大家比较容易去出这个方子,要么是伤寒的方,要么是温病的方比较容易。就在这种寒热比较模糊,寒热错杂,寒热交织在一起的时候,很容易把人搞混,到底是温病还是伤寒。


所以我之前在讲,这次疫情的时候,一再讲寒温是一体的,我把祝味菊的理论拿出来,我们是分有机之邪和无机之邪,无论你的身体被什么因素干扰,进入了一种偏颇的格局里面的时候,导致正气下降,防御系统出了问题的时候,这个有机之邪就会进来,所以我们只要关注你身体的格局就行了,到底是什么格局,《伤寒论》和温病理论讲的都是不同的格局,我们没有必要把它分成两派,张锡纯管它叫温病,其实我觉得叫伤寒。


但是无所谓的,我们治的是这个格局。既然你是外寒内饮,又加里面有热,所以怎么办呢?我就给你用小青龙加生石膏,把这个格局解除,你还有痰热,我加清热化痰之药,我把您这个格局调整过来以后,您身体自己就恢复了,并没有加大量的清热解毒的,能够杀灭病菌病毒的这些药,没有的,我们调整的是你的格局。所以如果从这个角度来看,区分伤寒和温病,并没有那么重要。反而是认清身体内外的状态和格局的这种眼力很重要。


所以张锡纯的医案其实很有意思,您看这么一个孩子眼憋得都直了,都不眨了这么一个孩子,到人家这,两副药解决问题,两副药好了,人家的手段在这放着呢,里面的道理更耐人寻味。所以这个小医案很短,而且张锡纯点评的真的比医案还长,我认为我们如果再深入思考一下,再好好琢磨一下他的医案,我们就会发现,我们有更多的收获。


今天就给大家讲到这,非常感谢大家收听,我还是那句话,我每天用一点时间,随便给大家聊一聊中医知识,大家听一听,有可能某一点就启发到您,有可能就让您走进中医的大门,真的有一天遇到这个类似的情况,您有了思路,我觉得这是特别大的收获了。

 

各位亲爱的朋友们,再见!

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