治温病也用白虎加人参汤 |张锡纯语音文字系列

文化 2024-11-15 07:00 辽宁

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喜马拉雅-讲张锡纯

医案原文

（原第六期第三卷·温病门·温病兼大气下陷）

天津公安局科长康国屏之幼女晓卿，年九岁，于孟秋得温病兼大气下陷。

【病因】

因得罪其母惧谴谪，藏楼下屋中，屋窗四敞，卧床上睡着，被风吹袭遂成温病。

【证候】

初得病时服药失宜，热邪内陷，神昏不语，后经中西医多位诊治二十余日，病益加剧，医者见病危已至极点，皆辞不治。继延愚为诊视，其两目上窜，几不见黑睛，精神昏愦，毫无知觉，身体颤动不安，时作嗳声，其肌肤甚热，启其齿见其舌缩而干，苔薄微黄，偶灌以水或米汤犹知下咽，其气息不匀，间有喘时，其脉数逾六至，左部细而浮，不任重按，右部亦弦细，重诊似有力，大便旬日未行。

【诊断】

此外感之热久不退，灼耗真阴，以致肝脏虚损，木燥生风而欲上脱也。当用药清其实热，滋其真阴，而更辅以酸收敛肝之品，庶可救此极危之证。

【处方】（一两=30克，一钱=3克，下同）

生石膏（二两，轧细）野台参（三钱）生怀地黄（一两）净萸肉（一两）生怀山药（六钱）甘草（二钱）

共煎汤两大盅，分三次温饮下，每次调入生鸡子黄一枚。

【方解】

此方即白虎加人参汤，以生地黄代知母，生山药代粳米，而又加萸肉也。此方若不加萸肉为愚常用之方，以治寒温证当用白虎加人参汤，而体弱阴亏者，今加萸肉藉以收敛肝气之将脱也。至此方不用白虎汤加减，而必用白虎加人参为之加减者，因病至此际，非加人参于白虎汤中，不能退其深陷之热，复其昏愦之神明也。此理参观四期药物讲义人参解后所附医案自明。

【复诊】

将药三次服完，目睛即不上窜，身体安稳不复颤动，嗳声已止，气息已匀，精神较前明了而仍不能言，大便犹未通下，肌肤犹热，脉数已减，不若从前之浮弦，而右部重诊仍似有力，遂即原方略为加减，俾再服之。

【处方】

生石膏（两半，轧细）野台参（三钱）生怀地黄（一两）净萸肉（六钱）天冬（六钱）甘草（二钱）

共煎汤两盅，分两次温饮下，每次调入生鸡子黄一枚。

【三诊】

日服药一剂，连服两日，热已全退，精神之明了，似将复原，而仍不能言，大便仍未通下，间有努力欲便之象，遂用灌肠法以通其便。再诊其脉，六部皆微弱无力，知其所以不能言者，胸中大气虚陷，不能上达于舌本也。宜于大剂滋补药中，再加升补气分之品。

【处方】

生怀山药（一两）大甘枸杞（一两）沙参（一两）天冬（六钱）寸麦冬（六钱）生箭芪（即生黄芪）（三钱）野台参（三钱）升麻（一钱）桔梗（一钱）

共煎汤一盅半，分两次温服下。

【效果】

将药煎服两剂，遂能言语，因即原方去升麻减沙参之半，再加萸肉、生麦芽各三钱，再服数剂以善后。

【说明】

医者救危险将脱之证喜用人参，而喻嘉言谓气若上脱，但知重用人参转令人气高不返，必重用赭石辅之始能奏效，此诚千古不磨之论也。此方中之用人参原非用其救脱，因此证真阴大亏，惟石膏与人参并用，独能于邪火炽盛之时立复真阴，此白虎加人参汤之实用也。至于萸肉，其补益气分之力远不如参，而其挽救气分之上脱则远胜于参。诚以肝主疏泄，人之元气甚虚者，恒因肝之疏泄过甚而上脱，重用萸肉以敛肝使之不复疏泄，则元气之欲上脱者即可不脱，此愚屡次用之奏效而确知其然者也。

文字版本

各位亲爱的朋友们，大家早上好！

那么今天讲温病兼大气下陷。开始讲温病了。这个患者是天津公安局科长康国屏之幼女晓卿，是一个小孩，年9岁，大家看，年龄不大。指名道姓谁家，什么职位，谁的孩子。所以民国那个时候的医案大家看，非常的切实，都写出来了。“于孟秋得温病兼大气下陷”，得了温病。

今天要跟大家聊聊温病。那么温病在什么时候容易得呢？我们一般说，一年四季都会得伤寒或者是温病，但是它也有季节特点，什么季节特点呢？温病特别容易什么时候得呢？一般是春天，然后是秋天，然后夏天特别容易得温病。为什么呢？天气接近热的时候，容易产生温病。比如春天，我们一冬天都穿得很厚，一到春天天气暖了，衣物增减不及时的话，有的时候天热了，您这出了很多汗，本来这人可能阴虚津液不足的人，又出了很多汗，就容易导致外邪入侵，这个时候叫温病。

那么秋天什么时候得呢？大家看这个孩子，叫孟秋，什么叫孟秋？就是秋天的第一个月。是夏秋之交，这个时候天还热呢，早晚凉了，但是中午怎么样呢？中午特别热，往往秋天中午是酷热的，为什么呢？因为天高云淡，晴空万里，空气的透明度特别高，所以艳阳照下来以后，中午会非常热。所以早晚凉，中午热，那么早晚人穿的衣服很厚，到中午的时候一热，一出汗，本来体内津液不足的这些人，又出了很多汗，这一下子体内津液更不足了，这叫体液流失，体液流失了，大家知道，我们经络里面运行防御部队走的都是液体，河道里都是水。您这个水一不足了，船停在那了，防御部队到达不了指定位置，这个时候外邪，我们说的有机之邪乘虚而入。所以秋天，尤其初秋天特别热的时候，也容易得温病。

那么夏天也特别容易得温病，为什么呢？夏天天气特别热，酷热。当夏天天特别热的时候，人体内津液大伤，这个时候外边天气又热，导致你津液大伤，所以外邪乘虚而入。还有什么季节？冬天，冬天得温病的时候少，什么时候呢？是阴寒反热的时候，本来说这些天，应该是冷的，冬天很冷，我们做好准备了，穿上衣服，穿的很厚，皮肤紧闭。结果突然一下子这两天热了，这一热，您开始出汗，这个汗液大泻，在这种情况下，也容易出现温病，外邪容易入侵。因为你体内一下子津液出的太多了。所以大家看吧，我就把温病出现的季节特征，给大家讲出来了。

张锡纯这个病例，是在孟秋的时候，就是夏秋之交的时候，天还热呢，这个孩子怎么得的温病呢？因为什么事儿被她母亲批评了，害怕，怕她母亲责怪她。于是藏到楼下的屋里面，那么屋里面屋窗四边敞着，都开着窗户。那么像这样的事儿，很可能发生在中午，为什么？如果发生在晚上，这个孩子藏到哪，大家肯定知道，该睡觉不知道哪去了，所以一定是中午。那中午的时候，夏秋之交，中午天特别热，酷热，窗户又开着，这个孩子平时体内津液就不足，这个时候又热出汗，结果这个时候风一吹，“被风吹袭遂成温病”，就得了温病了。

在得了温病以后，刚开始医生开的方子，没那么合适，所以导致“热邪内陷”，就是体内高热一下子就烧起来了。烧到什么程度呢？神昏不语，就是神志昏迷不说话。大家要知道，在伤寒，被寒邪伤到的时候，人们也会进入这种高热状态，什么情况呢？一开始是体表有寒，是外寒来了，外寒来了以后，身体知道邪气进来了，开始积极反抗，开始高热，要反抗，第一阶段是受寒，往往是很冷的。第二阶段身体会高热，所以我们经常说，第一阶段是外寒，第二阶段往往是外寒里热，这是受寒得的感冒的特征。

温病它一上来，往往一下子高热，为什么呢？它本来体内就热的，津液不足导致虚热，这个时候外边温度又高又热，导致体内津液流失，更加热了，这个时候外邪进来了，身体怎么样呢？身体很容易就进入，稍微一抵抗，马上进入高热状态。所以这个温病，他可能上来就高热，没有外寒阶段，上来怎么样？就咽喉肿痛。那么伤寒可能是第一个阶段受寒，咽喉不肿痛。第二个阶段，开始外寒里热了，咽喉才肿痛。

温病不一样，温病上来，咽喉马上就肿了，马上就热了，上来就开始发烧。这两个阶段不一样，但是一旦到了热的时候，往往是表现一样的。因为受寒的那个外寒里热，再往里一发展，就是表里俱热，高热的不得了。那么这个身体是激烈抵抗，温病也是上来身体一发热，身体开始热的不得了了，这个叫高热。所以两者进入相同的状态了。所以大家会发现，《伤寒论》的方子，比如说白虎汤等等，在温病系统里也常用。所以有的时候，您看无论是伤寒学派还是温病学派，方子有时候在某个阶段是一样的，这个也是温病学派，借鉴了伤寒论的经典方。

我们接着讲张锡纯这个病例。这个小女孩一开始用药就没用好，结果热邪内陷，高热起来了，导致神昏不语。后经中西医多位医生治疗，中医西医都上了，治疗20多天，病亦加剧，病越来越重了。那么到最后这个医生一看，这个病已经危险到极点了，“皆辞不治”，什么意思呢？都推辞不治了，再治就砸我手里了，所以很严重。

这个时候，就请张锡纯来治。张锡纯来一看这个孩子，“两目上窜”，什么意思？两个眼睛往上翻，几乎看不见黑影，就是两个都是白眼仁，这说明翻得很厉害了。“精神昏聩”，这个时候已经精神有点昏迷了，崩溃了。“毫无知觉”，身体一点知觉没有，“身体颤动不安”，浑身抖，颤动不安，“时做嗳声”，经常往外嗳气。“肌肤甚热”，就是这个孩子发烧，烧得肌肤特别热。然后把她的牙给撬开，见她舌头缩在里面，这说明什么？说明张锡纯也是特别看重舌诊的，他特别要看这个舌头什么样。当一个人病情严重的时候，其中有一个危重的信号就是舌头往回缩回去，特别特别干，“苔薄微黄”，说明体内有热。

那么偶尔灌点水，或者是米汤，还知道往下咽，说明还有点神志。因为您喂她东西，她偶尔知道往下咽。那么“气息不匀”，喘气的节律是不匀的，“间有喘”，有的时候憋到那开始喘起来了，“其脉数逾六至”，这个脉跳的特别快，六至就很快了，左部脉细而浮，这个细说明什么？说明气血不足，阴虚不足之脉。那么浮说明有外感。“右部亦弦细”，右部脉又弦又细，这个弦说明什么呢？说明肝风内动，肝脉弦。

孩子的症状就这些，总体看，一开始没有治好。各位，我的粉丝们一定知道，刚刚得温病的时候，大家知道是温病，小便量少，这两天天气特别热，导致津液不足，我出汗很多，出现了咽喉肿痛，突然嗓子疼了，突然有点发烧了，怎么办呢？三豆加乌梅白糖汤，我们就拿三豆，黑豆、绿豆、黄豆加乌梅几个，加两勺白糖熬汤喝，特别好喝，一般立刻就能解决问题（具体文章可以点这里查看→为何他一感冒就直接喉咙疼痛？）。这是把体内津液补充足了，然后补补正气，身体自己会恢复的。

但是这个孩子一开始没搞好，没处理好。那么中西医都上了，治了20多天结果把病治成这样，到现在眼睛往上翻，我们现在说是抽风，动风了已经，同时神志昏聩，这个是比较严重的了，身体抖动，看这个样子已经病危了，非常严重。那么像这样的患者，这个时候怎么判断呢？张锡纯就说，“此外感之热久不退”。外感热邪一直没退掉，“灼耗真阴”，什么意思？把体内的阴精，阴和液体，津液给损耗干净了，损耗得特别严重。

应该说这个孩子平时就应该是阴亏的，津液不足的人。那么像这样的人在热的环境里面，更容易患病，得这个温病。那么加上你热了以后，再消耗体内的阴精，导致损伤更严重。所以张锡纯说，这个时候要滋阴。“以致肝脏虚损”，肝阴不足，那么肝阴不足有什么后果呢？“木燥生风而欲上脱”，这话什么意思呢？就是肝阴不足导致肝风内动，这个肝风内动到一定程度，虚到一定程度，“欲上脱”，这个气机往上走，容易人虚脱。这个脱，就是正气脱出，正气散失的意思，所以这种情况其实挺危急的。

那么怎么治呢？张锡纯说的，“当用药清其实热”，她是真有热，怎么用药清。另外一方面，她的虚热怎么办呢？“滋其真阴”，这就是温病的治法。一方面我给你清实热，一方面我给你滋真阴，补津液。然后张锡纯说，单纯这两个，像这个孩子不行，还得加点“酸收敛肝之品”，把她的肝风内动收敛回来，别让她再动风了，挺危险的。

怎么治呢？其实大家都应该知道怎么治了，讲到这，张锡纯的杀手锏上来了，什么呢？生石膏轧细了，把它轧成粉末二两，对于9岁的孩子，生石膏轧细了二两，这个量比较大了，60克，现在我们很多中医用生石膏用到30克，心里面都不踏实，其实是没事儿的。对于孩子，张锡纯用到60克，这就是真的有这些症候的时候，你就应该用到这些药，不要担心的。这个生石膏张锡纯讲是非常平稳的，其实我们天天用，我觉得也挺平稳的。

生石膏二两，野台参三钱，就是党参用了三钱9克，那么这是什么意思呢？是这样的，这是张锡纯的经验，我觉得特别受益。张锡纯说过，对于儿童和老人，你在用生石膏的时候，尽量配上人参或者党参辅助正气，您说那个生石膏吧，它熬出来的东西，好像微量的一点点钙，极其微量的。但是这个东西如果身体特别弱的人，还真受不了。儿童，或者是老人，尤其是老人，有的你给他用完了，身体真的特别不舒服，甚至会有危险。

所以张锡纯的经验，就看张仲景《伤寒杂病论》，说张仲景一般气阴两虚，白虎汤又加人参，张锡纯悟出来了，但凡体虚的人，我都要加点人参给辅助一下。我觉得张锡纯这经验特别受益。我在用生石膏的时候，从来没出过问题，为什么？我碰到儿童老人，基本上都要配上党参，还配怀山药，这是经验，跟张锡纯学的，所以从来没出过任何问题。

那么这个生石膏配野台参，就是党参三钱，又配生怀地黄一两，就是生地配了一两，而且讲明是那的？河南焦作温县的怀地黄，那么这个一两量比较大，张锡纯说这个是滋阴的。用它来代替谁呢？原来白虎汤里有个知母，我现在这个生地黄、滋阴凉血更好，所以用它把知母给替换下来。这个就是我们治疗温病的时候，一旦看到这个人津液不足，在清实热的同时，我们往往配上生地、玄参等等，补充津液，改变他身体不足的格局。所以中医调身体的时候，往往是这么调的，根据你的情况来判断，我们通过改革你身体的格局状态，来帮助你恢复，帮助你自己去把外邪驱逐掉，这是中医的思路，所以奥秘无穷。

接着张锡纯用净萸肉，就是山萸肉一两，量也比较大，干吗呢？这就是他说的，酸收敛肝之品。山萸肉的作用，张锡纯讲过很多，其中一个重要的作用，就是当肝虚到极点，人的正气欲脱的时候，马上要正气散失了，处于这种比较危险阶段的时候，张锡纯说，能把散失的正气收敛回来，就是这个山萸肉。所以他特别看重山萸肉，但凡碰到这个人不行了，正气欲脱，浑身颤抖，正气欲脱的时候，他都会用山萸肉。所以后世，我们当代有一位中医叫李可老先生，他在创立他的方子，什么破格救心汤等等，创立的时候，他就参考了张锡纯的思路，里边用了大量的山萸肉，他一用就用几十克，用起来非常好。专门治疗人在濒危阶段，正气马上就要散失的时候，这个用起来是非常好的。所以山萸肉是张锡纯的一个杀手锏。

那么接着配什么药呢？生怀山药六钱。那么这里面配生怀山药干吗呢？是这样的，就是张锡纯说原来的方子白虎汤里面，东北大米叫粳米。那么这个粳米药效虽然粘稠，补助胃气，但是力道就没有这个怀山药好，所以我用怀山药把这个粳米给替换下来，所以大家看这个白虎汤，生石膏、党参还在那，知母换成了生地，粳米换成了怀山药，最后一味药甘草配二钱。这个方子等是白虎汤加上人参，又加上山萸肉，是这么一个方子。

多跟大家说一句，我向张锡纯学习来这个思想以后，我用生石膏的时候，往往也配怀山药，但是是这样的，我这个大米依旧留在里面，我觉得用起来非常的好。所以张锡纯有时候用生石膏配大米，有时候生石膏配怀山药，我干脆都给合在一起用，非常好。这个真的是经过无数次的实践，确实不错。

那么这个汤煎好以后，分三次服下，然后怎么样呢？每次喝的时候，调入生鸡蛋黄一个，这个也是张锡纯经常用的方法。这个生鸡蛋黄，张仲景这么用过，干吗？大补真阴。那么它这个药熬好的时候是滚烫的，你把那个鸡蛋黄往里面一打，把那个药渣过滤以后，剩的药汁还烫，把鸡蛋黄往里面一打，赶快搅拌，搅拌完这么喝下去，这是大补真阴的。他的这个经验，我们前面的病例讲过。

那么这个方子里面，就用人参，张锡纯多写了两笔，他说这个方子要不加人参的话，这个邪气退不掉，因为我们要靠正气充足了，把邪气给顶出去。那么张锡纯这种学术思想，我在疫情刚开始讲的时候，人参在这种情况下的作用，有机会大家回头听一下（复习点这里→介绍治疗伤寒时气的方剂——人参败毒散）。

这个患者将这个药，三次服完以后，这个眼睛不往上翻了，身体也安稳了，不像以前那么浑身抖了，嗳气声也止了，为什么？中气开始足了，气息也匀了，精神较前面比较明了了，但是她仍然不能说话，大便仍然没有通下，肌肤还是热的，这个脉跳的快的次数已经减下来了，不像从前那么浮弦了，那么右部的脉重按，仍然是有力的。这个代表什么呢？大便仍然未通，所以右部脉对应脾胃，她仍然有积滞，应该这么解释。这个时候说明她热邪还在，皮肤还热呢。虽然整个都改善了，但是热还要继续清。

所以张锡纯稍微调整一下，生石膏轧细，用一两半，野台参，这个党参用三钱，生地黄用一两，滋阴的，还是份量没变。然后山萸肉用六钱，他把怀山药去掉了，改成天冬，这是为什么呢？天门冬是滋补津液的，是养阴的，加甘草二钱。接着熬好以后，仍然是放生鸡蛋黄一个，那么这个药一天服一剂，连服两天以后，这个热已经全退了，精神也明了了，好像马上就要复原了，但是仍然不能说话，大便没通下，好像有点要使劲，要大便的感觉。

张锡纯这个时候说，这个大便要通，大家一定要记住，在治疗温病的时候，要保持大便的通畅，如果大便不通畅，燥结的话，那么它会阻碍气机运行，会继续生热导致津液耗失的。所以张仲景在治疗这种情况下，管它叫阳明腑实，特别重视通大便，叫急下存阴，就是你必须马上通下，通下以后，才能保存体内的津液，保存阴精。

所以张锡纯在这里用灌肠法，给她通大便，那么这个大便一通了以后，再诊她脉，六部脉皆虚弱无力，你看到没？那个右手的有力没有了，通了已经。那么这个时候显现的脉是真实的，皆虚弱无力。张锡纯这个时候恍然大悟，原来她为什么不能说话呀，因为她胸中大气下陷了。我讲张锡纯已经讲了很久了，之前用过很多期来讲大气下陷，胸中大气下陷会引起声音的改变，说话状态语调的改变，和说话状态的改变。像这种不能说话，我们很少见到病症，但是真的大气下陷以后，这个人确实一点劲都没有，说话都没有力量，他说不出来话，是这样的。

所以张锡纯一看这个症状，一下子恍然大悟了，这是大气下陷。气机不能往上面走，所以不能达于舌本，怎么办呢？于大剂滋补药中，加提升补气的药，往上提一下。所以这时候张锡纯再开方，上来生怀山药一两，这个生怀山药是张锡纯的杀手锏。我跟张锡纯学的最多的经验，就是这个怀山药的用法。我觉得受益无穷，真的受益无穷，而且我讲了以后，跟大家分享了经验以后，也有无数的网友们，用了这个怀山药以后改善明显，这个是张锡纯的心法。

这个时候张锡纯需要补气的，扶正气了。因为这个人气都上不来了，说话都说不了了。这个时候如果要是不及时治疗的话，也是危险的。为什么呢？这个大气往下走，有时候会出问题的，气机欲脱，所以必须扶正气，靠什么扶正气？张锡纯上来，生怀山药一两，这是干吗呢？把肺脾肾三脏的正气先给你固住，所以用一两。

大甘枸杞一两，枸杞子用一两，这个补肝肾之精的。因为这个患者肝阴不足，肝风内动，所以补肝。配合一下用了一两，这个份量也比较重。沙参一两，沙参是滋阴生津液的，用了一两，份量也比较足。天冬、麦冬各六钱，补肺肾之阴，生津液的，这都是补阴的。然后生黄芪三钱，这个黄芪是补气的，配合怀山药。然后又加上野台参三钱，就是党参三钱，配合黄芪。所以怀山药加上生黄芪，再加上党参，这三味药，是补气的非常重要的药。然后加升麻一钱，桔梗一钱，这个药性都是往上提升的。没用升陷汤里的柴胡，为什么呢？柴胡稍微有点温热，它是散邪的，有点温热，有的时候容易加重动风的情况，所以人家柴胡就没用。所以你看大师用药非常讲究，用的升麻和桔梗，那么补气加上再往上提升，再加上滋阴，这个方是全的。然后煎出一大盅来，分两次放温了以后服下。

结果煎药服了两剂以后“遂能言语”，她居然能说话了，很神奇对吧？确实中医很神奇。像这种外感病导致的不能说话，就是像今天您到医院去，我觉得都未必能够找到上哪个科室去治疗去，不知道上哪治。人家张锡纯就发现这个问题了。结果用药用了两副，这个人就能说话了。然后他就把这个方去了升麻，也不用往上升的太厉害了，减沙参之半，然后再加上萸肉，生麦芽各三钱，他用生麦芽配合桔梗往上升，“再服数剂以善后”，就是您再服几副药来巩固一下，这个患者就给治好了。

像这个医案里面，我们能学到什么知识点呢？首先我们了解了一下，什么是温病，温病它上来的热症和伤寒进入到某个阶段，这个表里俱热的时候的阶段是一样的，用的方子也是白虎汤。那么我们再了解第二个知识点是什么呢？就是张锡纯怎么把白虎汤给改良的，我用生地黄代替知母，我用怀山药代替大米，他给改良了一下，这是第二个知识点。第三个知识点是什么呢？就是山萸肉在这里干吗用的？当这个人正气欲脱的话，用山萸肉给他收敛正气。最后一个知识点是什么呢？就是当这个人正气真的特别不足的时候，大气下陷，会引起这个人不会说话的情况，这个是大气下陷的一个症状之一，就是发音系统的改变。那么这个时候怎么治呢？扶正气，再加上往上提升一点药，张锡纯的治法非常的经典。

所以这种情况，大家听完以后长长见识，您未必能见到，但是真的万一有一天您见到了，你就知道，张锡纯治过这样的病例。别人完全不知道的，你怎么猜也猜不出来，这个病怎么治。可是您听过医案，知道这个情况下，会引起正气特别虚弱，正气特别虚弱会说话没气往外说，嗓音会改变，甚至会嘶哑，所以这个时候怎么办呢？我们扶正气往上提升一下就可以了。所以大家要知道这个，我觉得就算有收获了。

今天我们张锡纯看病的故事，就聊到这，我觉得真的很幸运，有张锡纯这么一位大师，给我们看了这么多病，人家给写出来，给我们示范，我给大家分析一下，我每天用点时间给分析一下，大家万一能够有点收获呢，我觉得这个就是大家学习的好处，我也没白聊。那么今天就聊到这，非常感谢大家，再见。

上期回顾

白虎汤退烧效果好，关键就在生石膏 |张锡纯语音文字系列（←点击即可阅读）

语音◎罗大伦 | 编辑◎紫叶

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