用滋阴的思路挽救危重病人 |张锡纯语音文字系列

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喜马拉雅-讲张锡纯

（原第六期第四卷·温病门·温病兼阴虚）

高诚轩，邻村张马村人，年二十五岁，业农，于仲夏得温病。  

【病因】  

仲夏上旬，麦秋将至，远出办事，又欲急回收麦，长途趋行于烈日之中。辛苦殊甚，因得温病。其叔父鲁轩与其表叔毛仙阁皆邑中名医，又皆善治温病。二人共治旬日无效，盖因其劳力过甚，体虚不能托病外出也。  

【证候】  

愚诊视时，其两目清白，竟无所见，两手循衣摸床，乱动不休，谵语无伦，分毫不省人事。其大便从前滑泻，此时虽不滑泻，每日仍溏便一两次，脉象浮而无力，右寸之浮尤甚，两尺按之即无，一分钟数至一百二十至。舌苔薄黄，中心干而微黑。  

【诊断】  

诊视甫毕，鲁轩与仙阁问曰：视此病脉何如，尚可救否？答曰：此证两目清白无火，而竟无所见者，肾阴将竭也。其两手乱动不休者，肝风已动也。病势至此，危险已至极点。幸喜脉浮为病还在太阳，右寸浮尤甚，又为将汗之兆。其所以将汗而不汗者，人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。此证两尺脉甚弱，阳升而阴不应，是以不能作汗。当用大滋真阴之品，济阴以应其阳必能自汗，汗出则病愈矣。然非强发其汗也，强发其汗则汗出必脱。调剂阴阳以听其自汗，是以汗出必愈也。鲁轩曰：余临证二十年，遇若此证者不知凡几，未尝救愚一人。今君英俊青年（时年二十六）遇此等极险之证，慨然以为可救，若果救愈此子者，当更名再生矣，遂促急为立方。  

【处方】（一两=30克，一钱=3克）

熟怀地黄（二两） 生怀山药（一两） 玄参（一两） 大甘枸杞（一两） 甘草（三钱） 真阿胶（四钱）

药共六味，将前五味煎汤一大碗去渣，入阿胶融化，徐徐分数次温饮下。

【效果】  

时当上午十点钟，将药煎服，至下午两点钟将药服完。形状较前安静，再诊其脉颇有起色。俾再用原方煎汤一大碗，陆续服之，至秉烛时遍身得透汗，其病霍然愈矣。此案曾载于《全国名医验案类编》，编辑主任何廉臣先生对于此案似有疑意，以为诚如案中所述病况，实为不可挽救之证也。故今将此案又登斯编，并细载临证时问答诸语，以征此案之事实。且其哲嗣仙庄，后从愚学医，今已行道津沽，彰彰有声，其父偶与追述往事，犹不胜感激也。

【说明】  

尝实验天地之气化，恒数十年而一变，医者临证用药，即宜随气化而转移，因病者所得之病已先随气转移也。愚未习医时，见医者治伤寒温病，皆喜用下药，见热已传里其大便稍实者，用承气汤下之则愈，如此者约二十年。  

及愚习医学时，其如此治法者则恒多偾事，而愚所阅之医书，又皆系赵氏《医贯》、《景岳全书》、《冯氏锦囊》诸喜用熟地之书，即外感证亦多喜用之。愚之治愈此证，实得力于诸书之讲究。而此证之外，又有重用熟地治愈寒温之坏证，诸多验案（三期六卷白虎加人参以山药代粳米汤后，载有数案可参观）。此乃用药适与时会，故用之有效也。且自治愈此证之后，仙阁、鲁轩二君深与愚相契，亦仿用愚方而治愈若干外感之虚证，而一变其从前之用药矣。后至愚年过四旬，觉天地之气化又变，病者多系气分不足，或气分下陷，外感中亦多兼见此证，即用白虎汤时多宜加人参方效。  

其初得外感应发表时，亦恒为加黄芪方效，如是者又有年。乃自一九二一年以来，病多亢阳，宜用大剂凉润之药济阴以配其阳，其外感实热之证，多宜用大剂白虎汤，更佐以凉润之品。且人脏腑之气化多有升无降，或脑部充血，或夜眠不寐，此皆气化过升之故，亦即阳亢无制之故。治之者宜镇安其气化，潜藏其阳分，再重用凉润之药辅之，而病始可治。此诚以天地之气化又有转移，人所生之病即随之转移，而医者之用药自不得不随之转移也。由此悟自古名医所著之书，多有所偏者非偏也，其所逢之时气化不同也。愚为滥竽医界者已五十年，故能举生平之所经历而细细陈之也。

各位亲爱的朋友们，大家早上好。今天我们接着来讲张锡纯看病的故事，今天讲张锡纯看病什么事呢？还是温病，接着讲温病。为什么呢？这个外感病，大家一定要多学，为什么要多学呢？因为现在时期疫情还没有完全过去，大家要有更多的治疗外感病的经验，有这些知识才更好。有更多的这些知识，我们才能知道怎么去防护。所以今天接着讲外感病。

今天讲温病兼阴虚，这个病例是张锡纯在老家的时候，26岁治的病。所以大家看呀，26岁的时候治病的水平已经很高了。那么这患者是什么患者呢？叫高诚轩，是邻居村子的人。年25岁，你看比张锡纯就小一岁，张锡纯当年是26岁。那么这人是农民，业农，“于仲夏得温病”。那么怎么回事呢？病因是这样的，“仲夏上旬，麦秋将收”，收着麦子呢，结果他远出办事，然后又急着回来收麦子。结果长途在烈日下走路特别辛苦，然后因此得了温病。那么听过我前面讲，这个外感病系列的朋友应该知道，这时候我们应该分析什么？分析他的内外因。那么这个内因，一会张锡纯给分析。

这个外因大家看，什么样？烈日，对吧？这个烈日就是太阳晒得特别厉害，这人一定出汗很多。在这个烈日下走，远程行走，所以怎么样？出汗特别特别多，津液大伤，被燥热之邪伤到了，加上什么？他特别劳累，因为他着急回来呀，所以特别劳累，非常辛苦。这个劳累正气不足又是内因，那么另外还有其他内因，我们一会再讲。总之在这个内外因的结合下，他得了温病。

那么这时候他的叔父名字叫鲁轩，所以叫高鲁轩，后来是张锡纯的好朋友，那么与其表叔毛仙阁这两位皆是邑中名医，就是在当地很有名。过去民间有很多老中医，在村子里行医，这两位都是当时很有名的医生。然后恰巧这两位又都特别擅长治疗温病。结果两个人一起治，你想当地挺有名的老中医，一起给治，结果治疗了十多天没效。这时候觉得怎么样，这病很复杂，而且自己手艺不够，所以就找张锡纯来了。

那么张锡纯治呢，他加了一句话，这话呢就说的病因。说“盖因其劳力过甚”，因为他消耗体力太多了，对吧？从很远的地方，烈日底下走回来，消耗体力很多，结果身体正气不足，不能“托病外出”，不能把这个外邪给顶出去。所以这两位名医治疗都没效。张锡纯这是后来写医案的时候写了，当时他也不知道怎么回事。

那么当张锡纯来了，一看这患者，怎么样呢？“两目清白，竟无所见”，什么意思呢？就是这人呀，眼睛已经看不见东西了，那么两目清白，什么意思呢？是不是翻白眼，露着白眼球呢？各位，是这样的，这个大家可能没见过，这个人呀，将要走的时候，眼睛什么样？这个人平时的瞳孔是黑色的，对吧？里面有神，看着黑白分明，有神。当有人要不行的时候，眼睛会怎么样，迅速地你看他神采一下没了。然后变得什么呢？变得黑眼球没那么黑了，整个像淡淡的有点白色，有点灰蒙蒙的感觉。这时候是什么？是失神的表现。所以这就是“两目清白，竟无所见”，看不见东西。

两手循衣摸床，什么意思呢？这也是过去形容病危人的表现。这两个手循这个衣服边，这个衣服不是中间是对襟嘛，他就摸着衣服边，手这么一点点摸，摸床摸床边。有的是撮空理线，在空中好像要穿针引线的那个感觉。那么这些表现都说明什么？说明这个人呀，要不行了。就是人病重病危的时候，才会什么呢？才会循衣摸床。这个是个很奇怪的现象，这是过去古人总结出来的，人病危时候的症状之一。那么如果经常看这种危重的患者，你会看到真的是如此，确实手不断地去摸着衣服边，很奇怪。那衣服中间的不摸，就摸这个边，手一点点这么去摸。那么这个是病危表现。

那么“乱动不休”，身体开始乱动，然后“谵语无伦，分毫不省人事”，就说的都是胡话，那么这时候已经不懂事了，你问他什么，他已经都不知道回答了。那么说的都是胡话，没有道理的。从前大便是滑泻的，这大便总是不固，此时虽不滑泻，每日仍溏便一两次。那么这个是大概的症状。

后来这个医案也被何廉臣收入到《全国名医验案类编》里面去了。那么这个何廉臣的评价呢，说这种情况，确实是个死症。就是这个人呀，真的病危了，就是不可治了，居然张锡纯能给治活了，这个也是表示有点怀疑。

那么当时的脉象什么样呢？脉象是这样的，他说脉，浮而无力，脉浮说明什么？外邪在表。浮而无力，“右寸之浮尤甚”，右寸哪呀？肺脉。“两尺按之即无”，两个尺脉代表肾的位置，一按都没有。这说明什么？说明肾气不足呀。然后这时候脉呢，一分钟数字120次，就是一分钟心跳120下，非常非常快了。那么舌苔是薄黄的。中心干而微黑，这个张锡纯很少描述舌象，这个描述的比较清楚，说明什么？说明他这个记忆比较深，就是印象比较深。那么这个舌头整个有点苔黄了，中间干而微黑，说明什么？说明非常非常热，体内的热很严重。

那么张锡纯把这人的症状看完了，脉号完，舌头看完以后呢，这前面治病的两个医生，高鲁轩和毛仙阁就问，说你看这个病怎么样呀？这个病相如何，脉象如何，能不能救？那么张锡纯说，他怎么回答，因为他是年轻的，二十多岁，26岁。他说“此证两目清白无火而竟无所见者”，这是什么？肾阴将竭，肾阴马上要衰竭了，没有了，对吧？“其两手乱动不休者”，为什么？肝风已动。那么病势至此，就是病情到了这个地步了，已经危险到极点了。

但是什么呢？但是还有一点生机，什么呢？他脉还是浮的，脉浮说明什么？说明病还在太阳，还在体表。那么说明什么？病邪没有往里面深入，他这些问题基本都是正气不足导致的。那么他右寸脉怎么样？浮得特别厉害，这是什么？对应肺脉对吧？说明他干嘛呢？将要出汗，应该一发汗把他邪气就解掉了。但是为什么将汗而不汗呢？他没有汗呢？说人身上的汗，就跟天地之间的雨似的，一定要什么？“阴阳和而后雨”，那么人体也是“阴阳和而后汗”，那么现在呢？他两个尺脉都很弱，尤其这个肾阴，这个阴气不足，那么这阳旺盛想要发汗，结果这阴怎么样，不配合它，所以这汗发不出来。就跟这天下大旱，想要下雨似的，这冷空气来了，可是你地上没有潮湿之气上来，没有水气上来。没有水气这雨怎么出来呢？是吧？

所以在人体也一样，如果这人虚到了一定程度，尤其阴虚，体内液体完全不足，他从很远的地方走路，太阳烈日暴晒，体内阴津大伤，那么这人属于什么？平时可能也是阴虚的体质，那么这样汗出了很多，整个体内的格局是什么，津液大伤的时候。然后比如你找个凉的地方，一吹凉风，这凉风一吹，您得病了，对吧？这叫什么？我们说是温病，得了温病，高热了。其实这个时候，也应该发点汗的。因为什么？您体表还是受寒而来的，但是您体内阴虚没有液体，你发什么汗呢？所以这汗始终发不出来，这邪气在体表，就是解不掉。

这时候怎么办呢？应当大滋真阴，就赶快给你滋阴。那么“济阴以应其阳”，就是你把这阴补足以后，这阳想动想要发汗，这怎么样？有液体了就能发出去了。所以必能自汗，汗出则病愈也。那么现在如果没有阴，你不给他滋阴，你给他强发汗，那么一发汗，这人肯定怎么着，正气必脱，这人肯定就走了，因为病情危重了。所以“调剂阴阳以听其自汗”。所以我们先不发表，不解表，干嘛呢？就给他滋阴行不行？给他滋阴，把这个真阴给他补足了。

这两位医生一听完，觉得这事你讲的有点很诧异，为什么呢？这高鲁轩说，说余临症二十年，说我这也是行医20多年了，对吧？当地也小有名气的地方老中医了，对吧？遇到这种症，不知道几个了，挺多了，没治活过一个。那这种情况到这时候，眼睛已经什么都看不见了，已经循衣摸床了，对吧？浑身颤抖，已经语无伦次了，谵语说胡话了。说我都一个都没治活过，说“今君英俊青年”，当年是26岁张锡纯，这高鲁轩就说，说君英俊青年，你这是年少有为呀，对吧？遇此，遇到这种极险之症，碰到这种将要死的病症，“慨然以为可救”，你却怎么样，一肩承担觉得可以救。如果你真给救活了，这个孩子，因为他是长辈，这个孩子应当更名再生。你看再起个名，以纪念什么？纪念你又被救活一次。赶快立方，开方吧。

于是张锡纯就开方了，张锡纯这方子怎么开的呢？这大家看了，这方子是有讲究的。熟怀地黄二两，各位，这个熟怀地黄哪产的？河南焦作温县的。什么叫做熟地黄，九蒸九晒的地黄，拿这个鲜地黄九蒸九晒，才能做成熟地黄。当然了，现在一般药店一般药厂不这么做了，一般都拿机器来蒸，也不会九蒸九晒。那么传统的应该干吗呢？九蒸九晒变成熟地黄。这熟地黄干吗呢？大补肝肾之精，尤其是补什么呀？肾精。肾精是肾阴的来源，精是根本的东西。补肾精除了熟地黄，我觉得其他药物都不好，这熟地黄是最主要的药。

那么这个熟地黄用得最好的是谁呢？这当年是明朝的张景岳，我曾经讲过，对吧？张景岳外号叫张熟地，他治疗外感病治什么病呢？内伤病，特别擅长用这个熟地黄，而且量很大。这是干吗呢？当时道家有这么一派，像陈士铎，像张景岳他们都是道家的，修道的中医。他们就有一个传承，就是用大量的熟地黄来补人的肾中之精气，然后扶正气以后，再去治疗各种疾病。那么这些传统很遗憾，后世给丢了。到了清代的时候，大家就开始骂张景岳，说乱补，说太喜欢滋补了等等，讽刺他。其实张景岳的方法我觉得超过清朝的很多温病学家的思想，因为他是非常厉害的。

那么在中医方剂学的方子里面，整个的方剂学教材里面，那么方子用得最多的第一位是张仲景，第二位谁呢？张景岳，第三位谁呢？张锡纯。都是老张家的人。这个老张家学中医的，还是有根源的。那么张锡纯这方子上来，熟怀地黄二两，那么二两是60克，这种量在张景岳和陈士铎他们的书里面，是常见常用量。那么这个二两。

生怀山药一两，这方子上来怀地黄，干吗呢？然后怀山药，怀山药哪的？河南焦作温县的。生怀山药，就是干的那个山药片，用一两，用这一两干嘛呢？扶正气的。因为什么？因为正气不足，肺气不足。我说大补脾胃，给你培土生金，让你肺气更足，所以用了一两。然后玄参用一两，玄参什么作用呢？玄参有滋阴补充津液的作用，也有清热解毒的作用，玄参里面有一个特殊的作用，什么呢？就是起肾中之阴液上行。所以我们经常治疗咽喉肿痛呀，咽喉干呀等等，我们经常用到玄参这味药，为什么用玄参呢？玄参可以起肾中之阴液上行，那么肾精往上走到咽喉这，所以把这津液往上面运。

大甘枸杞一两，干吗呢？补肝肾之精，也是补肝肾之精。大家看到没，这用药量都比较大，都是一两。为什么？就是滋阴的。我怀地黄、枸杞子补肾精，加上玄参以后，向滋阴的方向引导，结果就开始滋阴了。那么加上什么呢？甘草三钱，就是调和诸药有解毒作用。然后真阿胶四钱，阿胶干吗呢？养血养阴的。这个方子以扶正为主，大家看，一味祛邪的药都没用，全是干嘛的？滋阴补精的药，而且量很大。这是集中精力去滋补真阴。

那么这个熬好以后，煎汤一大碗去渣，然后把这个阿胶放里面融化了，分数次趁着那个温热给喝下去。那么当时上午10点钟，将药煎好了服下去，到下午两点慢慢喝完了。整个人状态较之前比较安静了。再诊他脉呢，颇有起色。于是用原方再抓一副药，干吗呢？煎汤一大碗，然后陆续喝。到了晚上秉烛时分，就是晚上开始点蜡烛的时候，这位患者有反应了，什么反应呢？遍身得透汗，浑身上下开始出汗了，然后其病豁然愈矣。这个病就此就好了。

大家看呀，这么危重的一个病，当时两位当地的名老中医，治疗治不好的，张锡纯上来开方子，应该说就两副药，这一天里面喝完了，病就好了，所以这说明什么？说明真有天才了。张锡纯26岁就能这么看病了，了不得。后来这两位，高鲁轩和毛仙阁都成为张锡纯的好朋友了。那么后来这个何廉臣把这个病案收录到《名医验案类编》里面去，何廉臣颇有点疑惑，说这种要是按照案中写的这种病例，这实在是不可挽救之症，而被他一副药两副药就被治好了，说这真假，他有点怀疑。张锡纯说，因为他怀疑，所以我怎么样，这回多写一点，我把当时的细节都写了，这有什么好怀疑，对吧？确实这样的。而且临症的时候，各种问答我都给写出来。

那么而且这个患者的儿子后来长大了，又跟张锡纯学医了，他叫仙庄，后来从张锡纯学医，然后在天津那行医已经，而且很有名声了。说经常和他父亲追忆往事，尤不胜感激，还是很感激张锡纯的。所以张锡纯把这些细节写出来，就是说这事我有什么好造假呢，对吧？这名字谁的儿子什么样，他当时的情况怎么样，我写得一清二楚了，就这么回事，这一点都不用怀疑。

那么为什么？我问大家问题。为什么这何廉臣会怀疑呢？是这样的。其实这里面有特别有趣的背景，怎么回事呢？就是当时张锡纯用的方是哪儿的？张锡纯说，我看的都是张景岳的《景岳全书》等等，那些书都特别喜欢用熟地黄，所以他当年年轻的时候看这些书，印象特别深，然后一碰到这情形知道，这是干嘛？人的正气不足，阴精不足。所以这时候要干吗呢？要补阴精，这一补阴精呢，人体正气足了，阴足了，才能发汗。

那么当时张景岳他们的思路就是这样，就是很多人身体虚弱，阴精不足，那么引起各种各样的假热之症，比如说上热下寒，之后上闷等等。他们都是什么？用这补肾精的方式去治疗，用起来非常好，基本上。我觉得我的体会，一两副药改变格局，就这么快。但是到后来，到清代的时候，明朝时候的张景岳，对吧？到清代的时候温病学家兴起了，温病干吗呢？清热解毒透邪凉血等等，这些思路出来了。应该说温病学家在某些领域走了很大的弯路，像这样的病例给温病学家治疗呢，他未必能想到敢用熟地黄去大量地这么去滋补，为什么？他们会认为，熟地滋腻，容易把邪气补到里面去，所以这时候万万不可用熟地。他们就是讽刺张景岳，所以清代的时候，很多温病学家不认可张景岳，讽刺张景岳讽刺得非常厉害。那么实际上他们自己反而什么，走了弯路。

所以到了民国的时候，到了晚清民国的时候，像何廉臣这样的中医，他们基本上不相信这样的病能治过来，这都快死症了，这肯定死呀，我料他必死。所以当时的中医号称什么呢？特别喜欢料人必死，知道几天死，我断定很准，但是我不会治，我治不了，但是没想到张锡纯就给治过来了。说明什么？说明当时的中医，把这个传统丢了很多，确实把清代的那些不好的风气都学来了，就是互相贬低。其实每个中医都有自己擅长的领域，对吧？张锡纯在后边他就写了，他说我体验天地之气化，天地之气的变化，他说数十年好像一变，总是在变的。那么医者，医生临症用药，一定要根据变化来用。他说他刚刚学医的时候，见医生治疗伤寒温病，都喜欢用下药，就是往下泄下。那么见热已经传里，其大便稍微实，就用承气汤下，一下就好。那么大概这种用法，用了二十多年。

那么等到他学医的时候，要这么治的话，经常坏事，经常把这个病给治坏了。所以他当时读的医书，都是张景岳他们的书，用熟地，这么用特别特别好。张锡纯说，就我用熟地黄，用熟地，就用熟地治疗伤寒温病坏症，就是病情很重的验案，我有很多验案，我给大家记载了。那么这是当时用药的体会，当时这样。但是后来呢，再用吧，到过四十多岁以后，我感觉天地之气又变化了，患者多气温不足，气温下陷，大气下陷，我把这个理论给发展起来了，所以怎么样呢，我治疗特别重视补气。我但凡在清热的时候，都要加点什么，人参等等给补点正气，加点黄芪，这样很好。

那么这又用了很多年。等到民国元年开始，十年以后，他说病多阳亢，病又感觉什么？就特别阳亢，阳明热症的特别多，所以我用白虎汤用的特别多。又加以滋阴呀等等，这样的药越用越多。所以张锡纯后来特别擅长用这个生石膏，所以他说你治病必须要掌握这个天地之气的变化，跟着它变化你去调整。要不然你这怎么样，刻舟求剑，你就倒霉了。所以他悟出来，他说自古的名医所写的书，多有所偏，为什么？张景岳就喜欢用什么，用这个熟地等等，对吧？有的人就喜欢清热等等，说偏。为什么偏呢？其实不是他偏，为什么？因为当时他活着的那个时代，这个气化，天地之气化是这样的，那么过一段时间，天地之气改变了，你用药思路可能全改变了。但是你不能嘲笑原来那个医生，为什么？因为当时的思路就是如此。

他说呢，张锡纯说我行医已经五十多年了，那么我这五十多年看的就已经变化若干次了，所以张锡纯把这些写出来，告诉大家要重视这种天地之气的变化。那么实际上天地之气是不是变化？当然在变化，正常讲呢，应该是二十年一变。我们说60年一甲子，其中分什么？分上中下三元，每二十是有一个大的变化的，是这样的。但是变化完了原来医生的思路是不是不能用了？我跟大家讲不是的。所以大家不要以为一变化全都新的思路，不是的。像张景岳写的用熟地的方法，到今天为止，我觉得都是特别特别常用的，所以这个大家要知道，就是每一位中医的思路，他的心得都是很重要的。那么您觉得，这天地之气变化了，可能用不到了，不是的。是主要的人，可能大部分人他的规律会改变，但是总体患病，这些病因都存在的。

所以像张锡纯治疗这个患者，他就是格局特别高，对吧？他上来没想到清热，这人已经不行了，清什么热呀，是吧？他想到这人是正气不足，哪个正气不足呢？肾精肾阴不足，那么怎么样？身体没有运转的能量去把这个邪气解掉，所以他上来就干嘛？就来滋补。像这种改变体内格局，来治疗外感病的思路是非常非常珍贵的，是非常非常值得我们学习的。大家看到，像这么重的患者，他一个方子一天之内喝了两副，这么重的病，本来要死的人，就给治活了，说明什么呢？说明张锡纯对这个病情的领会特别深入，对于中医理论的掌握特别透彻，这种思路是我们要学习的。

那么同时呢，我们今天学习什么，要学习张锡纯论述的这个天地之气的变化，确实是有不同的。那么这个也提醒我们，大家不要刻舟求剑，我们要尊重以前所有医生的经验，都是有用的，这些拿来不一定哪天你会用到。那么另外读完这医案，我确实很感慨，人家张锡纯26岁就有这功夫了，这确实人家起点比较高。

那么今天我们就聊到这，还是那句话，就是我每天用点时间跟大家来聊一聊，大家听呢，突然哪个角度哪个思路启发到您了，对吧？让您感觉到受益了，那就非常开心了。那么在这个疫情还没有完全过去的时刻，大家好好学习，学习一些中医的外感病的知识，是非常有必要的。那么今天我我们就聊到这，各位亲爱的朋友们，再见！

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