滋阴养肝降胃气，治好失眠心不慌 |张锡纯语音文字系列

文化 2024-11-04 07:02 辽宁

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喜马拉雅-讲张锡纯

医案原文

（原第六期第三卷·不寐病门·不寐兼惊悸）

表兄赵文林之夫人，年近三旬，得不寐证，兼心中恒惊悸。

【病因】

文林为吾邑名孝廉，远出做教员，恒半载不归，家中诸事皆其夫人自理，劳心过度，因得不寐兼惊悸病。

【证候】

初苦不寐时，不过数日偶然，其过半夜犹能睡，继则常常如此，又继则彻夜不寐。一连七八日困顿已极，仿佛若睡，陡觉心中怦怦而动，即蓦然惊醒，醒后心犹怔忡，移时始定。心常发热，呼吸似觉短气，懒于饮食，大便燥结，四五日始一行。其脉左部弦硬，右部近滑，重诊不实，一息数近六至。

【诊断】

此因用心过度，心热耗血，更因热生痰之证也。为其血液因热暗耗，阴虚不能潜阳，是以不寐，痰停心下，火畏水刑（心属火，痰属水），是以惊悸。其呼吸觉短气者，上焦凝滞之痰碍气之升降也。其大便燥结者，火盛血虚，肠中津液短也。此宜治以利痰降胃，滋阴柔肝之剂，再以养心安神之品辅之。

【处方】（一两=30克，一钱=3克，下同）

生赭石（轧细，八钱）大甘枸杞（八钱）生怀地黄（八钱）生怀山药（六钱）瓜蒌仁（炒捣，六钱）天冬（六钱）生杭芍（五钱）清半夏（四钱）枣仁（炒捣，四钱）生远志（二钱）茵陈（钱半）甘草（钱半）朱砂（研细，二分）

药共十三味，将前十二味煎汤一大盅，送服朱砂末。

【复诊】

将药连服四剂，心中已不觉热，夜间可睡两点钟，惊悸已愈十之七八，气息亦较前调顺，大便之燥结亦见愈，脉象左部稍见柔和，右部仍有滑象，至数稍缓，遂即原方略为加减，俾再服之。

【处方】

生赭石（轧细，八钱）大甘枸杞（八钱）生怀地黄（八钱）生怀山药（六钱）龙眼肉（五钱）瓜蒌仁（炒捣，五钱）玄参（五钱）生杭芍（五钱）枣仁（炒捣，四钱）生远志（二钱）甘草（二钱）

共煎汤一大盅，温服。

【效果】

将药连服六剂，彻夜安眠，诸病皆愈。

文字版本

各位亲爱的朋友们，大家早上好！

今天我们接着跟大家来讲，张锡纯看病的故事。今天接着来聊失眠，那么这个患者是不寐兼惊悸，多了一个症状叫惊悸。我们来看看到底是怎么回事。

这个患者是张锡纯的表兄赵文林的夫人，年近三旬，这个写得比较清楚，年龄并不大，正是年轻的时候。“得不寐证”，就是得了失眠症，“兼心中恒惊悸”，就是心中总是感觉惊悸。一会儿我们讲讲这个惊悸是怎么发生的。

首先看这个病因是什么呢？说他表兄赵文林，是“吾邑名孝廉”，读书的，因为他有点学问，所以要出去做教员挣钱，当老师。像过去私塾聘请这样的老师，都是从很远聘请来的，老师就住在这，所以不常回家，“恒半载不归”，经常半年都回不去，住在那个学校里面，住在私塾那。“家中诸事”，所有事都需要他的夫人亲自来操理，这个事儿就特别多了，家里面所有的活都要干，所以“劳心过度”，你看这个病因是什么？劳心过度，操心操太多了，因而“得不寐兼惊悸病”。

这个症状是什么呢？一开始得失眠的时候，不过数日，偶然有一天失眠，而且一旦失眠了，半夜还能睡，虽然我睡的晚，但是还能睡着。结果再往后发展，越来越严重，到最后是彻夜不眠，整天晚上睡不着了。一连七八日，这一下子不是偶然一次了，一连七八天彻夜不眠。大家听一听，这个就有点受不了了，“困顿已极”，身体疲惫到极点了。“仿佛若睡”，好像是睡着了，突然一下子心中怦怦一下一动，“蓦然惊醒”，醒后就“心犹怔忡”，“移时始定”。这就是怔忡的感觉，心悸的感觉，惊悸的感觉。

那么这种感觉，很多患者跟我描述过，就是那种心中怦怦怦乱跳，心里面惊恐发慌的感觉，这种病症跟大家来描述一下，其实这是什么？多数是心气不足，正气不足导致的。这种人往往还有一个什么症状呢？惶惶然，若人之将捕。什么意思呢？就好像总要发生什么事儿，还有人形容，若人之将捕，好像有人来抓我似的，心里发慌的感觉。

像这样的人，还有什么表现呢？他对这个心脏特别敏感，怦怦怦跳得很异常，然后害怕，这样人会害怕，心特别虚，会觉得我心脏要出事儿，我躺着是不是我要死了，不行，我马上就要出问题了，有的患者描述这种感觉。甚至有的患者说，我躺那，我一躺那，听到心脏跳，不能睡觉，我睡不着了，我吓得要死，不行，太吓人了，把自己吓得睡不着觉。这个都是这种情况的一种描述，很多患者做各种描述。

甚至就在这次肺炎疫情严重的时候，有的患者跟我讲，说我就害怕，我的天哪，这玩意怎么样可怎么办啊！睡不着觉。心里慌的，躺在床上吓得睡不着觉，这是什么呢？都是正气不足、心神不宁的表现，都跟惊悸怔忡有关。那么还有的患者说，平时什么样呢？就是这样的，别人一拍桌子，别人没事儿，我跳起来，吓得不得了，心脏怦怦怦猛跳。说以前我也不这样，现在可不行了，稍微有一点什么声音，砰一下，心脏就一阵跳，这也是心悸怔忡的一种表现。所以这种惊悸的情况，很多情况是正气不足，这个时候调理，往往扶正气很关键。

像这位患者，她说躺在那，有时候困得不得了了，想睡觉，仿佛好像睡了，结果突然一下子醒了，然后心中怦怦猛跳，醒了以后，心犹怔忡，还是那种慌慌的感觉，过了好一段时间才会好。大家看，这是很典型的症状。然后“心常发热”，总是感觉里边有火。“呼吸似觉短气”，什么意思？就是呼吸好像气有点不够用，“懒于饮食，大便燥结”，四五日才一次。

所以大家看，这也是脾胃受伤，这个情绪的问题，跟脾胃有关，跟正气有关，正气不足对吧！脾胃受伤以后，正气会更不足的。然后大便燥结，这个体内说明有什么？很可能是有热，而且气机不下行，这跟前面的医案很像。那么脉“左部弦硬，右部近滑，重按不实，一息数近六至”，说明正气不足。这个脉一按力量不够，所以正气不足。

那么这病怎么来的呢？张锡纯分析，说“用心过度，心热耗血”，说明这个阴血不足，所以会有虚热。那么“更因热生痰”，因为你有热，把体内的津液慢慢消耗蒸干，就变成痰。所以叫心热耗血，因热生痰之证也。那么这个时候怎么办呢？因为血液因热暗耗，因为这位有火有热，所以心血不足，更准确的说是阴血不足，那么阴和血都亏，这样怎么样呢？“阴虚不能潜阳”，所以晚上该休息了，阳气应该休息，她没法休息，所以她睡不着觉。

那么因为有“痰停心下”，因为有痰，痰迷心窍，而且是“火畏水刑”，这个张锡纯解释了一下，说心属火，痰属水，痰毕竟也是液体类的东西，所以我们过去用痰迷心窍来形容这个状态。它干扰了心神的运行，这个痰、水，干扰了心神运行，所以会惊悸。

呼吸短气怎么回事呢？说上焦凝滞之痰妨碍气机升降，因为有痰在里面，所以妨碍气机升降。那么“大便燥结者，火盛血虚”，所以肠中津液不足。这个讲得很清楚，因为体内有热，阴血不足，所以导致肠道里面液体不足，大便就干燥了。所以这个病怎么治呢？应该化痰，降胃气，滋阴柔肝，然后养心安神这个方法去治。

那么我们来看看张锡纯出的方子，首先上来是生赭石八钱，这个量比较大，干吗呢？生赭石重坠的，让气机往下走，生赭石矿物质的东西，也是重镇，也是有安神的作用。然后配上生怀山药，这两味药，仿什么方子呢？仿半夏秫米汤，因为前面的那个方子我们讲过，《内经》里面有半夏秫米汤，在半夏秫米汤里面，这个秫米是调和胃气的，养脾胃的，然后半夏是往下降气机的，胃气往下降了，浑身气运行起来了，阳气也能收敛了，所以这样就能睡好觉了。

所以过去人说胃不和则卧不安，你要胃不往下降，在那堵着，那么这个人晚上肯定睡不好觉。所以张锡纯用生怀山药来代替秫米，用生赭石往下降，代替半夏，用的也是这个方子的意思。那么这里面生怀山药还有什么作用呢？还有补脾胃的作用。我前面讲了，这个方子跟前面那个医案很像，生怀山药补脾胃扶正气，那么脾胃正气足了怎么样？肝脏的一些功能失常才能控制住，这个是一个思路。治疗肝经的问题，肝火横逆等等，我们要先把脾胃给调好了，让脾胃气足了，这个肝才能正常的运行。

所以过去说叫土虚则木摇，就是你脾胃调不好，肝木就胡乱地乱动，所以我们用固脾以治肝的方式，这是一个非常好的思路。所以张仲景怎么说呢，“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，这是非常正的思路。所以为什么治疗一个肝经病变，失眠什么的，你要用怀山药呢？这是固本之治。

然后这个方子里面用枸杞子，大甘枸杞、生怀地黄。枸杞子滋补肝肾之精，那么补精的药，只要一加上滋阴的药，马上就向滋阴的方向去发展，所以叫枸杞子配生地黄。再加上天冬，这几味药滋阴，走滋阴的方向，因为你阴虚有热。张锡纯配瓜蒌仁，这个瓜蒌仁是什么呢？瓜蒌是一种植物。这味药材有什么作用呢？主要是清热化痰。

这位患者，张锡纯判断她有痰，为什么呢？从脉上，右部近滑，这个脉咕噜咕噜像滚珠一样的滑，张锡纯判断她有痰，所以心悸怔忡。而且看舌头，张锡纯没有写舌象，我估计这个人的舌头，舌苔会厚一些的，那么在舌苔覆盖下的舌质会红，因为她阴虚。那么痰一化掉，马上阴虚特别红的舌头会暴露出来的。所以这个方子里有滋阴的药，还有化痰的药。

那么化痰用瓜蒌，这个瓜蒌，现在我们一般开方开全瓜蒌。那么也有时候，有中医开瓜蒌皮、瓜蒌籽这么分开。那么瓜蒌皮什么作用呢？瓜蒌皮偏于清热化痰，能够宽胸理气，理气的作用比较好。所以在遇到那种痰热，同时又有气滞的情况下，用它比较好。因为它清热化痰，同时可以宽胸理气。那么这个瓜蒌仁什么作用呢？瓜蒌仁它润燥化痰，同时可以润燥通便，大便密结的时候，它可以润燥通便。

所以张锡纯很有意思，大家看用的药，张锡纯选瓜蒌仁炒捣六钱，炒了以后再捣碎了六钱，干吗呢？因为这个患者大便燥结，所以他选了润燥通便的瓜蒌仁，这就选药比较精细。那么有时候我们用全瓜蒌，就是瓜蒌皮、瓜蒌仁什么都放到一起，整个瓜蒌，那个是化痰的，同时也有润燥的作用。那么这位患者，张锡纯认为他是痰迷心窍，有痰热的问题，所以他配了瓜蒌仁这个药。

和什么药搭配呢？和清半夏，这味半夏是有化痰作用的，同时也有降气机的作用，所以在这里是一药多用。然后张锡纯配了生杭芍，就是白芍，白芍干吗呢？柔肝敛肝，像这样的患者，往往是因为情绪劳累，操心得的病，所以肝气不舒是一定的，一定有肝气郁结的情况。那么是肝经的失调，所以白芍可以柔肝，可以敛肝。

然后配远志，远志这味药，我们刚刚讲过，我们一般说它有安神定志，交通心肾的作用，张锡纯认为它这个药可以敛肝柔肝，因为它味酸的，所以它也有收敛肝火的作用，当你这个人肝火大的时候，可以配远志。然后茵陈，茵陈这味药干吗的呢？茵陈是疏肝理气的，是散肝的。那么我们之前讲了，说柴胡力道比较大，如果这个人阴虚，他承受不了柴胡发散作用的话，会用茵陈来代替它，这是张锡纯的心得。甘草一钱半，这个是调和诸药的。

这个方子熬好以后，送服朱砂的粉末。朱砂这味药只入心经，什么作用呢？是清心镇惊的，重镇心神的。所以中医当碰到患者心神不宁，惶惶不可终日，心神散乱的时候，我们会用朱砂来重镇心神，凝神，把慌乱的状态给镇住，所以我们用朱砂。这个朱砂在中国古代经常用，比如说彩陶里面用颜料，画朱砂的颜色，那么有些地方用它来做辟邪之用。

入中药，我们一般干吗呢？我们不是入汤剂的，我们研粉，比如说水飞的粉，水飞什么意思？就是水里面一点一点研磨，一层一层的过滤，把杂质给过滤干净，很细的粉，把这个水一烘干以后，就变成粉了。朱砂研粉过程中，还会有用到磁铁，把那个里面的铁矿、铁物质给吸走，所以保持它的纯度。

这个朱砂有什么问题呢？朱砂一定不能常用，不能久用，不能剂量大的用，一定是剂量非常非常小，你看张锡纯用两分，非常非常小的。为什么要这么做呢？因为朱砂的主要成分是汞，大家知道水银就是汞，水银是有毒的。朱砂叫硫化汞，硫化汞这个东西，不溶于水，所以您吃朱砂，基本上不会吸收，不会中毒，但是稍微微量的会影响你身体。所以记住，这个量不能大，不能长期的吃。朱砂尤其注意不要入药里面煎，你看张锡纯这个没有，用它来冲别的，为什么呢？只要它加温以后，它就会把这个汞把水银给析出来，变成液态汞了，那您吃了就中毒了。

所以大家记住，这个朱砂千万不能加热的服用。就入药丸里服用，没问题，基本上都排出来了。这个事儿有人专门做过检测，可能只有极微量的留在体内了。也有可能没检测出来，因为检测粪便，有可能没收集到。所以只要是不加热，它是非常安全的。但是毕竟它是有毒性的物质，所以这个东西不能常服久服大量的服用。那么在有些地方，甚至带有朱砂的中成药是不能卖的，比如说国外有些地方，因为他们不懂中医是怎么使用的。

有朋友有问题了，说这种情况为什么一定要用这个朱砂呢？我跟各位分享心得，像这种心神散乱的，已经心神不宁的，尤其有人已经出现了一些神经系统疾病的，神志疾病的情况，不用朱砂的话，有时候就控制不了病情。

所以对这种心神不宁，这种完全控制不了的状态，前面我讲的，我一位长辈，每天晚上不睡觉，心惶惶然，就觉得自己得肿瘤了，怎么办呢？我告诉他服朱砂安神丸，不能多服，就服一丸，服完以后，我再给他调理其他的，很快就能控制病症。那么如果您不服朱砂安神丸，他可能都不吃您的药，为什么？他惶惶然，吃一口，不行，我有其它反应了。这个不用多吃，就一丸，这一丸吃完以后，再去调理其它方面的问题，就一切都顺利了。

像这个方子里面，这个核心用得巧的，就是朱砂的用法，因为我知道现在这种心神不宁，心神散乱的人特别多，经常好多人说惶惶不可终日，心悸怔忡等等。那么我跟大家介绍，这种情况，朱砂安神丸，一丸下去就能控制一下重镇心神，然后再调理其它身体方面就好调，所以这是经验。

那么给大家介绍的理念是什么？医学永远是在平衡，治病和在你身体造成损伤这两者之间平衡：最好的治病，最少的对你身体造成伤害，这就是医学。有的时候，不能万全，比如说西药里面，西药很多抗生素都有肾毒性、肝毒性，所以很多抗生素，最后说明书写什么呢：肾衰患者，请在医生指导下使用，由医生制定剂量等等。为什么还用呢？为什么呢？这就做两者之间的平衡，有的时候你不用抗生素，控制不了这个感染，所以要平衡，哪个为重，这个时候救命为主，伤害可能很小，我们一旦有伤害，赶快换其他的抗生素，这是西医的做法。那么中医呢？是药三分毒，也不是说什么药都平和随便吃，不是的。我们也在平衡，哪些药治你身体，同时它对你伤害是最小的，这个要平衡。

所以有的时候，这个人患了严重的热症热毒，臃疖上焦，咽喉肿痛得不得了等等，高热等等，我们用普剂消毒饮，就会考虑，普剂消毒饮这种寒凉的药会不会伤阳气呢？会的，这个时候什么重要呢？这个时候把你的热毒解掉最重要。所以先用普剂消毒饮，把热毒解掉以后，阳气有点受伤，再温阳，去慢慢调理一下脾胃，这就是医学，所以医学永远在做这个平衡。我一定要跟大家交待这种思想，有的人说朱砂有毒，中医就是不科学，我觉得这个事儿是不好的，西医里面有毒的药非常多。真正懂医的人，不会提这种问题的，但凡这么互相指责，都是不懂医的人，他不了解医学是怎么回事，所以给大家这个理念。

那么张锡纯这个方开完以后，连服了四副药，心中已经不觉得发热了，因为有滋阴的药，夜间可睡两点钟，惊悸已经好了十之七八，这个药下去起作用了，已经好了大半了，气息也比较调顺了，跟以前比，大便燥结也见好。这个时候脉象左部渐柔和，右部仍然有滑象，这说明还有点痰，至数稍缓，没有跳那么快了。所以张锡纯原方调一下，再服。

这个原方怎么调的呢？生赭石配生怀山药，这个药干吗用大家知道对吧？仿半夏秫米汤，和胃降气的。枸杞子配生地黄，这回配玄参，这都是滋阴的。加上龙眼肉，这个药是治疗失眠很重要的药，我之前讲过，失眠里面要么是肝气不舒的，我给大家介绍的方子是柴胡加龙骨牡蛎汤加味，这个方是拿来泡脚，给大家介绍过（可以在公众号“罗大伦频道”搜索相关文章）。张锡纯介绍的是柔肝，滋肝阴这样的思路。还有什么呢？还有血虚的，这种血虚之人，会导致失眠。那么我们用什么来调理呢？就是这个龙眼肉，龙眼肉配西洋参，蒸成这个玉灵膏给大家吃。就单用这个龙眼肉也有养血安神的作用，所以对失眠用起来特别好。

然后张锡纯配这个瓜蒌仁，化痰的，半夏去掉了，然后用杭芍柔肝敛肝，酸枣仁炒捣四钱，这个是养肝血的。用龙眼肉来养心血安心神，用酸枣仁是养肝血，大家看，养血很重要，这个心肝之血得养，这个人失眠也会好的。然后又配远志，远志可以安神定志，同时可以收敛肝火，这是张锡纯的用法。甘草一钱，这个方子熬好，煎一大盅温服，效果怎么样呢？药连服了六剂，彻夜安睡，诸病皆愈。

大家看，这么复杂的一个病例，张锡纯十副药彻底搞定，这个人彻底睡好了。我们大家从这里面学什么呢？大家知道，春天的时候，阴虚的人特别容易出现这些问题，所以张锡纯是如何滋阴，如何养肝，如何降胃气，这个方法张锡纯写的非常清楚。

今天我们讲的另外一个知识点是什么呢？是对朱砂的用法，我们现在买朱砂可能买不到，大家买朱砂安神丸就行。一般情况下，我们也用不到这味药，就是什么情况呢？就是真的心神不宁，让你惶惶不可终日，您都觉得要出问题的时候，这个时候我觉得有的时候要用非常之药，就是这种一丸下去，不要多吃，稳定心神以后，再去养心养肝，再去慢慢调理，效果会很好的。

今天就讲到这里，非常感谢大家收听，我每天多聊一聊，大家也多能掌握点中医知识，再见！

上期回顾

治失眠也要补脾胃，这其中的道理是什么呢？ |张锡纯语音文字系列（←点击即可阅读）

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