神医偶有失手时,自学中医保平安 |张锡纯语音文字系列

文化   2024-11-25 07:01   福建  

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喜马拉雅-讲张锡纯

医案原文


(原第六期第四卷·温病门·温病)


孙雨亭,武清县人,年三十三岁,小学教员,喜阅医书,尤喜阅拙著《衷中参西录》。于孟秋时得温病,在家治不愈,遂来津求为诊治。 


【病因】 


未病之前,心中常觉发热,继因饭后有汗,未暇休息,陡有急事冒风出门,致得温病。  


【证候】 


表里俱觉壮热,嗜饮凉水、食凉物,舌苔白厚,中心已黄,大便干燥,小便短赤,脉象洪长有力,左右皆然,一分钟七十八至。  


【诊断】 


此因未病之先已有伏气化热,或有暑气之热内伏,略为外感所激,即表里陡发壮热,一两日间阳明府热已实,其脉之洪长有力是明征也。拟投以大剂白虎汤,再少佐以宣散之品。  


【处方】(一两=30克,一钱=3克,下同) 


生石膏(四两,捣细) 知母(一两) 鲜茅根(六钱) 青连翘(三钱) 甘草(三钱) 粳米(三钱)  


共煎汤三盅,分三次温服下。  


【复诊】 


将药分三次服完,表里之热分毫未减,脉象之洪长有力亦仍旧,大便亦未通下。此非药不对证,乃药轻病重,药不胜病也。夫石膏之性《神农本草经》原谓其微寒,若遇阳明大热之证,当放胆用之。拟即原方去连翘加天花粉,再将石膏加重。  


【处方】 


生石膏(六两) 知母(一两) 天花粉(一两) 鲜茅根(六钱) 甘草(四钱) 粳米(四钱)  


共煎汤三大盅,分三次温服下。  


【复诊】 


将药分三次服完,下燥粪数枚,其表里之热仍然不退,脉象亦仍有力。愚谓雨亭曰:余生平治寒温实热证,若屡次治以大剂白虎汤而其热不退者,恒将方中石膏研极细,将余药煎汤送服即可奏效。今此证正宜用此方,雨亭亦以为然。  


【处方】 


生石膏(二两,研极细) 生怀山药(二两) 甘草(六钱)  


将山药、甘草煎汤一大碗,分多次温服。每次送服石膏末二钱许,热退勿须尽剂,即其热未尽退,若其大便再通下一次者,亦宜将药停服。 


【效果】 


分六次将汤药饮完,将石膏送服强半,热犹未退,大便亦未通下,又煎渣取汤两盅,分数次送服石膏末,甫完,陡觉表里热势大增。时当夜深,不便延医。雨亭自持其脉弦硬异常,因常阅《衷中参西录》,知脉虽有力而无洪滑之象者,用白虎汤时皆宜加人参,遂急买高丽参五钱,煮汤顿饮下,其脉渐渐和缓,热亦渐退,至黎明其病霍然全愈矣。  


【说明】 


按伤寒定例,凡用白虎汤若在汗吐下后及渴者,皆宜加人参。细询此证之经过始知曾发大汗一次,此次所服之药虽非白虎汤原方,实以山药代粳米,又以石膏如此服法,其力之大,可以不用知母是其方亦白虎汤也。若早加党参数钱,与山药、甘草同煎汤以送服石膏,当即安然病愈。乃因一时疏忽,并未见及,犹幸病者自知医理以挽回于末路。此虽白虎汤与人参前后分用之,仍不啻同时并用之也。  


【又按】


此证加人参于白虎汤中其益有三:发汗之后人之正气多虚,人参大能补助正气,俾正气壮旺自能运化药力以胜邪,其为益一也;又发汗易伤津液,津液伤则人之阴分恒因之亏损。人参与石膏并用,能于邪热炽盛之时滋津液以复真阴,液滋阴复则邪热易退,其为益二也;又用药之法,恒热因凉用凉因热用,《内经》所谓伏其所因也。此证用山药、甘草煎汤送服石膏之后,病则纯热,药则纯凉,势若冰炭不兼容,是以其热益激发而暴动。加人参之性温者以为之作引,此即凉因热用之义,为凉药中有热药引之以消热,而后热不格拒转与化合,热与凉药化合则热即消矣,此其为益三也。统此三益观之,可晓然于此病之所以愈,益叹仲圣制方之妙。即约略用之,亦可挽回至险之证也。

文字版本


各位亲爱的朋友们,大家早上好!


今天我接着来讲张锡纯看病的故事,还是温病。最近这个系列都是讲外感病的,今天这个患者叫孙雨亭,这个人是武清县人,年33岁,大家看,比较年轻,属于青年。小学教员,是个老师,特别喜欢读医书,尤其特别喜欢读张锡纯的《医学衷中参西录》,也就是说他是张锡纯的粉丝。那么在秋天的时候,得了温病,这个温病是怎么得的?大家听我这一系列外感病以后,应该都了解了。他在家里面自己治疗没治好,于是干脆就跑到天津找张锡纯来了,这是张锡纯的晚年在天津看病。


病因是什么呢?说他“未病之前,心中常觉发热”,没有得这个病的时候,他心里面总会觉得发热,这说明什么呢?这说明他体内很有可能是有热的,甭管是实热虚热,反正是有热,津液会不足,这是致病的基础。昨天我说过,有人说到底张锡纯说心中常觉发热是什么感觉?我说是这样的,春天天气暖了,您穿得厚厚的衣服,在超市里面买东西,人挤人,拎着很重的东西,还要往外挤,这个时候又没有水喝,各位您就知道什么叫心中常觉发热了。有的时候我们看医书上写东西,可能不能体会,但是生活中一到这个场景里面,瞬间就明白了,就这个感觉。所以心中常觉发热,我们可以分析,这个人很可能体内津液不足。


那么继而因为吃饭饭后有汗,又出汗了,如果体内津液不足,体内有热,耗伤津液,津液不足又出汗会怎么样?会导致津液更加不足,体内的液体更加不足。这个时候他又“未暇休息”,吃完饭了有汗,又没来得及休息,突然有事儿要出去办,外出办事,这个时候外边有风,秋天大家知道,中午很热,晚上早晚是凉的。出去这个风一吹,遂得温病。


那么对于这个张锡纯怎么解释呢?张锡纯说,之前有伏气化热,体内一定是有伏气化热,就是之前感受到暑邪,或者之前感受到外邪潜藏在体内,然后化热了。所以他没病的时候,觉得心里总是发热。那么张锡纯认为,这个热是实热。也就是说,外邪潜藏所带来的热。我们要知道的是,无论是实热还是虚热,只要是热就消耗你的津液,消耗你的体液,所以这是温病的致病基础。然后在体内液体不足的情况下,津液不足的情况下,张锡纯说,“略为外感所激”,就是被外来的这种温度的变化给冲击了一下,所以表里一下子就发起热来了。


这个解释的跟我讲的一样,并不是说你体内是有热的津液不足,外边热你出汗,这样就导致你患温病了,不是的。多数情况下是,在你体内的环境是阴虚有热,或者是有实热,导致津液不足的情况下,外界温度热,让你出汗,但是这个时候外界热完了,突然再凉一下,让你体表控温能力,一下子有点漏洞了,有失衡了,所以这个有机之邪才能入侵。这是温病致病的原因。


像这个病例您看着很简单,其实是伏气和风温都有,这两个因素都有了,所以是一个很典型的病例。这个患者怎么样呢?他是表里俱觉壮热,发着高烧呢,体内特别热。总想喝点凉水,吃点凉东西,舌苔白厚,中心已黄,说明已经化热了。大便干燥,小便短赤,小便的量少,颜色深,脉象洪长有力,左右皆然,一分钟78至。实话实说,他这个脉跳的并不是很快,但也有可能这个人平时跳的就慢,平时脉没有那么快,现在可能显得快了,或者那个时代的人,可能体质跟我们不一样。反正这个脉不是特别快,但是脉象洪长有力,张锡纯说,这是阳明府热已实,什么意思呢?这就是真正的实热了。


所以治疗起来怎么办呢?治疗起来要清热,一定要把这个热给透出去。按照我们今天的说法是什么呢?阳明府热已实是什么意思?就是已经到阳明气分了,什么意思呢?身体开始激烈反抗了,开始提起自己的温度,动员身体的能量开始反抗,反抗激烈,那么在这种状态下,如果反抗过于激烈的话,反而会损伤自己身体的器官。所以像这次疫情里面,很多医学报道说,最后患者高热,免疫反应过度了,免疫应答过度了,导致炎症因子风暴,就是损伤了我们自己的脏腑,损伤了我们的器官,最后人很快就走了。


所以古人很聪明,这种状态下,不能让他一直热下去,我们要透热,把他的热给清出来,用什么方法,把这个热给透出来呢?我前面讲过,张锡纯治疗这个温病,就两个思路,相对简单。实热他主要的药就是生石膏,如果是虚热,那就是滋阴,像生地黄、玄参等等这些上来,还配鸡子黄,基本上如果在这个阶段控制住了,就不应该有温病后来的那些严重的症候了。所以张锡纯这个方子里面,这个患者开的方子一样。拟投大剂白虎汤,稍微配点宣散之品。


生石膏捣细了四两,大家看生石膏上来量用的就很大,用了四两,还是捣细。然后知母一两,大家说知母的量是不是太大了?不是的。其实和《伤寒论》原方的分量比这还不算多。但是生石膏四两,知母一两,在今天这就比较多了,量比较大了。这个知母干吗的呢?这个知母也是清热的,配鲜茅根,就是白茅根是鲜的。


白茅根的作用,我们之前讲过了。白茅根可以清脏腑之热,通过小便给导出去,泻膀胱之热,小肠之热等等,同样还有什么作用呢?还有泻肺热的作用。而且张锡纯认为白茅根春天生发的比较早,得少阳之气,叫初生之气,所以它有透发的作用,有把这个邪气往外,脏腑之热往外透发的作用。所以张锡纯在治疗温病的时候,特别喜欢用白茅根,我之前给大家讲过,地里到处都有。如果让张锡纯再多活一些年的话,我相信张锡纯用白茅根,会像用生石膏一样,把这个白茅根,推成一个特别著名的药物,因为他特别擅长用白茅根。因为他对白茅根的体悟比较晚才出现的,所以没有来得及大力推广。


那么用了青连翘,青连翘我曾经讲过,青的连翘力道比较大,用来清热解毒的。然后配上甘草三钱,甘草有清热解毒作用,有和药的作用。配上粳米三钱,这个粳米就是东北大米三钱。那么这个方子基本上是白虎汤的原方,给加上了白茅根和连翘。


那么这个方子服上怎么样呢?今天这个案子挺有意思,给大家讲讲。其实就是一个小心得,张锡纯专门用这个医案来讲这个心得,我觉得挺重要的。这个方子看着应该没问题,对吧?煎汤分成三盅,分三次给这个人服下去了。结果三次服完以后,“表里之热分毫未减”,就是这个高烧没退。脉象洪长有力依旧,没改变,大便也没通。这就奇怪了,这是张锡纯的粉丝来找张锡纯来了。张锡纯这个方子,真没效。很少的,这种情况很少出现,这个病案应该是张锡纯失手的一个病案。


张锡纯就琢磨了,怎么回事呢?这怎么没效呢?分毫没改变呢?这个应该不是药不对症,这个病症用这个药是对的,但是药份量太轻了,所以药不胜病,就是不能够战胜疾病,力量不足。那么怎么办呢?再把生石膏的量再增加一点,把连翘给换成天花粉,增加润燥滋阴的作用。于是张锡纯又换了一个方子,叫生石膏六两,六两这个份量真的挺重了。知母一两,天花粉一两,就是这个瓜蒌根,天花粉有润燥滋阴解毒的作用。鲜茅根六钱,加甘草四钱,粳米四钱。


这个方子跟前面差不多,生石膏份量增加到六两,再煎出三大盅来,煎成三次,趁着温热给服下去。那么这个药三次服完以后,大便稍微通了一点,大便很少一点,很干燥的粪便,表里之热仍然不退。你说奇怪吧?就是这个热还是不退,脉象仍然那么有力。如果这么看呢,这个病还没好。这在张锡纯治病的病例里面非常非常的少见,就是开了一次方子没效,调了一次方又没效,一般情况下,早就该好了。


所以张锡纯也思考,他就跟这个患者讲,“余生平治寒温实热证”,甭管是伤寒还是温病,只要是实热证,确实有高热这种实热,若屡次以大剂白虎汤下去热仍然不退的,怎么办呢?我有一个办法,就是把方子里面这个生石膏研成特别细的粉末,然后用剩下的药煎汤以后送服它,就是把剩下的几味药熬好以后送服它。


这里面跟大家说一件事儿,很多人以为,生石膏要先熬,以为矿物质的东西都先熬,其实是不用的,专门有研究显示,实际熬的时间太长了反而不好。像张锡纯这个,你看没熬,就把这个粉末研成粉冲下去,反而更好。这是张锡纯的经验。我一般喝这个汤不行的话,那就干脆吃这个生石膏粉末,这样原来没好转,现在就能好转了。


于是张锡纯又开了一个方子,生石膏研成极细极细的粉末二两,生怀山药,就是干的怀山药片用二两,甘草六钱。这个是张锡纯经常用的方子。刚才的方子里面,没加怀山药,我还有点奇怪,我一定是加怀山药的。这个方子里面,就是用怀山药和甘草熬水,熬好以后,分多次温服,就是趁着温喝下去。每次喝的时候,送生石膏的粉末,送二钱许,就是六克左右,这就不少了。然后张锡纯还叮嘱,如果烧退了,剩下的就不用喝了。即使这个热没退尽,如果大便通下一次,也就不用喝了,这个热应该自己会清掉的。这是张锡纯当时的估计。


这个患者,这是张锡纯的粉丝,分成六次,把这些石膏喝了大半下去,实际上这个喝了挺多了,那是石膏粉末,喝了很多。但是“热犹未退”,热还是没退,高烧还是烧,“大便亦未通下”,大便也没通。然后他就把这个汤药的药渣又煎了两盅出来,再分数次,接着送石膏粉末,喝完以后,突然觉得“表里热势大增”,突然烧得更厉害了,更严重了。这一下子有点慌了,为什么呢?当时是半夜,不便请大夫,也不便请张锡纯,忽然一下子又热起来了,怎么吃了生石膏会更热呢?


这个时候他就自己诊脉,一诊脉弦硬异常。因为他经常读《医学衷中参西录》,知道脉虽有力而无洪滑之象者,用白虎汤时皆宜加人参,他怎么悟出来的,他怎么学的,我们并不是很清楚。但是这个原理,一会儿我给大家讲一讲。他觉得这个时候应该加人参的时候,他赶快就买了,这个药店索性还开门,就买了高丽参五钱,也就是15克,赶快煎汤,一次把这个高丽参五钱,煎汤全给喝下去了。喝下去以后,变化发生了,“其脉渐渐和缓”,这个脉慢慢就开始缓和了,然后“热亦渐退”,到黎明的时候这个病霍然全愈,居然这个病就治好了。


亲爱的朋友,这个病谁给治好的?实话实说,我觉得这个病是患者自己给自己治好的。所以这个医案特别有意思,后边张锡纯反思了很多,我一会儿给大家讲。首先这个医案告诉我们什么道理呢?其实医学道理放在那呢,有时候像医学名家,即使像张锡纯这样的名家,中医排到最前面的人物了,但是也会失手,一下子没想到就会失手的。谁是能保护自己,拯救自己的守护神呢?就是我们自己。如果每一个人都学了医学道理以后,懂得道理,到时候灵活应用,您想的有可能比医学名家想的要多。


这种情形真不是开玩笑,经常发生的。有时候患者天天给我发邮件,罗博士求您帮我治病吧,我根本看不到,因为我的微博里面留言都几千条的,根本看不到。人家一看没反应,自己开始学去了,学着学着,后来给我留言,罗博士我自己病把自己给治好了。这一条我看到了,当然这也带有一定的偶然性。我看到以后,一看人家怎么怎么治的,我心里话,您就找到我,我都未必能够这么治,您这个方法怎么想的呢?真不错,还符合一些道理。


所以有时候教学相长,并不是老师就全都对的,老师就是万能的,老师就是百无一失的,万无一失的,不是的。其实有的时候,最了解自己身体的人,还真是自己。您自己想的有可能比对面的名医想的要细致得多。


那么像这个病例里面,张锡纯就说,伤寒论的定例,伤寒论里面的规矩是什么呢?凡用白虎汤,只要这个人曾经经过汗吐下,比如说发汗、呕吐,或者是往下,及这个人特别渴的那种人,说明津液不足,皆宜加人参。这个方为什么我没加人参呢?他不知道这个情形,怎么回事呢?这个患者曾经发过大汗一次,自己发过汗,他没跟张锡纯讲,张锡纯就没想到这里面要加人参,这是什么呢?这是我一时疏忽,并没有见及,多亏这个患者自己懂点中医道理,所以挽回于末路,就是在那种特别窘急的情况下,把这个病情挽回了。


那么在这个医案后边,张锡纯自己也把这个事儿给反思了一下,张锡纯说,说这种症候,人参加到白虎汤里面,有三个好处。第一个好处是什么?发汗以后,人的正气特别虚,因为得外感病了,大家觉得应该发汗,但是有一个问题,叫气随汗脱,其实在你发大汗的同时,我们津液流失,还有气也是流失的,所以往往气虚。那么人参能够大补正气,正气旺了以后,运化药力以胜邪,所以这个生石膏才能真正的发挥作用,这是第一个好处。


第二个好处是什么呢?发汗容易伤津液,津液流失以后,人的阴分总是虚的,人的阴分就会更虚。人参与石膏一起用,能够在这个邪热特别炽盛的时候,滋补津液,能够修复真阴,能够滋阴补津液,所以这是人参跟生石膏配在一起的好处。那么这样当你体液充足了,阴虚的状态改善了,邪热就容易退掉,这是第二个好处。这个好处我一直在讲。这个时候送点滋阴的下去,是非常好用的。


第三个好处是什么呢?热因凉用,凉因热用,什么意思呢?现在你是热症,你身体特别热。那么你送这个生石膏下去以后,这个病是纯热的,药纯凉,这个热和凉,极热和极凉放到一起,叫势若冰炭,不能相容,有时候会崩掉的。一下子激烈冲突会崩掉,我们说激烈的会爆发的,所以这个人体温一下子突然升上来了。人参药性是温的,那么以人参做药引,这个凉药生石膏,就更容易被身体接受,更容易不去激起激烈的对抗,所以它能够进去,然后再发挥作用,这样更容易把这个病治好。


所以古代的中医经常这样,在一些极端格局的时候,比如说把这个温热的药放凉一点喝,特别凉的药我给你加一点温热一点喝,加点生姜进去,反佐一下,这都是中医的技巧。这个是张锡纯的总结,我给大家打一个比方,为什么这个时候要加人参进去?为什么吃了生石膏以后,反而热一下子上来了,一吃这个人参就好了,为什么呢?


我给大家打一个通俗的比方,好比说您这个房间里面有这个盗贼,您的卫士来了,这个卫士平时身手很好,上去应该一下子锁喉,把这个盗贼一下子按到地上,没有什么激起激烈的反抗,正常应该是这样的。但是因为这个卫士早晨没吃饭,力气有点不足,结果上来这一锁喉没锁住,然后再去跟他搏斗,两个人招来招去,拳来脚往的,打起来了,刚才本来一下子就平静把烧就退掉了,现在打起来了。因为这个卫士力气不足,早晨没吃饭,所以就没有以绝对压倒优势一下子制敌,结果两个人还在那扯起来了。所以屋子里面,都碎了好多,瓶子碗都碎了。所以大家看,原来那个没烧,结果这个反而烧起来了。


这个时候怎么办呢?我们拿一块巧克力,赶快给这个卫士吃下去,给你补充能量,能量一足了,这个卫士上去一招就把盗贼按到地上了。所以大家看,在他能量不足的时候,反而会激起屋里面的一片硝烟战火,当他正气补足了以后,一招制敌,马上就硝烟散尽了,这个温度就正常了。所以给大家打一个通俗的比方就是这样的。


实际上我们要知道,我之前讲温病,这是体内阴虚,津液不足,外边又热,两个合在一起了,导致外邪入侵,这是主要的格局。但是您要知道,生病绝对不是按照教科书生的,还有什么因素加里面呢?比如说气虚的因素,那么既然是有外邪进来跟你斗争,您就一定要消耗正气,所以容易气虚,又不断地出汗,又高热,会气虚。那么这个时候,我们在清热,在滋阴的同时,如果能够稍稍加一点补气的药进去,那么力量马上就会提升的。所以张仲景为什么在白虎汤,当发现正气不足的时候,要加上人参,加上人参力量马上就凸显出来了,为什么这样呢?就是要扶住正气。所以这也是治疗温病的思路,温病也会出现气阴两虚的格局。


张锡纯这个病例有什么意义呢?是这样的,张锡纯把自己失败的病例,自己失手了,粉丝给治疗,结果治疗好了。这个病例为什么写出来呢?就是提起警示,有这么一个格局,我们学习完这个医案,如果知道白虎汤用生石膏的时候,加上人参,加上党参,知道这个知识就非常重要了。其实,像我在平时用的时候,我用生石膏配粳米,配怀山药,配知母,炙甘草等等,用的时候,我但凡看到老人和孩子,或者是这个人身体虚弱,等等的情况,我一定要加党参或者是人参的,这个是跟张锡纯学的。


张锡纯一再的告诫我们,在生石膏的使用过程当中,在人正气不足的时候,要配上党参或者是人参,这个也是张锡纯在不断的实践过程中得到的心得,验证了张仲景在《伤寒杂病论》里面讲的是对的,人家为什么给加这么一味药,这是有道理的。所以今天这个病例,张锡纯现在我觉得他排的病例,都是特别典型的,每一个病例给大家说明一个问题。像今天这个病例大家掌握以后就知道了,这个时候我加上人参力量马上就出来了,那么不加人参,这个时候有可能出现一些问题,所以这个是张锡纯的心得,我们大家要学一下。

 

今天给大家就聊到这里,还是那句话,我每天用点时间给大家聊一聊,大家偶尔这么一听,如果对你有用的话,您记住了,没准哪天就能帮到您。今天就聊到这,各位亲爱的朋友们,再见!

上期回顾

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