本来津液就不足，再发汗就更不妙了 |张锡纯语音文字系列

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喜马拉雅-讲张锡纯

（原第六期第四卷·温病门·温病体虚）

辽宁清丈局科员刘敷辰之幼子，年七岁，于暮春得温病。 

【病因】  

因赴澡塘洗澡，汗出未竭，遽出冒风，遂成温病。

【证候】

病初得时，医者不知用辛凉之药解饥，而竟用温热之药为发其汗，迨汗出遍体，而灼热转剧。又延他医遽以承气下之，病尤加剧，因其无可下之证而误下也。从此不敢轻于服药，迟延数日见病势浸增，遂延愚为诊视，其精神昏愦，间作谵语，气息微喘，肌肤灼热。问其心中亦甚觉热，唇干裂有凝血，其舌苔薄而黄，中心干黑，频频饮水不能濡润。其脉弦而有力，搏近六至，按之不实，而左部尤不任重按，其大便自服药下后未行。  

【诊断】  

此因误汗误下，伤其气化，兼温热既久，阴分亏耗，乃邪实正虚之候也。宜治以大剂白虎加人参汤。以白虎汤清其热，以人参补其虚，再加滋阴之品数味，以滋补阴分之亏耗。  

【处方】（一两=30克，一钱=3克，下同）  　　

生石膏（四两，捣细） 知母（一两） 野党参（五钱） 大生地黄（一两） 生怀山药（七钱） 玄参（四钱） 甘草（三钱）

共煎汤三大盅，分三次温饮下。病愈者勿须尽剂，热退即停服。白虎加人参汤中无粳米者，因方中有生山药可代粳米和胃也。

【效果】  

三次将药服完，温热大减，神已清爽。大使犹未通下，心中犹觉发热，诊其脉仍似有力，遂将原方去山药，仍煎三盅，俾徐徐温饮下，服至两盅大便通下，遂停药勿服，病全愈。

各位亲爱的朋友们，大家早上好！

今天我们接着来讲张锡纯看病的故事。今天的病例是温病体虚，我们还是讲温病。因为这个温病在张锡纯的书里面，占了很大的篇幅，也看出来，张锡纯对这个温病是特别重视的。

今天讲的温病叫温病体虚，怎么回事呢？这个人是一个孩子患者，辽宁清丈局科员，姓刘的这位先生的孩子，小儿子，多大呢？七岁，大家看这是一个儿童。“于暮春得温病”，就是春天的时候得了温病。那么怎么得的这个病呢？“因赴澡塘洗澡，汗出未竭，遽出冒风，遂成温病”。那么在过去大家家里面洗澡条件不好，尤其是东北，天气很冷，大家怎么样？都去澡堂洗澡，就是有大澡堂子，大池子上那洗澡。这个跟南方就不一样，南方因为天气热，大家家里面水一冲，就能够洗澡了，但是在东北不行。

所以东北要去澡堂子，到现在为止，东北还有这个习俗，您到沈阳来看，各种洗浴中心，里面建设的是美轮美奂，后现代派建筑等等，装修得很漂亮。人们有各种洗浴设施，有温泉，有淋浴冲的等等，非常漂亮，这是东北的习俗之一。那么东北人很多人谈事都到澡堂子里谈事儿去，这个你外边可能想不到。大家晚上，大家见面王经理你干吗？晚上喝点酒，我们去洗个澡吧，这是东北非常常见的客套。

那么洗澡有个问题，什么问题呢？因为天气冷，你在里面出汗，出汗以后，再一出来，这个风一吹，很多人这么感冒的。那么即使同样的洗澡出来，同样的风吹，但是患的病可能不一样，有的病可能叫做伤寒，有的病可能叫做温病。那这个怎么区分呢？比如说您素体阳虚，我平时就怕冷，我在里面洗澡，出了点汗，毛孔开张，一出来，三月的时候，东北的气候还零下几度呢？出来毛孔开张，风一吹，您这浑身一紧，冷了，回家连打喷嚏，流清鼻涕了，头疼，后脖子这发紧发疼，身体肌肉酸痛，感冒了。

您这个叫什么感冒呢？我们说伤风，或者是风寒，属于哪一类型呢？这属于伤寒类的，因为您阳气不足，受寒了。这个时候舌头是淡白的，舌苔是白的，舌质淡白不红。这个时候叫伤寒。用什么方法呢？要用温热的方法，让身体阳气旺起来，气血循环才能正常，这样外邪才能清除，所以这要用温阳，用热药，同时散寒解表的药，这是一种人。

另外一种人呢？同样的环境，得的病不一样。另外一种是阴虚的，比如说今天这个患者，这个阴虚的人什么样呢？阴虚的人津液不足，体内液体不足。总是口干口渴，眼睛闭上发热，眼睛干。平时小便量就少，容易小便短赤，容易颜色深。脉搏跳得快，舌头平时就有点红，有虚热。那么这个时候您体内的津液不足，天津的津，液体的液。我为什么总强调这个天津的津，液体的液呢？因为我讲了这么多年中医了，总有新来的人，一听，听成精液，罗老师，这个精液怎么不足呢？不是精液，是天津的津，液体的液，是我们体内的组织液，就是体内的液体叫津液。

津液不足，体内处于干枯状态，有虚热的人，这个时候去洗澡了，洗完澡，像这个孩子一样，汗出未竭，出汗了。大家都知道，澡堂子里面特别热，这个汗就哗哗往外出。那么出汗的时候，意味着体内的津液更加不足，这个液体更少了。那么这个时候，您这个一出来，这个汗还在往外出呢，毛孔开张，这个时候我们就能理解，这个阴虚的人津液不足。澡堂子里这个热相当于热的气候，相当于您在盛夏这个格局，汗出来比较厉害，导致津液更加不足，您再一出来，风一吹，汗还没出完，毛孔开张，风一吹，体表温度一变动，这个时候您的防御系统，马上有点漏洞了，也就是说你体表的控温能力，可能稍微有点失灵，一下子猝不及防。这个时候，外邪乘虚而入，我说那个有机之邪，在空气里到处都有，乘虚而入。

那么这个时候，各位亲爱的朋友们，您患的这个叫什么病啊？这叫温病。这个时候您的舌头，舌边应该是红的，不是那种淡淡的舌质，红的。然后严重点舌苔会变黄，一开始舌苔白的，一开始咽喉肿痛，因为体内有热嘛，一下子热毒聚集，咽喉肿痛，会回家高烧，嗓子疼、高烧，也是肌肉酸痛等等，外邪的表现也都在，一咳出痰来，或者是鼻涕，很可能马上就变黄，很快就变黄。这个时候，您说这个病该怎么治呢？这个时候应该一方面清热，一方面滋阴，一方面调整体内的大环境，一方面再往外清点邪气，这个时候能用发汗的方法治吗？就像前面伤寒的方法，就是你阳气不足，还是怕冷，怎么办？我们给你温阳行吧，发汗行吧！越发汗越糟糕，汗出越多，体内津液越不足，防御部队越不行。所以这个时候治疗方法跟前面是不一样的。

所以我这些天一直在强调，在不同的季节，不同的气候格局下，我们身体不同的体质状态，您是气虚、血虚、阴虚、阳虚不同的状态，会让你在感受外邪的时候，进入不同的格局里面去。那么这些格局，我们可以分成伤寒、温病等等等等，但是我们如果能够理解内环境和外环境的改变，对它都会造成影响的话，您治病的时候，您调理身体的时候，就会清楚得多了。

那么我们再回过头来看这个孩子。这个孩子洗完澡以后出来，汗出还没完事呢，风一吹，遂得温病。那么刚得这个病的时候，医生不知道用辛凉之药来解肌，不知道应该用点辛凉的药物，上来就用温热之药为其发汗，什么意思呢？比如说麻黄、苏叶这种发汗的药物上来，我刚才讲过了，把方向搞错了，您体内津液本来不足，您现在还要重发其汗，又去发汗去，津液更不足了，这个患者是汗出遍体，结果怎么样呢？“灼热转剧”，浑身发高烧，越烧越厉害。

又请其他大夫，其他大夫一看，往下承气，泻下吧，上来就用了承气汤，用泻药，给他泻一下，结果病尤加剧。那么为什么这个医生要选承气汤给泻下呢？估计想你有热，你有热我给你泻一下热，所以就用承气汤给泻下，结果泻完了，正气更不足了。大家想泻的时候，津液也随着损伤，所以泻完了，病由加剧，更厉害了。

这时候一看，请两位大夫，治了以后，还不如不治呢，越来越重了，所以不敢轻于服药了，就这么拖了几天，病势渐渐的增加了，也就是说，越来越重了。那么请到张锡纯的时候，来一看，已经精神昏聩了。儿童有时候身体比较脆弱，一旦患了外感，处理不好的话，确实容易这样，有的孩子急惊风，角弓反张，抽了等等都会有的。这个孩子是“精神昏聩，间作谵语”，开始乱说话了，“气息微喘”，呼吸有点微微的喘，“肌肤灼热”，就是发着烧呢，问他心中呢？他觉得很热。

那么在张锡纯的医案里面，经常出现这种，说心中自觉发热，自己觉得心里发热，有的人就不明白，什么叫自己心里觉得发热呢？您穿着厚厚的衣服，在春天的时候天很热，挤到一个商场里去，满身大汗，你很快就知道什么叫心里发热了，就想喝点凉水。这个时候谁要跟您说话，您可能一下子就急了，所以这是心中发热，就是觉得烦热。所以我一说这个感觉，大家就知道了，有时候看书看不明白，您真的到了那个情景里面，你会体会，这就是心中发热啊，您就知道了。

那么这个孩子什么样呢？嘴唇是干裂的，有凝血，什么意思呢？就是说嘴唇上有出血的痕迹，血凝在那了。一看舌苔，舌苔很薄而黄，说明有热，中心干黑，舌苔变黑，如果是湿润的，唾液很多，说明湿气重，湿气重的人也会舌苔黑，如果干黑的话，说明是热，最后把这个舌苔，由白变黄，由黄最后变焦黄，最后变黑，这是越来越热的表现。那么“频频饮水不能濡润”，什么意思呢？就是总是喝水，但是舌苔还是这么干。说明什么呢？说明体内是真的有热。这个脉弦而有力，脉搏近六至，就是一呼一吸间近六至，说明还是有点热的。“按之不实”，说明正气不足，“而左部尤不任重按”。然后大便自从泻下以后，用了承气汤以后，到现在一直没有通过。

那么这个情况应该怎么治呢？张锡纯说，这个因为误汗误下，伤其气化，什么意思呢？就是本来不应该发汗，你给发汗了，本来不应该下，你给下了，结果导致身体里面正常气机的运化给伤了，而且“温热既久”，温热很长时间了，“阴分亏耗”，阴分被伤掉了。这个里面大家一定要理解，这个孩子在患病之初，一定体内的格局是有点阴亏的，就是津液不足的，结果他患了热症以后，这个热是更加伤阴的，就是把里面的津液耗伤得更厉害，所以最终这个阴虚格局一定是很严重的。

那么这个怎么办呢？张锡纯说，这是“邪实正虚之候”，什么意思？就是外邪还在，但是正气已经明显不足了。这个正气不足包括气阴，尤其是这个阴，怎么办呢？治疗以大剂白虎加人参汤，用白虎汤清其热，我们曾经讲过，张锡纯治疗温病，基本上都用白虎汤里面的生石膏来清实热，这个很简单，好像张锡纯治疗温病，用生石膏用的特别多。其他我们经常用的一些清热解毒的药，他很少用，他觉得一个生石膏够了，这个时候应该是用生石膏，用白虎汤来清其热。以人参补其虚，再加滋阴之品，加一点补其阴分之虚损。

所以这个方子一出来，生石膏捣细了四两。大家看，这个用的很厉害了，用的量比较大。为什么呢？因为他已经精神昏聩了，病的比较重了。然后用知母一两，知母可以清热滋阴。我们前面讲过，说这个知母在过去张仲景时代，白虎汤里面，知母用量是非常大的。这个一两在过去不算什么，但是在现在，这个一两就算很多了，它加大了滋阴清热的力度。用野党参五钱，这个是用来扶正气，补气的，因为这个孩子通过错误的发汗，而且是泻下，导致正气不足了，所以要加点党参来扶气。然后配上大生地黄一两，这个份量比较足。这个生地就是用来滋阴的，因为我们前面讲过，这个小朋友肯定是一个阴虚的体质，而且现在伤阴更厉害了。所以张锡纯用了大量的药，知母用一两，生地用一两，这都是滋阴的，大力滋阴。

然后配点生怀山药七钱，这个量是不多的，这里面就不是主要来扶脾胃，这个时候是滋阴为主。玄参配了四钱，玄参干吗呢？配合知母和生地来滋阴清热。甘草三钱，可以调和诸药，而且可以解毒。像这个方子里面，大家看有清热的，有滋阴的，有一点补气的，再配合一点补脾胃的药。那么这个方子又有清热，又有滋阴，又扶脾胃，最后补气，少配一点，是比较完整的一个方子。

其实治疗温病，大致可以用这样的思路。比如说我们之前讲过，一旦刚刚患了温病的时候，什么方子好用呢？三豆乌梅白糖汤，特别好用。自从我讲了三豆乌梅白糖汤以后，很多患者，得了温病以后用上就好了，嗓子疼，用完就好了。有的人发烧，用完就好了，尤其给孩子，用起来特别好。

很多粉丝学完以后，觉得这个东西简直神了，怎么这个还能治感冒呢？是这样的，你看这个方子，思路跟这个都差不多，比如说三豆乌梅白糖汤，这个绿豆干吗呢？绿豆是清热的，相当于生石膏的作用，它只不过清淡一点。黄豆是补脾的，黑豆是补肾的，相当于这个方子里面，黄豆相当于我们张锡纯这个方子里的怀山药，三豆里面，加怀山药也没问题。这个黑豆补肾，相当于玄参，我补肾，滋生肾水。然后这个乌梅白糖酸甘化阴，这是滋阴的，所以相当于这个方子里面知母和生地。所以大家看，这个思路大概也差不多，也都是这么一个思路，所以它治疗温病用起来非常好。您别瞧它是一个食疗的方子，用起来确实好，为什么呢？因为符合道理。所以像温病的一般的调理方法，大家看了张锡纯的医案，慢慢就会了解其中一部分的道理，很有用。

（三豆乌梅白糖汤具体做法看这里→为何他一感冒就直接喉咙疼痛？）

那么这个方子喝完怎么样呢？“三次将药服完，温热大解”，发的烧，退去很多了。“神已清爽”，神志已经不再神昏谵语了，但是大便犹未通下，大便还没通，然后心中仍然觉得发热，还是有热的感觉。诊他的脉还觉得有力，这说明这个热还没有完全清掉，还需要清热滋阴。于是将原方去山药，怀山药去掉，然后再煎三盅再喝。这里面其实怀山药去不去，我觉得没什么必要，不去都行。张锡纯为什么会去掉呢？因为张锡纯怕这个山药影响到大便，因为山药有固涩大便的作用，所以就把它去掉了。

然后煎出三盅来，让他慢慢喝。那么服到第二盅的时候，大便通下了，说明肠道里的津液补足了，因为生地黄用了一两，一直在补津液，那么大便一通，说明津液足了。我们可不是为了通大便而治这个的，是为了调整体内阴虚的格局，大便通下只是一个结果，或者说只是一个征兆而已，说明什么？说明里面津液足了。

所以告诉这个孩子，不需要再喝药了，第三盅不用喝了，于是就把药停了，不用再服了，这个病就此就好了。大家看，这么一个患者，一个儿科患者，一个孩子，患了外感病以后，被两位医生越治越重。让他更发汗，让他体内津液不足，又让他泻，泻完了，导致体内津液更加不足，结果导致神志昏聩，说话谵语胡说八道，已经精神开始昏聩，有点昏迷的这么一个孩子，被张锡纯一共就用了两副药，而且每副药里面药特别简单，就给治好了。

所以张锡纯确实是名家，他治起病来，您别看这个患者的病情多么危重，但是却是几副药就能解决问题，而且药都往往很简单，为什么呢？因为他对药理解得太透彻了。他用的药，每一味药去干吗非常清楚，不像我们现在这一下子好几十味药上去，机关枪漫天扫射，碰上一个算一个，张锡纯不是，就几味药，每一味药做什么特别清楚。所以这是名家。那么我们多跟着学一学，思路也更清晰一些，会更有好处的。

那么今天的医案就讲到这里，这几天我们一直在分析温病的各种状态，实际张锡纯选的这些医案也是有特色的，在一些极端的状态里面，我们能看出来真正道理是什么，到底问题是怎么回事，所以今天这个医案也是很经典的，跟大家聊一聊。

今天我们就聊到这，还是那句老话，我每天花点时间跟大家聊一聊，念叨念叨，讲一讲过去名医的故事，各位亲爱的朋友们，如果有时间，您听一听，有些是感兴趣，听着好玩儿，有些里面带点道理。您每天了解那么一点，逐渐地我相信您就越来了解越多。逐渐您能把握中医知识，逐渐地能掌握一些系统的理论，我觉得这个也是对您有好处的，可以保护自己的健康。所以总之是希望对大家有用，谢谢大家的收听，各位亲爱的朋友们，再见！

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