会议报道｜“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目 —— 沪鲁津站会议圆满结束
文摘
科学
2024-06-06 17:12
北京
随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、糖尿病、高脂血症等脑小血管疾病危险因素的日益普遍，脑小血管病的发病率持续上升，成为公共健康领域的一大挑战。脑小血管疾病不仅严重威胁患者的生命健康，还给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，提高基层医生在脑小血管疾病临床管理方面的能力，对于降低患者的致死率和致残率，提升患者的生命健康和生活质量具有重要意义。为了应对这一挑战，中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目，旨在为基层医生提供一个学习和交流的平台，以获得关于脑小血管疾病管理的新知识、新方法、新技术，有效解决基层医生在诊疗过程中遇到的难题，提高临床思维和分析思考能力，共同推动我国脑小血管疾病临床管理水平的整体提升，为患者带来更多获益。巡讲项目第九场（沪鲁津站）会议于2024年5月30日线上召开，特邀首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授、海军军医大学第一附属医院刘建民教授担任会议主席，上海交通大学医学院附属仁济医院万杰清教授和山东大学齐鲁医院孙丛丛教授先后带来“颅内大血管闭塞引起进展性卒中的治疗进展”、“穿支动脉梗死合并冠心病患者的诊治”的精彩讲题，并邀请上海市第五人民医院吴丹红教授、上海市第六人民医院付剑亮教授、天津医科大学总医院邹明教授、山东第二医科大学附属医院韩国胜教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院舒良教授、天津市人民医院王蕾教授担任讨论嘉宾。开场致辞中，王伊龙教授表示非常荣幸和刘建民教授共同担任中国卒中学会及SVN编辑部发起的“脑小血管病基层巡讲项目 —— 沪鲁津站”会议主席。本次会议很荣幸邀请到万杰清教授和孙丛丛教授，将对中国人群好发的颅内大动脉闭塞及穿支动脉病开展结合临床的研究进展的讨论，同时很荣幸邀请到来自上海、山东及天津的六位教授共同参与讨论。非常期待各位教授们的精彩报告和发言。刘建民教授表示大血管病变和小血管病变常常会同时出现在同一患者中，这在临床评估及诊疗中是很大的考验。因此，本次会议将围绕大血管闭塞引起的进展性卒中及穿支动脉梗死这两个临床实践中的重要问题进行介绍与讨论。来自上海交通大学医学院附属仁济医院的万杰清教授首先介绍了颅内大血管闭塞引起进展性卒中的治疗进展。万教授分别从进展性卒中的概念、流行病学、病因、评估、治疗等方面进行讲解。万教授介绍，进展性卒中定义为入院后神经缺损症状（NIHSS评分）的进一步加重，不同研究标准不尽相同，早期神经功能恶化（END）最常用标准为发病24小时内NIHSS评分增加≥4，是预后差的重要预测因素。对于END病因，万教授介绍，部分小卒中患者因缺少有效再灌注治疗，END的发生率较高。颅内大血管闭塞（LVO）的小卒中患者，由于颅内大血管闭塞无法提供代偿，导致ENDi发生率增加。其主要机制为：血流动力学是代偿、血栓延伸、再栓塞、患者存在近端LVO、血管持续闭塞、弥散-灌注mismatch大、大动脉粥样硬化。对于进展性卒中的评估，利用CT/MRI量化灌注成像检查，识别可能发生END的LVO小卒中患者具有重要意义。通过评估血栓长度和血管闭塞部位也可对ENDi进行预测。
对于进展性卒中的治疗，特别是大血管闭塞END的治疗，万教授介绍，补救性EVT可改善预后。对于即刻EVT与最佳药物治疗（BMM）+挽救性EVT疗效的比较，一项回顾性研究提示前循环LVO小卒中患者接受即刻EVT可有助于改善预后。另一项回顾性研究提示，尽管时间窗延长，存在半暗带的前循环END患者接受EVT仍可能获益。最后，万教授通过前循环及后循环LVO小卒中的病例分享了对该类疾病的诊治经验，并进行总结：1）进展性卒中发生率不低，可导致患者预后不良，2）尽早识别会发生END的卒中具有重要意义，3）即刻EVT和挽救性EVT有助于改善LVO小卒中患者预后，前者疗效更优。随后，来自山东大学齐鲁医院的孙丛丛教授通过一例典型病例对穿支动脉梗死合并冠心病患者的诊治进行了介绍。首先，孙教授介绍了一例脑桥旁正中动脉供血区的穿支动脉病（BAD）合并冠脉三支病变的冠心病患者的完整诊治过程。对于该类疾病，如何选择抗栓药物是临床诊疗中的重要问题。针对这一问题，孙教授从BAD的定义、病因、流行病学、特征、诊疗的角度分别进行了介绍。孙教授提出，END及预警综合征是BAD的两大特征，在BAD中的发生率远高于其他病因类型。根据《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识2021》，对于出现END的患者，建议在12～24小时内应用替罗非班，随后给予基于西洛他唑的双重抗血小板治疗，或西洛他唑联合抗凝治疗。西洛他唑每日200mg联用阿司匹林每日100mg或氯吡格雷75mg至少1周后改为任一抗血小板药物单独治疗可显著减缓病情进展。对于西洛他唑，孙教授介绍，该药物作为PDE-III酶抑制剂，对于PDE-III起主导作用的血小板、血管平滑肌、心肌细胞、脂肪细胞作用更为显著，多种生物学功效已在基础研究中得到证实。既往四项来自亚洲的RCT研究提示，对于大动脉或小动脉病变所致脑梗死，西洛他唑疗效不劣于阿司匹林，且在出血高危人群中单用或在大动脉粥样硬化性狭窄人群中联用也不增加出血风险，但头痛、心悸等不良反应的发生率高于阿司匹林。2019年一项Meta分析提示，西洛他唑单用或联用其他抗血小板药物均可降低卒中复发风险，单用可同时降低出血性卒中风险，联用亦不增加出血性卒中风险。2021年一项Meta分析提示，西洛他唑可减少缺血性及出血性卒中发生。西洛他唑和对照组的在60～90天后分离，提示西洛他唑在60～90天后长期应用的获益，这可能是西洛他唑的多效作用随时间累积的结果。对于BAD，两项日本研究分别提示单药西洛他唑（vs. 阿司匹林）及西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷（vs. 阿司匹林或氯吡格雷）对于降低进展性卒中及预后的改善作用。对于脑小血管病，LACI系列研究提示西洛他唑单药及西洛他唑联合单硝酸异山梨酯耐受性和安全性良好，可改善患者预后。最后，孙教授介绍，北京协和医院开展了一项纳入450例BAD患者的队列研究（BAD-Study），期待这一研究能为未来探索BAD最佳药物治疗方案、开展RCT提供新的证据。上海市第五人民医院吴丹红教授主持了讨论环节，几位讨论嘉宾对万教授和孙教授的讲座展开了精彩的探讨与分享。上海市第六人民医院付剑亮教授表示，进展性卒中及BAD在临床中并不罕见，进展性卒中的早期预警识别对其诊疗具有重要意义，尤其是对于合并大血管闭塞以及BAD相关的卒中等END发生率较高的患者。从预警角度，两位专家的讲座提示我们，在临床中应第一时间和患者及其家属就此类风险进行沟通交流。从诊疗角度，万教授分享的病例及临床研究证据提示血管内治疗是大血管闭塞患者的首选治疗，孙教授分享的病例也为BAD合并冠心病患者的治疗提供了参考，提示我们针对不同患者应制定个体化的抗栓策略，以期减少患者卒中进展或改善进展性卒中的预后。天津医科大学总医院邹明教授表示，进展性卒中是临床中的难点和痛点问题。首先，对于进展性卒中应明确是何原因导致的，是大血管闭塞导致低灌注、栓子清除率下降或动脉到动脉栓塞，亦或是BAD，进而根据不同病因尝试不同的抗栓治疗，如在双抗的基础上使用抗凝或替罗非班等治疗，然而对于这些药物仍缺乏高级别循证医学证据，希望未来更多的RCT研究能为进展性卒中的诊疗进展提供依据。对于合并大血管闭塞的患者，万教授的讲座提示了早期血管内治疗干预的获益。对于梗死面积过大的患者预后可能不佳，应根据患者情况进行个体化选择。对于抗板药物选择，根据个人经验，出血风险较高的患者可酌情给予基于西洛他唑的抗板治疗。山东第二医科大学附属医院韩国胜教授表示，对于进展性卒中，早期治疗可选择替罗非班或三联抗板等方案，对于进展性卒中后期的二级预防治疗，抗血小板药物的选择十分重要。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等抗板药物各有其优劣势，例如阿司匹林及替格瑞洛的出血风险、氯吡格雷抵抗等。现有证据提示西洛他唑具有不增加出血风险的优点，期待未来研究为其使用提供更多证据。上海交通大学医学院附属第九人民医院舒良教授表示，对于临床中出现NIHSS评分显著增加的进展性卒中患者，通常会进行CTA检查及血管内治疗干预，介入治疗后会常规使用替罗非班，但对于再灌注损伤出血风险高的患者，抗栓药物的选择可能会给医生带来一定挑战。目前对于出现出血转化及消化道出血等出血事件的患者常考虑选择基于西洛他唑的抗板治疗或单用西洛他唑一段时间后再酌情调整增加其他抗板药物等方案。BAD的机制复杂，对于这类患者抗栓治疗的选择也需要进一步探索。此外，对于西洛他唑，近年一项韩国单中心小样本研究提示，对于中度颈动脉狭窄的患者，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷在减少新发无症状脑梗死方面相较于单药阿司匹林或氯吡格雷更具优势。另一项对动脉瘤弹簧圈栓塞术后患者的研究提示，西洛他唑联合阿司匹林可能会为氯吡格雷抵抗的患者带来获益。天津市人民医院王蕾教授表示对于LVO或BAD患者的进展性卒中，临床诊疗中常常存在一些困惑。万教授对于进展性卒中患者成功血管内治疗的病例分享为今后的临床工作带来很大启发。既往患者出现进展性卒中后通常给予强化抗栓、增强灌注等药物治疗，通过万教授的讲解学习到了其中大血管闭塞患者可能从血管内治疗中获益，今后会加强与外科合作并尝试通过血管内治疗改善患者预后。在缺血性卒中抗栓治疗方面，由于亚洲人群常因CYP2C19基因缺陷存在氯吡格雷抵抗，对于该类患者，特别是同时合并小动脉病变的患者可选择西洛他唑。对于卒中高危患者，长期二级预防抗栓药物选择仍需要更多研究提供证据。最后，吴丹红教授对本次会议进行了总结。吴教授表示今天两位教授的讲座，从颅内大血管闭塞所致进展性卒中的治疗进展到穿支动脉梗死合并冠心病的治疗体会，以及西洛他唑的治疗作用进行了精彩分享。西洛他唑作为PDE-III酶抑制剂可发挥抗血小板聚集及扩张血管平滑肌、增强心肌收缩力的作用，在临床实践中对于合并外周血管闭塞患者具有更多优势。对于西洛他唑可能出现的心悸、头痛等副作用，可从小剂量起始并在3～4周内增加至目标剂量。孙教授分享的病例中患者因穿支动脉梗死进展使用西洛他唑联合阿司匹林，而过程中出现心绞痛发作。然而，尚不能确定是由于患者本身存在冠状动脉狭窄，同时使用西洛他唑引起心悸诱发心绞痛，或是由于脑梗死应激状态下心脑同时发生血管事件。因此，在临床用药时应关注患者是否存在严重冠脉狭窄，对于合并严重冠脉狭窄的患者心绞痛发作的风险，应给予密切观察并及时识别给予相应治疗。最后，吴教授表示非常感谢中国卒中学会及SVN编辑部提供的学术平台以及王伊龙教授和刘建民教授的参会，感谢万杰清教授和孙丛丛教授的精彩报告及各位专家的精彩讨论分享。本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。投稿 / 转载 / 商务合作：csa.svn@chinastroke.netEmail：csa.svn@chinastroke.net地址：北京市丰台区南四环西路119号B区1号楼508室点击下方“阅读原文”，浏览SVN官网，了解更多期刊相关资讯本公众号对其刊载的所有内容，包括文字、图片、音视频资料以及版式设计等享有版权，未经本公众号授权同意，其他任何机构不得以任何形式侵犯本公众号作品著作权，包括但不限于：擅自复制、链接、非法使用或转载，或以任何方式建立作品镜像。转载请联系后台或邮箱。如获转载授权，发布请注明出处，不得擅自修改文章内容
