会议报道｜“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目 —— 辽沪站会议圆满结束
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科学
2024-08-22 17:38
北京
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随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、糖尿病、高脂血症等脑小血管疾病危险因素的日益普遍，脑小血管病的发病率持续上升，成为公共健康领域的一大挑战。脑小血管疾病不仅严重威胁患者的生命健康，还给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，提高基层医生在脑小血管疾病临床管理方面的能力，对于降低患者的致死率和致残率，提升患者的生命健康和生活质量具有重要意义。为了应对这一挑战，中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目，旨在为基层医生提供一个学习和交流的平台，以获得关于脑小血管疾病管理的新知识、新方法、新技术，有效解决基层医生在诊疗过程中遇到的难题，提高临床思维和分析思考能力，共同推动我国脑小血管疾病临床管理水平的整体提升，为患者带来更多获益。巡讲项目第11场（辽沪站）会议于2024年8月14日线上召开，特邀大连医科大学附属第二医院林永忠担任会议主席，复旦大学附属上海市第五人民医院吴丹红、沈阳市第一人民医院张颖楠和大连市中心医院张立梅先后带来“脑小静脉在脑小血管病中的研究进展”、“急性脑梗死的双联抗血小板治疗病例分享”及“双兔傍地走，安能辨我是雄雌？（病例分享）”的精彩演讲。同时邀请沈阳市第一人民医院隋轶、大连大学附属中山医院马强、沈阳市第四人民医院张丽杨、中国医科大学附属第一医院杨军、北部战区总医院吕关健等担任讨论嘉宾。林永忠教授首先做开场致辞。林教授表示非常荣幸参加由中国卒中学会及官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起的脑小血管疾病基层巡讲项目。会议将针对脑小血管病这一近年来备受关注的研究热点，进行专题讲座、病例分享及讨论，希望能借此契机进一步提升业内同道对脑小血管病的认识，更好地对这类患者进行管理。
来自复旦大学附属上海市第五人民医院的吴丹红教授首先介绍了“脑小静脉在脑小血管病中的研究进展”。吴教授首先介绍了脑小血管病（CSVD）的定义、影像学表现及发病机制。吴教授指出，CSVD确切的病理生理机制仍不清楚，小动脉损伤在其发病中起着关键作用，而脑静脉在平衡和稳定脑血流方面具有重要性，脑静脉的改变或可引起或加重CSVD。在对CSVD的研究中发现了静脉胶原病和静脉壁重塑、脑静脉系统压力增高等脑静脉系统病变。吴教授介绍，影像学上通过磁敏感加权成像（SWI）序列可观察到脑室旁白质实质小静脉——大脑深髓静脉（DMV）。DMV数量减少或不连续可被视作静脉胶原病的影像学表现。现有研究通过对SWI序列5个层面上的脑室周围DMV进行评分，探索了DMV与CSVD总体负荷及腔隙、脑白质高信号（WMH）、血管周围间隙（PVS）、脑微出血（CMB）和脑萎缩的相关性。一项纳入92例CSVD患者的研究发现，DMV评分与HWMH、PVS、LI存在以及CSVD负担有关，与CMB存在无关。另一项纳入了202例CSVD患者的研究也发现，高DMV评分与CSVD负担呈强正相关。同时有研究发现，对于腔隙，高DMV评分与腔隙的存在及新发腔隙均独立相关。对于WMH，DMV评分增加与WMH体积增加独立相关，且DMV评分与同一大脑区域中的PVH体积最相关。对于PVS，DMV改变与基底节EPVS有关，与半卵圆中心或海马EPVS无关。对于CMB，较高的DMV评分与广泛的CMB（≥3个CMB）独立相关。此外，在1056例社区人群中，DMV的数量被发现随年龄增长而减少，且较少的DMV与脑萎缩独立相关。吴教授提出，CSVD的脑实质损伤可导致前额叶-皮质下环路受损，进而表现出认知功能受损的临床症状，对于DMV与CSVD认知功能损伤的关系也有研究进行了探索。一项纳入了69例CSVD患者的研究发现，DMV评分与CSVD患者有无认知障碍独立相关，且通过整合患者年龄、CSVD和DMV评分能更好地预测与认知功能障碍相关的CSVD。此外，吴教授介绍了其团队的研究发现，在具有脑血管病高危因素的受试者中，1）DMV评分增加与WMH的存在及CSVD总负荷独立相关，2）DMV评分与MCI发生独立相关，与总体认知功能、记忆、注意及执行能力线性相关。最后，吴教授指出，CSVD影像学指标对认知功能的影响能够通过对脑结构连接的改变介导，未来可进一步对DMV评分与脑功能链接、认知预后的相关性以及小静脉病变引起认知功能改变的机制进行探索。来自沈阳市第一人民医院的张颖楠医生通过一例病例分享了急性脑梗死的双联抗血小板治疗的临床经验。
张医生介绍了一例急性脑梗死患者的完整诊治过程。对于该类疾病，如何选择抗栓药物是临床诊疗中的重要问题。针对这一问题，张医生基于中国卒中学会的《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》从穿支动脉粥样硬化病（BAD）的定义、常见危险因素、诊断、治疗策略的角度分别进行了介绍。张医生指出，BAD是缺血性卒中的常见病因，早期容易进展，应重视疾病早期治疗。在抗栓药物中，磷酸二酯酶-3抑制剂西洛他唑是重要的抗血小板药物，具有扩张动脉等多重作用，且有很好的安全性，尤其适用于亚洲人群。西洛他唑联合阿司匹林/氯吡格雷对于脑梗死及高复发风险的缺血性卒中是一种很好的抗板治疗方案。随后，来自大连市中心医院的张立梅医生带来了“双兔傍地走，安能辨我是雄雌？”的病例分享。张医生对一例认知障碍的CSVD患者的病史、查体、辅助检查及治疗预后等诊疗过程进行了详细介绍，并基于诊疗指南对CSVD神经影像学特征、CSVD认知功能障碍诊断标准及治疗进行了分享。张医生指出，血管性痴呆与AD病理可能共存，之间亦可能相互作用。该病例由于患者及家属拒绝进行腰椎穿刺检查，诊断尚不能排除阿尔兹海默症。
讨论环节中，在林永忠教授的主持下，几位讨论嘉宾对3位演讲嘉宾的讲题展开了热烈讨论。
大连大学附属中山医院的马强教授表示，CSVD临床表现缺乏特异性，从病因诊断及治疗方面都是极具挑战的疾病。吴教授介绍的脑小静脉评估方法或可对未来进一步探索CSVD的静脉病因及临床诊断和干预有所帮助。张颖楠医生分享了一例BAD的二级预防治疗，在抗栓治疗方面，时间窗内有静脉溶栓适应症的患者应首先给予静脉溶栓治疗；在抗板药方面，常规的阿司匹林和氯吡格雷由于痛风或基因型慢代谢等情况不适用时，也可考虑选择西洛他唑治疗。张立梅医生分享了一例存在脑小血管病表现的老年认知障碍病例，该患者认知障碍的病因诊断挑战很大，综合患者神经影像学及血液生物标记物检测结果，考虑该患者可能是CSVD为主的老年认知障碍。该类疾病的治疗关键在于脑血管病的二级预防治疗，该患者合并脑微出血，西洛他唑可能更具优势。沈阳市第四人民医院的张丽杨教授表示，CSVD是近年来备受临床关注的热点之一，通过吴教授的授课，学习到DMV胶原沉积的机制可能引起CSVD，DMV与多种CSVD影像特征及认知障碍相关。同时利用SWI评估DMV提供了一个新型的影像标志物，未来可用于临床。张医生分享的BAD病例也提醒临床医生密切关注患者病情变化，早期及时给予静脉溶栓治疗，后续双抗选择方面根据指南选择阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、西洛他唑等适合患者的个体化抗板方案。最后分享的CSVD相关认知障碍的病例中，患者由于存在微出血使用了西洛他唑抗板治疗，该药可改善血管内皮功能，更加广泛地在神经内科疾病中应用。中国医科大学附属第一医院的杨军医生表示，吴教授介绍的DMV改变与CSVD影像学特征存在相关性，现有研究对因果关系及确切的机制仍不清楚，需要未来更多研究的探索。两位医生的病例分享介绍的BAD及CSVD认知障碍临床十分常见，对于BAD，内囊预警和脑干预警综合症急性期使用替罗非班效果较好，后续抗板药物的选择方面西洛他唑在安全性和内皮保护方面具有独特的优势，少数患者可出现头痛，多数患者耐受良好；对于高龄认知障碍合并CSVD，门诊较为常见，但由于腰穿和PET检查患者接受度不高，病因诊断存在一定难度。北部战区总医院的吕关健医生表示，结合自身临床经验，对于脑血管病患者二级预防用药，抗板药物的疗效评价与降压降糖不同，需要在长期的随访中进行评价和调整用药。随着基因检测技术的推广发现很多氯吡格雷慢代谢基因型的患者，同时还有高出血风险及其他原因导致阿司匹林不适用的患者，可考虑调整为西洛他唑抗板治疗。几位嘉宾的授课也提示我们更多地关注CSVD影像特征如DMV改变以及认知障碍的诊疗等方面内容。沈阳市第一人民医院的隋轶教授表示，介入过程中看到髓静脉以及术后静脉早显的患者出血风险常更高，机制尚不完全清楚，可能由于缺氧引起的血管扩张加速了静脉循环，静脉显影亦是静脉障碍的体现。两位讲者的病例分享均涉及到了抗板治疗，其中相较于阿司匹林和氯吡格雷，西洛他唑临床应用和证据相对少但其研究也有比较悠久的历史。CSPS2及CSPS.com研究证实西洛他唑在预防血管事件方面具有较好疗效同时联用不增加出血风险。PICASSO研究表明，对于脑出血高风险的缺血性卒中患者，在阿司匹林或西洛他唑的基础上联合普罗布考，可能有利于降低血管事件发生率。西洛他唑在高危患者中联合其他抗板药物应用，特别是对于东亚人群，可能获得更好的疗效。近年来，随着国际相关共识的发表，我们对CSVD这一疾病的认识更加深入，本中心也针对CSVD伴认知障碍患者开展了神经保护药物的相关临床研究，希望能为CSVD找到更多治疗靶点。最后，林永忠教授对本次会议进行了总结。林教授表示，3位讲者带来的专题讲座和病例分享令人收获颇多。对于CSVD的静脉病变临床中关注较少，SWI序列更多局限于微出血等影像特征的评价，吴丹红教授的讲题启发了大家今后更多地去关注脑小静脉病变。小静脉作为神经血管单元及微循环的重要环节之一，其在CSVD中的作用值得进一步探索。张颖楠医生介绍的BAD病例提示我们在临床治疗选择方面，应该更好地遵循专家共识，西洛他唑具有扩血管及内皮保护作用，以西洛他唑为主的双抗方案对于穿支动脉病变患者可能具有独特的优势。对于张立梅医生分享的认知障碍病例，血液中Aβ标志物可能会存在偏差，应以脑脊液标志物作为参考依据。最后，林教授表示，非常感谢3位讲者带来的精彩分享和嘉宾们的精彩讨论，也非常感谢中国卒中学会及SVN编辑部提供的这次线上学习机会。
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