会议报道｜“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目 —— 浙沪站会议圆满结束
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科学
2024-09-09 16:15
北京
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随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、糖尿病、高脂血症等脑小血管疾病危险因素的日益普遍，脑小血管病的发病率持续上升，成为公共健康领域的一大挑战。脑小血管疾病不仅严重威胁患者的生命健康，还给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，提高基层医生在脑小血管疾病临床管理方面的能力，对于降低患者的致死率和致残率，提升患者的生命健康和生活质量具有重要意义。为了应对这一挑战，中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目，旨在为基层医生提供一个学习和交流的平台，以获得关于脑小血管疾病管理的新知识、新方法、新技术，有效解决基层医生在诊疗过程中遇到的难题，提高临床思维和分析思考能力，共同推动我国脑小血管疾病临床管理水平的整体提升，为患者带来更多获益。巡讲项目第12场（浙沪站）会议于2024年8月22日线上召开，特邀复旦大学附属华山医院程忻教授担任会议主席，复旦大学附属华山医院苏娅医生和浙江大学医学院附属第二医院童璐莎医生分别带来“基于临床实例的脑小血管病诊治分析”、“脑小血管病出血性影像标志物研究进展”等精彩讲题。同时邀请复旦大学附属浦东医院李云霞教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院傅毅教授、浙江大学医学院附属第二医院田均医生、海军军医大学第一附属医院吕楠教授、同济大学附属第十人民医院谈艳医生、复旦大学附属金山医院沈德根医生等担任讨论嘉宾。程忻教授首先做开场致辞。程教授表示非常荣幸参加本次由中国卒中学会官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起的脑小血管病基层巡讲项目的学术交流会议，并介绍了线上莅临参与本次会议的讲者嘉宾。来自复旦大学附属华山医院的苏娅医生基于临床实例对脑小血管病诊治存在的问题进行了分享。苏医生首先介绍了脑小血管病（CSVD）的定义及分类，并基于不同分类提出了多个临床实践过程中的诊疗相关问题。Q1：无症状脑梗死（SBI）是否应该予以抗栓治疗？苏医生介绍，85～90%的SBI为直径3～15mm的皮层下腔隙性梗死（小血管病可能），10～15%为皮层梗死或较大的皮层下梗死（大血管病变/心源性/其他机制）。SBI的发病机制复杂多样，对于其治疗，苏医生指出，应根据病因、伴或不伴危险因素等制定个体化治疗策略，不建议进行过度治疗。苏医生介绍，SPS3研究及2015年一项纳入17研究的Meta分析提示，对于腔梗患者，双抗对比单抗治疗并未显著降低卒中风险，反而增加了出血或死亡风险。CSPS及LACI系列研究显示出了西洛他唑用于腔隙性卒中患者的治疗作用。苏医生指出，诊断SWI应注意排除其他mimics（铁或钙沉积、软脑膜血管、颅骨-部分容积伪影、窦内空气-磁敏感伪影）。若确认为微出血，应考虑鉴别海绵状血管瘤、危重症相关微出血、心脏疾病、外伤性弥漫性轴索损伤等。
苏医生介绍，根据RESTART研究结果，脑出血后给予抗板治疗或避免抗板治疗出血风险相当，因此给予抗板治疗可能是合理的。同样，在淀粉样血管病这样的高出血风险人群中，若有抗板药物需求，如合并其他血管危险因素，抗板药物可能也是合理的。抗凝治疗方面，苏医生基于多项临床研究及指南进行了介绍和总结，对于伴脑小血管病但无症状性卒中事件的患者，若合并房颤时可进行抗凝。对于既往自发性脑出血，甚至有多发微出血或高度怀疑CAA的患者，是否重启抗凝治疗需要非常谨慎地评估患者的出血和复发风险。对于具有高出血复发风险的患者，可考虑使用左心耳封堵术进行替代治疗。苏医生介绍，脑淀粉样血管病相关炎症通过激素或免疫抑制剂等免疫治疗可能实现临床缓解并降低复发风险。最后，苏医生通过几个典型病例对这一疾病的临床特点和治疗预后进行了讲解。随后，来自浙江大学医学院附属第二医院的童璐莎医生介绍了脑小血管病出血性影像标志物的研究进展。童医生首先分别介绍了cSS和脑微出血（CMB）的定义、影像学表现和病理表现。接着，分别介绍了cSS与CMB的在ICH发生、血肿体积、血肿扩大、APOE、卒中复发、ICH后死亡等方面的相同和不同点。童医生介绍，cSS和CMB的发生均提示脑出血风险增加，但对于脑出血患者，有研究显示同时存在CMB病灶与血肿体积较小有关。cSS和CMB均与卒中复发，尤其是脑出血复发及脑出血后的死亡率增加有关，特别是对于CMB病灶超过10个以及弥散性cSS的患者，其脑出血后死亡风险显著增加。最后，童医生分享了团队对cSS、CMB与脑出血患者的近期、远期结局的研究结论：1）cSS-CMB-、cSS-CMB+、cSS+CMB-、cSS+CMB+患者的脑出血后结局有所差异；2）cSS+CMB+患者有更差的3个月功能结局、更高的远期死亡率和卒中复发风险；3）CMB的存在尽管缩小了血肿体积（cSS-组中），但并不改善远期结局。讨论环节中，在程忻教授的主持下，几位讨论嘉宾对两位演讲嘉宾的讲题展开了精彩的讨论与分享。上海交通大学医学院附属瑞金医院傅毅教授表示，临床上应重视CSVD的影像学诊断，注意鉴别腔隙灶与血管周围间隙扩大。对于腔隙灶是否需要治疗，苏医生提到可以使用抗板药，但应根据患者情况选择，不建议过度治疗。对于CAA相关炎症，临床上也应给予重视，及时给予激素治疗可能对患者预后有所帮助。童医生介绍的cSS和CAA在临床上可能相对高血压性脑出血少见，但其存在出血复发风险，也应给予重视。浙江大学医学院附属第二医院的田均医生表示，根据个人的临床经验，很多穿支病变的患者在溶栓治疗后或给予双抗治疗的情况下仍然出现病情加重，或可考虑给予替罗非班或阿加曲班治疗，对于这类患者应如何拟定治疗方案以更好地预防其病情进展呢？此外，临床中常见很多血管性帕金森综合征的患者，在脑血管病队列中，血管性帕金森综合征的比例是否较高？或有无关注到哪些人群更易出现血管性帕金森综合征？程忻教授对田医生的两个问题进行了回答：1）穿支病变加重在临床中是个非常棘手的问题，临床医生治疗经验异质性很大，杨清武教授和资文杰教授牵头的RESCUE BT2研究证实了替罗非班对于临床预后的改善作用。目前临床上会更积极地使用替罗非班治疗，阿加曲班的治疗经验相对较少；2）临床中常见到中重度CSVD患者帕金森综合征更为明显，脑干萎缩的患者下肢活动和步态也可能会出现异常。海军军医大学第一附属医院的吕楠教授表示，临床中更多是通过血管内介入治疗处理大血管病变或动脉瘤等，使用支架会涉及到抗栓方案的选择，介入术后也会观察到部分患者出现手术远隔部位的出血。通过临床实践和文献学习考虑这可能与CSVD的存在密切相关，因此后续会在术前加强对相关危险因素筛查及CSVD影像学评估，从而制定更合理的用药和治疗方案，降低术后出血性并发症的风险。复旦大学附属浦东医院的李云霞教授表示，CSVD异质性非常强，通过影像学标志物来定义CSVD实际包括了一大类疾病。其中，腔梗和CMB的异质性相对较小，后续重点对CMB进行了深入研究。目前研究发现，在社区人群中CMB的发病率并不低（约为20%），这类人群也会合并颈动脉斑块及颅内血管狭窄，这对后续脑血管病急性期溶栓及二级预防治疗方面都带来了很大挑战。有研究表明西洛他唑预防卒中再发的同时亦不增加出血风险，为这类患者提供了更多治疗选择。复旦大学附属金山医院的沈德根医生表示，目前老龄化社会血管性痴呆及混合性痴呆的疾病负担严重，两位讲者介绍的脑微缺血和微出血病变应该早期进行识别并选择合适的抗板或抗凝治疗进行干预，通过在早期改善脑血管来预防血管事件以及老年患者痴呆的发生。同济大学附属第十人民医院的谈艳医生表示，既往在临床中遇到CSVD合并运动障碍或认知障碍的患者时会更为积极地给予治疗。目前很多年轻患者在体检或筛查中发现存在轻度白质高信号，通常不伴有危险因素或伴有危险因素但控制得较好，在随访过程中也可能出现CSVD影像的缓慢进展，对于这些患者是否选择抗板治疗常常会比较纠结。同时，也有年轻患者出现新发腔梗，但不伴有危险因素或伴有危险因素但控制得较好，这类患者是否建议终身服用抗板药物呢？程教授对谈医生的问题进行了回答：目前二级预防的治疗用药均认为是终身的，但对于年轻患者，若能管理好危险因素是否还需要长期的二级预防，尚缺乏相关研究证据，仍需要进一步研究。对于患者来说，二级预防长达几十年的规律用药也较困难，但是要和患者强调严格管理好危险因素的重要性。最后，程忻教授对本次会议进行了总结。程教授表示，目前CSVD的临床诊疗尚不规范，国际上已提出了从STRIVE到STRIVE-2的影像标准，同时在首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授的牵头下，也在中国卒中杂志上发表了CSVD研究的神经影像学的中文版标准，希望大家能够重视并规范地在临床诊断、影像学诊断及研究中使用CSVD的相关术语，例如，腔隙和扩大血管周围间隙的鉴别，“软化灶”和“腔梗”的误用等问题。对于CSVD的评估，程教授指出T1、T2、FLAIR、DWI/ADC、SWI/T2*是完整评估CSVD的必备序列。此外，程教授提出，正常老化过程中也会出现WMH、血管周围间隙扩大等改变，但与CSVD尚无明确的界限，因此呼吁大家对于影像中出现所谓的“缺血灶”、“腔梗灶”，应该深究其背后的病因，是否需要给予一级或二级预防治疗，避免过度医疗。最后，程教授表示，两位年轻医生带来的专题讲座令人收获颇多，非常感谢两位带来的精彩分享和6位讨论嘉宾们的精彩讨论，也非常感谢中国卒中学会SVN编辑部提供的这次线上学习的机会。本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。投稿 / 转载 / 商务合作：csa.svn@chinastroke.netEmail：csa.svn@chinastroke.net地址：北京市丰台区南四环西路119号B区1号楼508室点击下方“阅读原文”，浏览SVN官网，了解更多期刊相关资讯本公众号对其刊载的所有内容，包括文字、图片、音视频资料以及版式设计等享有版权，未经本公众号授权同意，其他任何机构不得以任何形式侵犯本公众号作品著作权，包括但不限于：擅自复制、链接、非法使用或转载，或以任何方式建立作品镜像。转载请联系后台或邮箱。如获转载授权，发布请注明出处，不得擅自修改文章内容
