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随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、糖尿病、高脂血症等脑小血管疾病危险因素的日益普遍，脑小血管病的发病率持续上升，成为公共健康领域的一大挑战。脑小血管疾病不仅严重威胁患者的生命健康，还给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，提高基层医生在脑小血管疾病临床管理方面的能力，对于降低患者的致死率和致残率，提升患者的生命健康和生活质量具有重要意义。为了应对这一挑战，中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目，旨在为基层医生提供一个学习和交流的平台，以获得关于脑小血管疾病管理的新知识、新方法、新技术，有效解决基层医生在诊疗过程中遇到的难题，提高临床思维和分析思考能力，共同推动我国脑小血管疾病临床管理水平的整体提升，为患者带来更多获益。巡讲项目第13场（津沪站）会议于2024年9月12日线上召开，特邀天津医科大学总医院邹明医生担任会议主席，复旦大学附属华山医院韩翔教授和天津市第一中心医院马春潮医生分别带来“ESOC 2024热点荟萃”、“脑小血管病认知障碍的评估与治疗”等精彩讲题。同时邀请天津医科大学总医院田小冰医生、天津市第一中心医院姚扬医生、天津市第四中心医院韩小梅医生、天津市人民医院周为医生、天津市环湖医院邢永红医生担任讨论嘉宾。邹明医生首先做开场致辞。邹医生表示，很荣幸和各位专家同道相聚在“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目系列学术会议，围绕脑小血管病（CSVD）展开学术交流。CSVD是神经病学领域的研究热点，占缺血性卒中的20～25%，并引起了约50%的痴呆，同时可出现情绪、步态及二便等问题，会严重影响患者生活质量及生活水平，给家庭和社会带来巨大负担。近年来CSVD方面的研究取得一定进展，但目前尚无有效的治疗方法。希望能通过学术交流，发掘出CSVD诊疗方面有潜力的干预方案，为患者带来福音。来自复旦大学附属华山医院的韩翔教授从“卒中急性期管理再添大量新证据”、“诸多研究聚焦卒中预防和康复，认知问题备受关注”、“审视卒中管理策略，探寻改善机会点”三方面对ESOC 2024中的研究进展进行了分享。
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韩教授指出，在ESOC 2024大会上公布的大型临床试验中，卒中急性期管理是重头戏。院前启动干预是卒中救治的发展趋势，也是当前全球卒中救治指南亟需完善的薄弱环节。INTERACT 4研究首证脑出血患者超早期院前降压获益明显，而对于缺血性卒中患者弊大于利，需要根据卒中分型加以权衡。
卒中急性期血压管理是影响临床预后的重要干预措施，韩教授介绍，两项研究探索了再灌注治疗前后的血压管理策略。TRUTH研究提示对于急性缺血性卒中患者，积极降压的患者静脉溶栓率更高且DNT更短，但并未改善90天功能结局。CLEVER研究提示机械取栓后降压安全可行，但强化降压可能会降低良好预后患者比例。韩教授指出，在急性治疗领域，再灌注治疗一直是关注的重点。TEMPO-2研究结果提示，血管闭塞所致轻型卒中患者TNK静脉溶栓不能获益。此外，韩教授介绍，卒中预防与康复策略的前沿探索迎来了一系列创新成果。认知和情绪障碍是大会“预防与康复”版块的重点内容，研究显示血管性危险因素管理和新靶点（NMDAR1、VCAM1-VLA4轴）的干预是改善认知功能的潜在措施。
最后，韩教授对ESOC和ISC重点内容的异同进行了总结：1）两场国际大会的重点版块都包括卒中急性期管理和卒中预防，但侧重点稍有不同。ISC 2024急性期管理部分侧重于急救护理和静脉溶栓，卒中预防部分侧重于抗栓治疗；ESOC 2024急性期管理部分除再灌注治疗外还侧重于急性期降压治疗的探讨，卒中预防部分侧重于综合干预措施的探索。2）此外，ESOC 2024许多研究聚焦卒中康复中的认知障碍康复，探索了改善认知障碍的策略，其中包括神经保护新靶点等；ISC 2024更多探索了新型神经保护药物以及AI工具对卒中预后的影响。
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随后，来自天津市第一中心医院的马春潮医生从CSVD概述、CSVD与认知障碍、CSVD认知障碍的评估与治疗等方面对CSVD认知障碍进行了精彩讲授。马医生介绍了中国卒中学会最新发布的《中国血管性认知障碍诊治指南（2024年版）》中，CSVD认知障碍是VCI中的非常重要的临床分型之一。对于CSVD与认知障碍的关系，马医生介绍，1）腔隙性脑梗死复发易导致认知障碍，多次复发认知障碍患者比例更高。2）脑白质病变与认知功能下降显著相关，脑白质病变越严重，认知功能下降越快。3）脑微出血与认知功能损害相关，存在认知功能损害的患者微出血发生率明显高于无认知功能损害患者。此外，马医生介绍，CSVD导致患者执行功能与情景记忆显著下降。
对于CSVD导致认知功能损伤的机制，马医生介绍，目前认为是小血管病变引起的脑实质损伤影响皮层和皮层下联络纤维所致。此外，有研究发现，脑萎缩和脑白质病变中血管功能障碍可能导致相关的认知改变。对于CSVD认知障碍的评估，马医生从临床病史采集、神经心理学评估、影像学检查、实验室检查及诊断标准、诊断流程等方面分别进行了介绍。对于CSVD认知障碍的预防与治疗，马医生介绍，控制血管性危险因素对于CSVD认知障碍预防可能有益，但需要进一步大规模临床试验证实。最后，马医生对CSVD认知障碍提出总结与展望：1）CSVD临床常见，表现复杂多样，一般发展隐匿缓慢，导致不同程度认知障碍。2）CSVD主要通过依靠影像学特点来进行临床识别。3）CSVD导致的认知障碍患者众多，要加强临床识别与干预。4）脑小血管病认知障碍需要进行综合预防和治疗，希望未来能有更多循证-证据充足、临床有效的手段。讨论环节中，在邹明医生的主持下，几位讨论嘉宾对两位演讲嘉宾的讲题展开了精彩的讨论与分享。天津医科大学总医院的田小冰医生表示，脑血管病领域对于急性缺血性卒中早期再通及卒中后神经保护治疗方面有较多研究，而CSVD引起的临床危害也很大。最新的LACI-2研究提示单硝酸异山梨酯和西洛他唑的内皮保护药物改善了CSVD人群的短期预后，希望未来能有更多研究证实这类药物的疗效，特别是对认知障碍改善方面的疗效。从临床实践的用药经验来看，西洛他唑相对安全系数较高，特别是为合并微出血的梗死患者抗板药物选择方面提供了很好的选择。天津市第一中心医院的姚扬医生表示，CSVD临床上较为常见，对于CSVD认知障碍的治疗，两位专家介绍的LACI-2研究提示西洛他唑与单硝酸异山梨酯联合应用对于CSVD患者复合血管事件及认知结局的改善作用。此外，控制血管危险性因素对于CSVD认知障碍的预防也可能有益。天津市第四中心医院的韩小梅医生表示，临床中大多数患者为无症状的慢性CSVD，随着疾病进展会出现认知功能下降等疾病表现，影响生活质量，但目前尚无有效的治疗方法，临床上通常会给予抗板、降脂、降压等控制血管危险因素的治疗。两位专家提到西洛他唑与单硝酸异山梨酯联用对血管事件复发及认知功能障碍可能有改善。既往临床上抗板药物更多会使用阿司匹林和氯吡格雷，通过学习了解到西洛他唑的血管扩张作用可能对于局部微循环及内皮功能等方面有所改善。天津市人民医院的周为医生表示，通过韩教授的讲座学习到，对于出血性卒中急性期早期进行积极的血压干预，对临床结局改善有较大益处。对于卒中后远期的认知障碍，或可通过二级预防治疗来改善。马医生对于CSVD认知障碍及其诊疗进行了详尽阐述。磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑同时具有抗血小板及改善内皮的作用，有研究提示其在认知障碍改善方面有阳性结果。西洛他唑多用于下肢动脉硬化闭塞症的患者中。一项日本研究发现，ICAS患者使用阿司匹林联合西洛他唑90天的功能结局不劣于阿司匹林联合氯吡格雷，提示了西洛他唑在亚洲患者中潜在的治疗优势。天津市环湖医院的邢永红医生表示，卒中的血压管理是临床的重要问题，韩教授介绍的INTERACT 4、TRUTH和CLEVER三项研究对缺血性及出血性卒中急性期血压管理提供了新的证据。对于轻型卒中，其病因包括小血管及大血管病变，溶栓的结局可能因病因的不同而有所差异。马医生介绍的CSVD认知障碍，由于其临床发病隐匿，进展缓慢，临床管理较为困难。在诊断时应尽可能明确小血管病的病因，针对动脉硬化引起的CSVD，要注意血管危险因素的管理。西洛他唑可作为该类患者抗血小板聚集、改善小血管内皮的治疗选择。
最后，邹明医生对本次会议进行了总结。邹医生表示，韩翔教授对ESOC 2024的热点研究进行了精彩解读，在卒中急性期血压管理、卒中后认知情感障碍治疗等方面新涌现的循证医学研究结果，为今后的临床实践带来了非常有意义的启示。马春潮医生对CSVD认知障碍及其诊断评估、治疗方面进行了详尽介绍。同时两位专家也提到了西洛他唑这一有前景的药物，特别是针对CSVD及CSVD认知障碍方面。五位专家结合自身临床经验也针对两位专家的讲座进行了精彩讨论。邹医生表示，内皮功能障碍是CSVD的重要发病机制，从机制上改善内皮的药物对于疾病可能有改善作用。西洛他唑和硝酸酯类药物主要发挥了内皮保护作用，期待今后在有类似作用药物的探索研究中能找到更为有效的干预CSVD的治疗方法。最后，邹医生表示，非常感谢两位专家的精彩报告和各位讨论嘉宾的精彩发言，非常感谢中国卒中学会及SVN编辑部提供的学习平台，希望未来能有更多机会与各位专家同道进行学术交流。本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。
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