会议报道｜“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目 —— 粤鄂沪桂站会议圆满结束
文摘
科学
2024-07-03 18:31
北京
![]()
随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、糖尿病、高脂血症等脑小血管疾病危险因素的日益普遍，脑小血管病的发病率持续上升，成为公共健康领域的一大挑战。脑小血管疾病不仅严重威胁患者的生命健康，还给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，提高基层医生在脑小血管疾病临床管理方面的能力，对于降低患者的致死率和致残率，提升患者的生命健康和生活质量具有重要意义。为了应对这一挑战，中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目，旨在为基层医生提供一个学习和交流的平台，以获得关于脑小血管疾病管理的新知识、新方法、新技术，有效解决基层医生在诊疗过程中遇到的难题，提高临床思维和分析思考能力，共同推动我国脑小血管疾病临床管理水平的整体提升，为患者带来更多获益。巡讲项目第十场（粤鄂沪桂站）会议于2024年6月18日线上召开，特邀暨南大学附属第一医院张玉生教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院徐沙贝教授担任会议主席，华中科技大学同济医学院附属协和医院夏远鹏教授和复旦大学附属华山医院董漪教授先后带来“aCAS的诊治进展与策略”、“卒中二级预防及进展”的精彩讲座，并邀请中山大学附属第五医院张雷教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院朱文浩教授、中山大学孙逸仙纪念医院李梅教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院康慧聪教授、广西壮族自治区人民医院李晓峰教授、南方医科大学南方医院黄凯滨教授担任讨论嘉宾。两位教授首先做开场致辞。张玉生教授表示感谢各位同道参加本次中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起的“脑小血管疾病基层巡讲项目”，非常荣幸和徐沙贝教授共同担任会议主席。脑血管病是我国疾病负担的首位原因，近期在中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议2024（CSA&TISC 2024）上展示了国内同道在卒中研究领域的重要贡献，其中包括首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队公布的两项急性脑梗死溶栓的临床试验结果。本次会议也邀请了多位神经病学及脑血管病领域专家，将聚焦于缺血性卒中及脑小血管病的诊疗进展进行分享与讨论。徐沙贝教授表示非常感谢中国卒中学会及SVN编辑部给予的宝贵机会，能和来自全国不同地区的专家同道共同学习卒中诊治的新进展。同时非常感谢各位专家的参会，希望大家通过分享、讨论与交流碰撞能够有所启发和收获。来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的夏远鹏教授介绍了无症状颈动脉狭窄（aCAS）的诊治进展与策略。夏教授从临床最关注的三个问题出发，对aCAS斑块/狭窄性质及其引起卒中的风险、是否可逆转、治疗方法及并发症等角度分别进行了讲解。aCAS的概念，即发生在颈动脉颅外段的动脉粥样硬化性狭窄且既往（临床研究中一般为既往6个月内）无缺血性卒中、TIA或其他神经症状或体征。多数研究将临床有意义的狭窄定义为颈动脉超声判定的50～99%或60～99%的狭窄。夏教授介绍，颈动脉斑块的定义为局限性回声结构突出管腔，颈动脉内膜-中膜厚度（cIMT）>1.5 mm；颈动脉斑块临床常见，可作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的监测窗口。根据SVS 2022指南，对于无脑血管症状或无显著颈动脉疾病危险因素的患者，无需进行临床无症状颈动脉狭窄的常规筛查，但对于高危患者可进行斑块筛查与监测。
aCAS可通过远端低灌注、动脉-动脉栓塞等机制增加同侧颈动脉供血区缺血性脑血管病的风险，年卒中风险为1～3%，与狭窄程度及进展和斑块形态/性质等因素有关。既往Meta分析显示，卒中风险与无症状颈动脉狭窄程度相关，重度狭窄可从血管重构中获益，而中度狭窄从内科治疗中获益。对于高危斑块，狭窄程度与斑块性质需要进行定期监测和分析。此外，夏教授介绍，微栓子监测异常也提示斑块的易损性。研究显示，伴有微栓塞的患者在6个月和2年随访时较未发现微栓塞的患者，同侧卒中或TIA发生风险更高，提示TCD微栓子信号能够筛选出更高危的aCAS患者。夏教授指出，从动脉粥样硬化的机制出发，现有证据提示，以LDL-C为核心，进行包括内皮受损、脂质浸润、巨噬细胞及平滑肌细胞泡沫化等多靶点干预，有利于抑制斑块进展，甚至逆转斑块；但需要更多细胞特异性的治疗靶点和监测靶点。对于aCAS的非外科治疗，夏教授通过临床病例展示了抗血小板、他汀等强化药物治疗对抗动脉粥硬化斑块的有益作用。对于外科治疗，现有研究提示：1）颈动脉内膜切除术（CEA）优于内科治疗，为国内外指南首推的治疗方式，2）颈动脉支架成形术（CAS）与CEA治疗无显著差异，3）但缺少CAS与内科治疗的直接比较。此外，外科治疗应关注和警惕手术并发症，并进行预防和及时处理。CAS常见并发症包括栓塞、高灌注、血管痉挛；CEA并发症主要为心肌梗死等围手术期全身和麻醉的非神经并发症、严重血栓、缺血性卒中或TIA等手术区域的颈动脉血管并发症、过度灌注、局部损伤。最后，夏教授总结，根据指南推荐，BMT、CAS和CEA均对aCAS有良好的治疗效果，需结合患者症状、狭窄程度、斑块性质等进行个体化治疗。随后，来自复旦大学附属华山医院的董漪教授对“卒中二级预防及进展”进行了介绍。董教授提出，目前缺血性卒中的病因诊断主要根据TOAST分型，分为大动脉粥样硬化、小血管闭塞、心源性卒中、其他原因和不明原因。其中小血管闭塞型即为国际脑小血管病的STRIVE标准中的近期皮层下小梗死。此外，董教授重点强调了不同部位腔隙性脑梗死的病因分析和临床表现。
缺血性卒中的二级预防从ASA发展而来，近年来在抗栓、血压、血糖、血脂及其他方面都有不同进展。目前在抗栓药物治疗策略方面，急性缺血性卒中根据不同的时间轴及不同卒中类型，分别针对溶栓、血管内治疗、轻型非致残性卒中、症状性颅内血管狭窄、进展性卒中、房颤、卵圆孔未闭、不明原因卒中采取不同的抗栓策略。在控制血压方面，CATIS-2研究对血压何时降这一问题进行了探索，研究纳入发病24～48小时急性缺血性卒中且合并血压升高的患者，随机进行尽早启动降压治疗或延迟降压治疗，但结果发现两组致死致残率并无差异。在抗血小板治疗方面，多项研究提出了抗栓治疗新策略。CSPS.com研究纳入发病8～180天的卒中复发高风险患者，随机分配至西洛他唑+阿司匹林/氯吡格雷的联合治疗组或阿司匹林/氯吡格雷的单药治疗组。结果发现，长期给予联合西洛他唑的双抗治疗大幅度减少卒中复发率51%，并减少出血性卒中的趋势。结合CSPS.com研究再分析结果，有日本学者提出，在卒中急性期按照CHANCE方案给予阿司匹林+氯吡格雷，发病3～4周更换为西洛他唑双抗方案更符合临床实际且值得推广。对于替格瑞洛的选择，THALES研究提示30天双抗方案较单药阿司匹林可减少卒中复发风险，但同时增加严重出血风险，在卒中复发残余风险方面与POINT研究结果类似。SOCRATES研究提示，单药替格瑞洛与阿司匹林相比，未减少90天的卒中发作也未显著增加出血风险，但在30天内减少卒中发病方面有所获益。CHANCE-2研究在携带CYP2C19失活等位基因患者中发现，应用替格瑞洛双抗治疗后的90天卒中风险略低于应用氯吡格雷双抗，但这一方案由于发病早期无法完成CYP2C19检测在部分医院受到限制。在新型抗栓药方面，复旦大学附属华山医院董强教授团队的II期研究PACIFIC-Stroke在非心源性卒中患者中证实了在双抗或单抗治疗基础上应用XIa因子拮抗剂Asundexian的安全性，且进一步降低了卒中再发风险，期待III期研究提供进一步安全性及有效性的证据。在控制血糖方面，IRIS研究显示，比格列酮可显著降低代谢综合征患者卒中风险24%并减少糖尿病发病率52%。司美格鲁肽相关试验的事后分析提示其预防卒中/再发的趋势，此外司美格鲁肽可能对预防SVO最有效。CANVA研究的亚组分析显示，卡格列净对减少卒中复发无用，但可减少出血性卒中53%。一项Meta分析显示新型降糖药物SGLT2i及GLP1RA可降低MACE发生，但对卒中效果不明显。对于急性缺血性卒中伴房颤的抗凝时机，TIMING研究显示，早期（10天内）启动NOAC可能与减少联合终点有关，但结果没有统计学差异。ELAN研究显示，早期抗凝组缺血性卒中复发率略低于晚期抗凝组。对于腔隙性卒中的治疗，LACI-2研究提示，西洛他唑及ISMN在预防卒中复发、减少残障和认知障碍方面的疗效。TREAT-SVDs研究发现，在CADASIL患者中，氨氯地平和氯沙坦显著改善了正常外观白质的CVR，但在散发性CSVD中无差别。对于颈动脉狭窄≥50%且低中度卒中风险的患者，ECST-2研究提示，即刻血管再通手术与单纯最佳药物治疗两年事件发生率无显著差异。最后，董漪教授总结，对于缺血性卒中的二级预防治疗，首先可按照TOAST分型对病因进行初筛，进而基于不同病因根据时机和危险分层及治疗框架进行调整。讨论环节中，在徐沙贝教授的主持下，几位讨论嘉宾对夏教授和董教授的讲座展开了精彩的讨论与分享。中山大学附属第五医院张雷教授表示，随着药物和手术治疗研究进展，治疗策略选择在持续优化，特别是对于二级预防指南中抗栓药物的选择，近年来的临床研究证据提示存在抗血小板药物治疗时间窗扩大及抗凝治疗时机提前的趋势，旨在积极地给更多患者带来获益。此外，从降脂、降糖、降压等多个领域也在进行精细化治疗方案的深入探索，期待未来能综合多方面的临床证据，为卒中患者提供一整套完整的精准干预策略，进一步降低卒中复发风险。华中科技大学同济医学院附属同济医院朱文浩教授表示，对于脑小血管病，CSPS.com和LACI-2研究提供了西洛他唑长期应用的有力证据和新用药思路，西洛他唑在急性期治疗上无明显优势且存在头痛等不良反应，其优势主要体现在长期应用的获益和安全性。此外，朱教授提出临床上对于小血管病变所致的Silent stroke或严重白质高信号治疗证据尚不充分，是否推荐给予西洛他唑治疗？张玉生教授对这一问题进行了回答，2017年美国AHA/ASA发布的一项科学声明中推荐对于Silent stroke按照一级预防策略给予干预，可参考该科学声明的推荐意见。中山大学孙逸仙纪念医院李梅教授表示，对于急性缺血性卒中主要根据指南进行溶栓及阿司匹林等抗栓治疗，西洛他唑相关治疗证据较少。但对于脑小血管病及卒中长期二级预防的研究提供了很多西洛他唑使用的循证证据。在门诊工作中无症状脑小血管病患者十分常见，通常会对患者进行认知、血管及危险因素的筛查，根据筛查结果选择是否给予西洛他唑治疗。部分患者使用西洛他唑会出现头痛、心悸等副作用，可通过剂量滴定的方式改善。此外，对于ICAS急性期给予双抗治疗90天后通常会改为单抗治疗，对于考虑复发风险高的患者也可给予联合应用小剂量西洛他唑，患者可能从中获益且不增加出血风险。华中科技大学同济医学院附属同济医院康慧聪教授表示，临床上脑血管病最为多见，但相较于大血管疾病，对脑小血管病的关注尚不够。部分脑小血管病例如合并载体动脉病变或遗传性脑小血管病的患者也存在很高的复发风险，来自大血管病变临床试验的二级预防方案不能满足这类患者的治疗需求，对此，西洛他唑或可提供额外的获益。临床上由于客观原因无法对每位患者进行微出血负荷的全面评估，西洛他唑因其在出血方面的安全性可用于该类患者。对于急性期使用双抗的患者，需要考虑其出血风险，并根据个体情况及时调整抗栓方案。广西壮族自治区人民医院李晓峰教授表示，两位教授介绍的aCAS和卒中诊治是临床工作的一大重点，特别是aCAS的治疗选择是个临床难题。临床中常通过对狭窄程度、代偿情况等血管评价综合评估患者的获益与风险，进而考虑选择单纯药物或药物及支架治疗，夏教授的分享给我们带来了新的治疗思路。既往亦有部分患者经过强化药物治疗后出现闭塞血管再通，提示药物治疗的巨大潜力。此外，当地部分患者因合并痛风限制了阿司匹林的使用，董教授介绍的其他抗栓方案例如西洛他唑为这类患者提供了更多治疗选择。南方医科大学南方医院黄凯滨教授表示，对于aCAS的治疗，除了考虑对疾病本身的评估，还需要考虑到患者的手术意愿，临床中部分患者更倾向于选择无创的药物治疗，结合研究提示颈动脉斑块可能在最佳药物治疗下逆转，因此对于颈动脉中度狭窄患者是否进行积极的支架手术治疗值得进一步讨论。在卒中二级预防治疗方面，临床上对于取栓后或大面积梗死患者早期常给予单抗或抗凝治疗。该类患者可能同时合并白质高信号、血管周围间隙扩大等小血管病变，西洛他唑可尝试用于该类患者后期的抗栓治疗中。徐沙贝教授对讨论环节进行总结。徐教授表示，通过六位专家的宝贵临床经验分享，对脑血管病特别是脑小血管病有了更深刻的认识。脑小血管病病因复杂，临床中需要进行更多地分析和思考，在治疗决策方面进行更多地权衡和兼顾，期待未来做出更多高质量的临床研究，为脑小血管病领域的研究和诊疗贡献出更多的循证医学证据。最后，张玉生教授对本次会议进行了总结。张教授表示，非常感谢两位讲者带来关于aCAS诊治和卒中二级预防进展的精彩分享，感谢讨论嘉宾们的精彩讨论。希望未来有更多机会和各位专家同道一起学习交流。本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。投稿 / 转载 / 商务合作：csa.svn@chinastroke.netEmail：csa.svn@chinastroke.net地址：北京市丰台区南四环西路119号B区1号楼508室点击下方“阅读原文”，浏览SVN官网，了解更多期刊相关资讯本公众号对其刊载的所有内容，包括文字、图片、音视频资料以及版式设计等享有版权，未经本公众号授权同意，其他任何机构不得以任何形式侵犯本公众号作品著作权，包括但不限于：擅自复制、链接、非法使用或转载，或以任何方式建立作品镜像。转载请联系后台或邮箱。如获转载授权，发布请注明出处，不得擅自修改文章内容
