会议报道｜“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目 —— 鄂湘站会议圆满结束
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科学
2024-10-24 14:46
北京
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随着我国人口老龄化的加速，以及高血压、糖尿病、高脂血症等脑小血管疾病危险因素的日益普遍，脑小血管病的发病率持续上升，成为公共健康领域的一大挑战。脑小血管疾病不仅严重威胁患者的生命健康，还给国家和家庭带来沉重的经济负担。因此，提高基层医生在脑小血管疾病临床管理方面的能力，对于降低患者的致死率和致残率，提升患者的生命健康和生活质量具有重要意义。为了应对这一挑战，中国卒中学会及其官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起“因小见大”脑小血管疾病基层巡讲项目，旨在为基层医生提供一个学习和交流的平台，以获得关于脑小血管疾病管理的新知识、新方法、新技术，有效解决基层医生在诊疗过程中遇到的难题，提高临床思维和分析思考能力，共同推动我国脑小血管疾病临床管理水平的整体提升，为患者带来更多获益。巡讲项目第14场（鄂湘站）会议于2024年9月26日线上召开，特邀华中科技大学附属协和医院梁直厚教授担任会议主席，华中科技大学附属同济医院康慧聪教授和中南大学湘雅医院周琳医生分别带来“急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗”、“PDE-3抑制剂在脑小血管疾病中的应用进展”等精彩讲题。同时邀请中南大学湘雅医院夏健教授、武汉市中心医院经屏医生、湖北省新华医院黄明教授、武汉大学中南医院舒敏医生、武汉市第一医院朱慧颖医生和华中科技大学同济医学院附属同济医院张萍医生担任讨论嘉宾。梁直厚教授首先做开场致辞。梁教授表示非常荣幸参加中国卒中学会及官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology（SVN）编辑部发起的该系列会议，共同学习和探讨脑血管病方面的诊疗问题。来自华中科技大学附属同济医院的康慧聪教授从“急性缺血性卒中患者为何要进行静脉溶栓治疗”、“如何把握静脉溶栓适应证”、“如何谈溶栓知情同意”、“如何进行溶栓给药”、“溶栓治疗后的监护与管理、并发症处理”等方面对急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗进行了全面剖析。康教授介绍，在我国，急性缺血性卒中占比较高，且患者预后较差，然而我国静脉溶栓率仍与发达国家存在较大差距，其可能的原因包括救治标准化流程规范不足及治疗水平参差不齐。对急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓，挽救缺血半暗带是目前公认的有效治疗手段之一，因此应尽早按照循证指南的建议对这类患者进行评估和治疗。对于静脉溶栓的监护及处理，康教授指出，特别是在血压控制方面应注意“个体化”，要同时考虑到既往基础血压水平及合并疾病、颅内外血管评估结果、本次卒中病因、发病机制分型及血管是否再通等问题。此外，应注意有无过敏反应，若出现及时给予相应处理。对于静脉溶栓后END，康教授介绍，其发生率波动于8.1%～28.1%，整体发生率为13.8%。其危险因素包括：溶栓后血管再闭塞、大血管病变、侧支循环差、低灌注/栓子清除障碍、内囊后肢病变、高灌后脑水肿、脑水肿、半暗带存活时间不同的血管因素，以及同非溶栓患者的全身因素。静脉溶栓后END的病因包括症状性颅内出血、恶性脑水肿、早期卒中复发、早期癫痫、病因不明；其机制为梗死面积扩大、血管再闭塞。对于静脉溶栓后END的治疗，康教授介绍，应从规范急性期治疗、对高危人群进行密切监测、积极查找病因对因治疗、预防性使用抗栓药物等方面进行考虑。在抗血小板药物中，西洛他唑或可为患者带来综合获益，包括血小板抑制、通过NO产生实现血管舒张、对血管内皮细胞的保护作用、对血管平滑肌细胞的抗增殖作用以及脂质谱的有利变化。随后，来自中南大学湘雅医院的周琳医生对PDE-3抑制剂在脑小血管疾病中的应用进展从“脑小血管疾病性卒中趋于年轻化、需尽早诊治”、“西洛他唑可有效治疗脑小血管疾病性卒中”、“西洛他唑通过改善脑血流异常和病理改变发挥作用”等三方面进行了详尽介绍。周医生指出，脑小血管病引起的腔隙性梗塞是卒中的重要诱因，目前年轻群体发病率增长明显，长期死亡风险更高，临床需尽早对这部分患者进行诊治。国内外权威指南推荐西洛他唑用于脑小血管卒中患者的预防用药。西洛他唑治疗脑小血管疾病性卒中的主要临床获益体现在：1）显著降低脑梗塞复发，预防卒中复发不劣于阿司匹林，且出血风险更小，2）对于复发性卒中高危患者、腔隙性卒中患者，西洛他唑与阿司匹林/氯吡格雷联合DAFT治疗相较于SAPT治疗可降低复发风险，但出血风险相似，3）尤其适用于缺血性卒中多发微出血和白质广泛改变前的患者，4）治疗时机：卒中后15～180天开始使用西洛他唑的DAPT治疗；长期使用西洛他唑效果更好，5）适用于合并糖尿病的卒中高风险患者，有效治疗烟雾病。此外，西洛他唑被发现存在减少卒中损伤及梗死面积、改善认知功能减退、降低用药依赖性及改善患者情绪的额外临床获益。周医生介绍，目前研究发现，西洛他唑主要通过抑制PDE-3和增加cAMP水平实现综合获益。对于血流异常，西洛他唑可通过抑制血小板聚集和白细胞堵塞、调节血脂成分、增加脑血流量等机制改变血液高凝状态，通过增加血管反应性、舒张血管、改善血管狭窄/增厚/纤维化等机制改善血管异常，同时通过抑制内皮细胞凋亡、增强内皮屏障完整性、抑制平滑肌细胞增殖等机制改善内皮细胞功能。同时，研究发现，西洛他唑可改善白质病变，降低血脑屏障通透性，减少出血，并改善神经细胞损伤、减轻神经炎症、改善神经系统功能状态。讨论环节，在梁直厚教授的主持下，几位讨论嘉宾对两位演讲嘉宾的讲题展开了精彩的讨论与分享。中南大学湘雅医院的夏健教授表示，两位专家分别从溶栓和抗板两个角度进行了精彩的学术讲座，对我们的临床实践有非常好的指导作用。血管再灌注治疗包括溶栓和取栓，是缺血性卒中急性期治疗最有效的治疗手段，针对溶栓，目前有越来越多的循证医学证据，也出现了替奈普酶和瑞替普酶等新一代溶栓药物，为临床实践中的溶栓治疗带来了更多的药物选择。同时，再灌注治疗的时间窗也不断扩展，随着研究的深入逐渐过渡到“组织窗”概念。在接受溶栓治疗后仍有较大比例的患者没有获益甚至出现病情恶化，因此在临床上要严格把握溶栓的适应证和禁忌证，同时规范溶栓过程及溶栓后的管理。磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑是一种抗血小板聚集药物，同时也可多靶点改善内皮功能、扩张血管。目前对于脑小血管病，其他卒中亚型，包括烟雾病，合并糖尿病或外周动脉病的患者有较好的疗效，且出血风险较低，相对较为安全。因此结合共识和指南推荐，临床上对于有出血风险的患者或需要联合用药的患者会使用西洛他唑。西洛他唑在脑小血管病的临床试验中是非常有前景的，期待未来有更多高质量的研究能够提供更多的循证医学证据。武汉市中心医院的经屏医生表示，康教授对患者筛查治疗、知情同意及并发症的处理进行了详尽分享，对临床工作有非常大的指导意义。后面两位专家均提到了对于脑小血管病的治疗。脑小血管病在人群中多发，且随临床医生对其认知的提高，更多的脑小血管病得以被发现。然而脑小血管病异质性强，临床和影像表现多样，且同时具有易缺血和出血的双向性。针对其疾病特点和发病机制，西洛他唑具有独特的治疗优势：1）出血风险较小，2）药物抗炎、抗平滑肌增殖和保护内皮的机制与脑小血管病相契合，因此对于脑小血管病的抗板治疗来说是非常好的选择。然而，该药相较于阿司匹林或氯吡格雷在价格上更高，这可能在临床使用中受到限制。湖北省新华医院的黄明教授表示，脑小血管病是临床的常见疾病，也是近年来的研究热点。脑小血管疾病是卒中的重要病因之一，临床中遇到急性缺血性卒中患者，在进行溶栓和取栓的再灌注治疗后，应追溯其病因分型进行针对性的预防。对于一些临床表现为非急性发病、影像表现为脑小血管病的患者，其小血管病变可能也存在多种病因，如高血压、遗传性、免疫相关、放疗等，临床中应进行鉴别和针对性治疗。在脑小血管病抗板药物选择方面，西洛他唑具有独特的优势，尤其适用于出血风险较高的患者。武汉大学中南医院舒敏医生表示，抗板治疗是缺血性卒中治疗中重要的一部分，结合自身的用药经验，对于一些特殊类型的患者，例如烟雾病、CADASIL等同时存在出血和缺血风险的患者，或是已发生过脑出血的患者，临床上抗板药物的选择可能会有些纠结，倾向于去选择比较安全的药物，比如西洛他唑、吲哚布芬等出血风险相对小的药物。此外，对于同时合并缺血病变及微出血的脑小血管病患者，接受抗板治疗的出血风险也会更大，西洛他唑同时具有抗板、抗炎、扩血管、保护内皮等多种作用机制，可能会给患者带来更多获益。武汉市第一医院的朱慧颖医生表示，溶栓对于急性缺血性卒中患者的获益是目前公认的，对于其中大血管闭塞的患者，桥接取栓对预后也很重要，早期实现血管再通对患者的获益和生存质量有直接影响。脑小血管病的治疗方面，对于西洛他唑也有一些用药经验，临床中较多用于出血风险较高的患者。但是该药由于存在扩血管作用，对于出现头痛不良反应的患者可进行滴定给药，对于冠心病或心衰的患者要慎重使用。脑小血管病临床表现多样，主要通过磁共振影像来进行诊断。溶栓前若有影像学证据提示患者存在白质病变、微出血等小血管病变，对溶栓出血风险评估也有一定参考价值。华中科技大学同济医学院附属同济医院的张萍医生表示，两位专家从缺血性卒中的溶栓治疗及脑小血管病的抗板治疗两个重要专题做了精彩介绍。近年来国内外涌现的越来越多的关于溶栓的大型RCT研究为我们提供了新证据和新理念，包括时间窗到组织窗概念的转变，新一代溶栓药物的应用等。结合在重症的工作经验，溶栓总体的安全性较高，有些患者可能会出现轻中度出血，症状性或者致死性脑出血的比例较低。对于后续抗板治疗，会根据患者卒中严重程度、出血转化风险、是否可能会去骨瓣减压手术等选择不同的药物。对于脑小血管病的治疗，由于疾病本身兼有缺血和出血的风险，慢性管理中除控制危险因素外，可考虑选择西洛他唑。西洛他唑使用过程中应注意患者耐受性，有无头痛、心率增快等反应，进行缓慢滴定。此外，对于有不稳定性心绞痛、冠脉痉挛的冠心病患者，通常会避免使用该药物。最后，梁直厚教授对本次会议进行了总结。梁教授表示，非常感谢两位专家讲者和各位讨论嘉宾带来的从基础机制到临床研究、有内容总结也有个人经验的精彩讲座与讨论分享，也非常感谢中国卒中学会及SVN编辑部提供的宝贵交流平台。本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。
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