2024版EAU指南 | 泌尿系感染 泌尿生殖系统结核

据估计，2019年世界卫生组织欧洲区域有246,000例新发和复发的结核病例，其中49,752例发生在欧洲联盟（EU）/欧洲经济区（EEA）的31个国家。2019年新增结核病例中有12.0%合并HIV感染。区域内发现的结核病例中，平均有16.6%为肺外结核。11个国家报告的结核病例中超过30%具有肺外病灶。移民中的肺外结核比例显著高于非移民。

1997-2017年间，泌尿生殖系统结核（GUTB）占欧洲联盟肺外结核病例的4.6%。结核是一种由一组称为结核分枝杆菌复合体（MBTC）的分枝杆菌引起的传染病。泌尿生殖系统结核几乎总是由慢性潜伏性结核感染（LTBI）通过血行播散引起的继发性疾病。

其风险因素包括原发性和潜伏性结核感染、糖尿病、老年、低体重指数、肿瘤合并症、免疫抑制（包括HIV）、肾功能衰竭以及不良的社会经济生活条件。结核复发的风险估计终生可达15%。世界卫生组织建议使用结核菌素皮肤试验（TST）或干扰素γ释放试验（IGRA）来诊断潜伏性结核感染。

泌尿生殖系统结核的诊断具有挑战性，因为没有单一的诊断测试。诊断依赖于对感染的高度怀疑，并结合患者的病史、微生物学、分子学和组织学检测以及影像学发现。患者通常表现为非特异性泌尿系统症状，无法找到明显原因，包括血尿、尿频增加、排尿困难、腹痛、腰痛、耻骨上痛，以及女性患者的月经不调和盆腔痛。患者也可能因不孕问题而就诊；然而本文不会详细讨论不孕与结核的问题。

涂片显微镜检查是一种简单且成本有效的方法，可通过使用齐尔-尼尔森（Ziehl–Neelsen）或荧光染色（auramine staining）的显微镜检查来检测尿液、精液、组织标本、脓液或前列腺按摩液中的抗酸杆菌（AFB）。涂片显微镜检查的主要局限性在于其在尿液中的敏感性较低（范围0-25%）。

基于培养的方法（包括固体和液体培养基）是从生物样本中分离结核杆菌的参考标准。推荐连续三天收集中段首次排尿的尿液样本用于结核培养。培养方法的一个缺点是结果所需的长时间孵育期，阳性结果至少需要9-10天，阴性结果则需要6周。此外，研究报告尿液培养在肾结核标本中的特异性高（92-100%），但敏感性较低（23.3-30%）。

近年来，为克服早期和快速诊断以及药物敏感性测试的局限性，核酸扩增试验已引入结核的诊断流程。2021年，世界卫生组织发布了结核快速诊断指南的更新，建议对有肺外结核症状的患者，Xpert MTB/RIF可作为初始诊断测试。Xpert MTB/RIF诊断泌尿生殖系统结核的综合敏感性和特异性分别为84.7%（70.8-93.1）和97.3%（91.0-99.2）。2021年WHO指南还包含了一些额外PCR测试系统和中等复杂度自动化NAATs的推荐。

注：世界卫生组织目前正在对其他多种诊断测试进行研究，但目前尚不能推荐用于诊断生殖器结核（GUTB）。

影像学有助于定位泌尿生殖系统结核的感染灶位置并评估其对泌尿生殖系统造成的损害。影像学技术诊断泌尿生殖系统结核的敏感性约为90%。然而，诊断结核的影像学证据质量低至极低，因此需要进一步的研究以使专家小组在这一主题上做出建议。

超声是一种成本有效且无创的影像学方式，已被证明对睾丸、附睾和输精管结核的诊断有效。超声检查还可以识别实质性肿块、腔隙、集合系统和膀胱的黏膜增厚、狭窄和集合系统的连续性梗阻、输尿管反流以及钙化等。在女性泌尿生殖系统结核患者中，超声可以识别卵巢肿块、子宫内膜增厚和钙化。

静脉肾盂造影有助于识别肾和输尿管结核，但缺乏特异性。约有10-15%的患者在静脉肾盂造影中可能呈现正常结果。静脉肾盂造影最常见的发现包括肾盏积水、肾盂积水或输尿管狭窄、自发性肾切除和尿路钙化。

近年来，CT和MRI已在很大程度上取代了静脉肾盂造影。CT最常见的发现包括实质性瘢痕、肾盏积水、肾盂积水或输尿管狭窄，以及肾盂、输尿管和膀胱壁的增厚。在精囊和输精管结核中，CT成像可显示增大的、不均匀增强的精囊，可能伴有壁增厚、收缩以及腔内或壁的钙化。前列腺结核表现为低密度和边缘增强的囊性肿块，与非结核性前列腺脓肿无法区分。在女性泌尿生殖系统结核中，输卵管是最常受影响的区域，CT表现积水性输卵管扩张（输卵管积水）、脓性输卵管扩张（输卵管积脓），和壁增厚，并可见钙化。

磁共振成像在早期诊断泌尿生殖系统结核中敏感性较低。作为一种影像学方式，MRI在CT禁忌的患者中有用，包括肾功能衰竭、对造影剂过敏或希望避免辐射暴露的患者。肾和输尿管的异常与CT所描述的发现相似，需与急性肾盂肾炎相鉴别。附睾炎和睾丸结核表现为弥漫性增大的附睾或睾丸，T2信号不均匀增高，表现为纤维化和钙化。前列腺的多参数MRI可区分前列腺结核的结节或弥漫性病变。

女性泌尿生殖系统结核在子宫输卵管造影（HSG）中表现多样，影响输卵管、子宫内膜和子宫。输卵管阻塞是HSG最常见的发现。此外，可观察到子宫腔的畸形，如T形和矮小子宫，这是由于异常瘢痕和纤维化导致的。随着疾病进展，这一过程可导致子宫腔完全闭塞，称为Netter综合征。

世界卫生组织建议对新诊断的肺外结核使用为期六个月的每日治疗方案，包括两个阶段：首先是为期两个月的强化阶段，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；接着是为期四个月的持续阶段，使用异烟肼和利福平。对于耐多药结核（MDR-TB，即对利福平和异烟肼耐药）的治疗，应根据个体化方案，在强化阶段使用至少五种有效的抗结核药物，包括吡嗪酰胺和四种二线核心抗结核药物。

联合药物治疗是泌尿生殖系统结核的首选治疗方法。然而，由于感染的破坏性质和早期诊断的延误，超过50%的患者需要进行切除性、内镜或重建性手术。在已诊断的泌尿生殖系统结核病例中，26.9%存在单侧无功能的肾脏，7.4%出现肾功能衰竭。

在对4,288例泌尿生殖系统结核患者进行的最大观察研究中，共进行了2,364例不同的手术，其中948例为重建手术。在一项241例接受泌尿生殖系统结核手术的患者的回顾性研究中，共进行了128例重建手术，其中30.29%的患者进行了膀胱扩大术。一项128例患者的单中心回顾性研究报告显示，重建组中的肾单位生存时间比永久性引流组长5.44倍，提示在可行的情况下，肾脏重建可能更有利于肾功能的保存。重建手术可能包括膀胱扩大术、输尿管-输尿管吻合术、输尿管-膀胱吻合术、输尿管再植术、肾盂成形术、输尿管盏吻合术和回肠输尿管术或外部引流术。

关于最佳手术方法的证据有限。已有研究报道了微创手术作为与开放手术相当的可行且安全的策略。此外，手术的最佳时间尚存争议。有人提出在开始药物治疗后延迟2-6周至9个月，以减轻活动性炎症并使结核病灶稳定。

由于缺乏泌尿生殖系统结核手术治疗的高质量证据，专家小组目前无法就手术治疗提出建议。泌尿生殖系统结核患者应进行个体化评估，是否手术取决于疾病的部位、进展程度以及对泌尿生殖系统的损害情况。

* 药物选择应遵循以下原则：从A组中选择1种，从B组中选择1种，从C组中选择至少2种。如果无法从A组到C组的药物中组合出至少五种抗结核药物，则可以添加D2组中的一种药物和D3组中的其他药物，以达到总数为五种。

** 如果无法使用上述任何注射类药物，并且菌株被证明不具有耐药性，则链霉素可以替代其他注射类药物。

*** 如果患者HIV血清检测呈阳性，则不应使用氨苯硫脲。