2024版EAU指南 | 非神经源性男性下尿路症状(LUTS) 诊断评估 II

排尿后残余尿（PVR）可以通过腹部超声（US）、膀胱CT扫描或导尿来评估。排尿后残余尿可能与膀胱出口梗阻（BOO）有关，膀胱残余尿较多也可能与排尿梗阻和/或逼尿肌功能减退/逼尿肌活动低下（DU）等相关。将PVR的阈值设定为50ml，则PVR对于BOO诊断的阳性预测值（PPV）为63%，阴性预测值（NPV）为52%。尽管残余尿较多表明药物治疗可能反应不佳，但这并非是观察等待（WW）或药物治疗的禁忌症，特别是观察等待。在MTOPS研究和ALTESS研究，高基线PVR（PVR≥350毫升）与症状进展的风险呈正相关。

监测PVR随时间的变化可能有助于识别出急性尿潴留（AUR）风险的患者 。这对于使用抗胆碱能药物治疗的患者十分重要。相比之下，基线PVR对于服用α1受体阻滞剂或观察等待的患者进行手术治疗风险的预测价值很小。然而，由于大的测试-重测变异性和缺乏结果研究，因此用于治疗决策的PVR阈值尚未达成共识，这是未来研究的重点。

由于PVR在男性LUTS中的作用尚未完全明确，因此引入膀胱排空效率（BVE; [排尿量/总膀胱容量]×100）。特别是在膀胱逼尿肌活动低下的患者，BVE比PVR更可靠。为了克服PVR的限制，除了膀胱排空效率，研究者提出了排尿后残余尿比率（PVR-R）。PVR-R代表PVR与膀胱体积（BV）的比率，这个参数表明排尿后非功能性膀胱储存的尿量，比PVR更能反映膀胱排空，PVR-R=PVR/总BV×100%。

尿流率评估是一种广泛使用的非侵入性尿动力学检查。关键参数是最大尿流率（Qmax）、排尿量、PVR和尿流模式。尿流率检查要求排尿量>150ml。由于Qmax容易受到个体差异的影响，重复尿流率检查是有意义的，特别是在排尿量<150ml、Qmax或尿流模式异常时。

尿流率检查对于BOO诊断的准确性不确定，并且明显受到阈值设定的影响。Qmax阈值为10ml/s的特异性为70%，BOO的PPV为70%，敏感性为47%。Qmax阈值为15ml/s的特异性为38%，PPV为67%，敏感性为82%。如果Qmax>15ml/s，生理代偿过程意味着不能排除BOO。低Qmax可能是BOO、DU或膀胱未充盈的结果。因此，尿流率检查作为诊断依据的意义是有限的，因为它无法区分潜在的发病机制。

尿流率检查可用于监测治疗效果，并将症状与客观检查相关联。一种基于声音判断尿流率的深度学习系统已被提出，作为尿流率测定的家庭替代方案，与传统检测方式相比是可接受的。

与总体人群相比，LUTS男性患上尿路恶性肿瘤或其他异常的风险并未增加。有观点认为肾脏超声优于泌尿系CT（UROCT）。超声能更好地描述肾脏肿块，同时可以观察肝脏、腹膜后以及膀胱、PVR和前列腺，超声检查成本较低、无辐射，副作用较少。超声可用于评估有大PVR、血尿或泌尿系结石病史的男性。

可以通过腹部超声、经直肠超声（TRUS）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对前列腺进行检查。然而，在日常工作中，前列腺的影像学检查通常采用经腹（耻骨上）超声或经直肠超声。

评估前列腺大小对于选择治疗很重要，例如开放前列腺切除术（OP）、经尿道前列腺剜除术、经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术（TUIP）或微创治疗。在治疗前使用5α-还原酶抑制剂（5-ARIs）也很重要。前列腺体积可以预测症状进展和并发症的风险。

相比于腹部超声，经直肠超声测量前列腺体积更准确。影像学提示前列腺中叶的存在对治疗选择有重要意义，因为中叶存在是部分微创治疗的禁忌症（见第5.3节）。

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）本身不推荐用于LUTS男性的常规诊断，但它可能有助于检测膀胱输尿管反流、膀胱憩室或尿道疾病，并且可以与尿动力学结合进行影像尿动力学检查。逆行尿道造影对评估尿道狭窄有意义。

镜下血尿、肉眼血尿、尿道狭窄或膀胱癌病史的LUTS患者，在诊断评估时应进行膀胱镜检查。在考虑可能受中叶存在影响的治疗方案（如Urolift）时，应进行尿道膀胱镜检查以评估前列腺中叶情况。

一项前瞻性研究使用尿流率测定和膀胱镜检查评估了122例LUTS患者。在有膀胱小梁变的60例患者中，术前Qmax正常的比例为25%，在有轻度小梁变的73例患者中为21%，在明显小梁变的40例患者中为12%。所有21例有膀胱憩室的患者Qmax都降低了。

另一项研究显示，在39例53-83岁的有症状男性中，膀胱小梁变的程度（从I到IV分级）与术前Qmax值之间没有显著相关性。关于这个问题，一项规模最大的研究纳入了492名老年男性LUTS患者，研究分析了膀胱镜检查结果与尿动力学检查的关系。研究者注意到膀胱镜表现（膀胱小梁变和尿道梗阻的等级）与尿动力学结果、逼尿肌过度活动（DO）和低顺应性之间存在相关性。然而，值得注意的是，膀胱镜检查结果正常的患者中，约15%存在BOO，而8%的患者即使有严重小梁变也没有梗阻。

在男性下尿路症状（LUTS）中，最广泛应用的侵入性尿动力学技术是充盈性膀胱测压和压力 - 流率研究（PFS）。尿动力学（UDS）的主要目的是探究LUTS的功能机制，识别不良结果的风险因素，并为共同决策提供信息。大多数术语和情况（例如，逼尿肌过度活动（DO）、低顺应性、膀胱出口梗阻（BOO）/良性前列腺增生（BPO）、逼尿肌收缩无力（DU））是由尿动力学检查定义的。

压力 - 流率研究用于诊断和确定膀胱出口梗阻（BOO）的严重程度，其特征是排尿期间逼尿肌压力升高和尿流率降低。膀胱流出梗阻/良性前列腺增生（BPO）需要与逼尿肌收缩无力（DU）相鉴别，后者在排尿时表现为逼尿肌压力降低同时伴有尿流率降低。膀胱出口梗阻根据公式pdetQmax-2Qmax计算（BOO>40表示梗阻；BOO 20-40表示结果不确定；BOO<20表示无梗阻），并且为了评估膀胱的收缩性，根据公式PdetQmax+5Qmax计算膀胱收缩力指数（BCI）（BCI>150表示强收缩性，100-150表示正常收缩性，<100表示弱收缩性）。

尿动力学测试也可能识别逼尿肌过度活动（DO）。研究已经描述了BOO和DO之间的关联。在因BPO导致下尿路症状（LUTS）的男性中，61%存在DO，并且DO与BOO分级和年龄独立相关。

患有LUTS的男性中逼尿肌活动低下（DU）的患病率为11-40%。逼尿肌收缩力在长期BOO中似乎没有下降，并且BOO的手术缓解不会改善收缩力。UPSTREAM试验调查了尿动力学检查是否会减少手术而不增加泌尿症状。

在英格兰的26家医院中，UPSTREAM是一种非劣效性随机对照实验的RCT，对患有令人困扰的LUTS的男性进行了RCT，其中手术是一种选择。在尿流动力学（UDS）组中，153/408例患者 (38%例) 接受了手术，而常规护理 (RC) 组的138/384例 (36%例) 接受了手术。总共记录了428例不良事件，两组的相关事件相似，有11例无关死亡。UDS组在IPSS方面不劣于RC组，并且UDS没有显著降低手术率。

研究者得出的结论是，常规使用UDS在评估不复杂的LUTS中的作用有限，应选择性使用。然而，在一项对术前尿流动力学评估的患者进行的前瞻性队列研究中，仅患有DU且膀胱收缩指数（BCI）<100以及（BOOI<40的患者，在术后十二个月的最大尿流率方面，其结果显著差于那些BCI<100且BOOI≥40的DU和BOO患者，以及仅患有BOO且BCI≥100和BOOI≥40的患者。然而，如果进行尿动力学检查，必须进行严格的质控。

UPSTREAM试验的探索性发现已确定了男性受益于去梗阻手术的基本诊断和尿动力学参数。研究者报告称，手术对症状评分较高的患者（IPSS>16），年龄<74岁，尿流率差（Qmax<10ml/s），膀胱出口梗阻指数>47.6和膀胱收缩指数>123的男性中手术更有益。

由于尿动力学检查的侵入性，通常只有在保守和药物治疗失败的情况下才提供尿动力学检查。指南小组-根据年龄，其他诊断测试和以前的治疗结果来确定尿动力学检查（UDS）的特定适应症。

专家小组对男性>80岁和男性<50岁的进行了不同程度的UDS必要性分配，这反映了证据的缺乏。此外，在考虑对主要排尿LUTS且Qmax>10mL/s的男性进行手术时，是否应该或可能进行UDS尚无共识，尽管专家组认识到Qmax<10mL/s时，可能会出现BOO，并且不一定需要UDS。

患有神经系统疾病的患者，包括先前接受过根治性盆腔手术的患者，应根据欧洲泌尿外科学会（EAU）神经泌尿学指南进行评估。

可以通过经直肠超声(TRUS)评估前列腺的形态，使用假定圆面积比(PCAR)的概念。PCAR评价前列腺横断面超声图像与圆形形状的接近程度。比例越接近于1，前列腺越接近圆形。当PCAR>0.8时，诊断良性前列腺增生(BPH)的敏感性为77%，特异性为75%。

经直肠超声测量前列腺内突（IPP）评估前列腺中叶尖端与膀胱颈部在矢状面的距离，使用耻骨上定位的超声扫描仪，膀胱容量为150~250mL；Ⅰ级突起为0~4.9mm，Ⅱ级为5~10mm，Ⅲ级为＞10mm。

膀胱内前列腺突出与BOO相关，其阳性预测值为94%，阴性预测值为79%。

一项系统综述（SR）评估了前列腺内突（IPP）在UDS确定的BOO中的作用。在截断值>10毫米时，灵敏度0.71，特异性0.77。膀胱内前列腺突出也可能与前列腺体积、DO、膀胱顺应性、最大尿流时逼尿肌压力、BOO指数和PVR相关，与Qmax负相关。此外，IPP似乎也成功预测了AUR后无导管排尿试验的结果。

上述系统综述的证据表明，在IPP截止值>10毫米时，预测无导管排尿试验 (TWOC) 不成功的敏感性和特异性分别为0.51% 和0.79%。然而，还没有关于观察者内或观察者间可变性和学习曲线的信息。因此，尽管IPP可能是推断LUTS男性中BPO的可行选择，但IPP作为压力流率测定（PFS）的非侵入性替代方法在评估男性LUTS中的作用仍在评估中。

膀胱壁厚度（BWT）评估时，测量黏膜与外膜之间的距离；而对膀胱肌层厚度（DWT）的评估，仅需测量黏膜与外膜之间夹在中间的膀胱肌层。

已经报道了BWT和UDS参数之间的相关性。膀胱前壁5毫米，膀胱充盈为150mL的阈值最适合区分有或没有BOO的患者。当膀胱充盈量超过250毫升时，膀胱前壁逼尿肌厚度（DWT）大于2毫米（BOO的阈值）的阳性预测值（PPV）为94%，特异性为95%，与压力流率测定（PFS）的一致性达到89%。LUTS患者DWT的2.0、2.5或2.9毫米阈值能够分别识别BOO患者的81%、89%和100%。一项荟萃分析报告说，DWT在诊断BOO方面具有很高的准确性，其敏感性71%和特异性88%。

所有研究发现，BWT或DWT测量对检测BOO的诊断准确性高于自由尿流率的最大尿流率（Qmax）或平均尿流率（Qave）、残余尿量（PVR）测定，前列腺体积或症状严重程度的测量。一项研究无法证明正常UDS，BOO或DO患者之间的BWT有任何差异。然而，该研究没有使用特定的膀胱充盈体积来测量BWT。该方法的缺点包括缺乏标准化，以及缺乏证据表明哪种测量 (BWT/DWT) 更可取。因此，不建议将BWT/DWT测量用于LUTS男性的诊断检查。

超声估计的膀胱重量（UEBW）在35克的临界值下，诊断膀胱出口梗阻（BOO）的准确率可达86%。严重的LUTS和高UEBW（>35g）是α受体阻滞剂男性前列腺/BPO手术的风险因素。