大夫，近期我没有精液射出来，以前都是好好的，这到底是怎么回事啊？
您这种情况属于不射精，需要检查没有精液产生还是产生的精液没有射出来。
不射精是指勃起功能良好，同房或手淫无精液射出，伴或不伴有性高潮。对于有性高潮而无精液射出的情况，又称为无精液症，可能是产生精液堵塞出不来或逆流入膀胱，也可能是雄激素缺乏致无精液产生。
1病史
男性，27岁，主因射精无精液排出1个月就诊，性欲良好，勃起功能良好，有性高潮，但无精液射出，近期不准备生育，既往有肝血管瘤和脂肪肝病史，否认其他疾病和用药史。
2查体
P5G5，阴茎发育正常，阴茎牵拉长度10cm，双侧睾丸14ml，质地软，双侧精索静脉未触及异常。
3辅助检查
皮质醇、甲状腺功能、肝功能未见明显异常，尿常规检查可见精子，MR提示垂体异常信号（图1，2），性激素结果如下：
指标 | 结果 | 单位 | 参考值 |
LH | 1↓ | IU/L | 1.27-19.26 |
FSH | 0.74↓ | IU/L | 1.24-8.62 |
E2 | ＜20.00 | pg/ml | 0.00-32.00 |
Pr | 0.56 | ng/ml | 0.14-2.06 |
PRL | 11.95 | ng/ml | 2.64-13.13 |
T | 0.43↓ | nmol/L | 6.07-27.10 |
图1.MR显示垂体异常信号
图2.垂体肿瘤0.7cm*0.8cm
4治疗
睾酮补充治疗，给予十一酸睾酮胶囊80mg Bid，请神经外科会诊诊治垂体瘤疾患。
男性性腺功能减退症是睾丸内外分泌功能障碍，主要是生精障碍和/或睾酮缺乏引起的临床综合征，可能影响生育及多个器官和脏器功能，严重影响生活质量。
男性性腺功能接受性腺轴调控（图3），GnRH经垂体门脉系统到达垂体前叶，与促性腺激素细胞的特异性受体结合，刺激LH和FSH的合成与释放，两者呈脉冲式分泌，LH促进睾酮分泌，FSH促进精子生成。
图3：下丘脑-垂体-睾丸轴示意图
男性性腺功能减退分为高促性（原发性）性腺功能减退和低促性（继发性）性腺功能减退症（图4），高促性性腺功能减退病变部位在睾丸，低促性性腺功能减退病变部位在下丘脑和垂体。
先天或后天性原因导致下丘脑和垂体病变引起促性腺激素释放激素或促性腺激素生成和分泌减少，进而导致性腺功能减退。
图4：男性性腺功能减退常见病因
上述病例检查性激素提示低促性性腺功能减退症，既往体健，性功能良好，考虑继发性低促性性腺功能减退症，病变部位在下丘脑或垂体，首先要检查垂体MR确定有无垂体结构异常病变，性激素显示去势水平睾酮，一般认为无精液生成，也不会有精子。
而尿常规检测到精子，考虑低促时间较短，睾丸和精道还有剩余精子（包括输精管壶腹），射精过程中，前列腺精囊腺射精管收缩，精子只能到后尿道，因无精浆裹挟，不能射出，只能随尿排出。
体积＜1cm的垂体瘤称为微腺瘤，较少出现压迫症状。垂体瘤分为功能性和无功能性垂体瘤，有功能的垂体瘤常见泌乳素瘤、生长激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、LH/FSH瘤等。
不过从目前检查结果来看，除了性激素显示低促，没有发现任何有功能腺瘤的证据，因此，推测还是考虑无功能腺瘤，继发性低促考虑垂体受压导致垂体功能低下，LH和FSH减少，雄激素缺乏。
对于垂体瘤的治疗而言，首选药物治疗，泌乳素瘤可以选择溴隐亭，预后良好；对于巨大垂体腺瘤伴有明显视力及视野障碍，建议手术治疗，内窥镜经鼻入路垂体瘤切除术，是目前被认为治疗垂体肿瘤最为有效的办法，交代术后有性腺功能、甲状腺和肾上腺功能减退可能。
刘贵中
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编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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