一年前，我在泌尿外科门诊接诊了一位英俊潇洒的青年男性患者。他是国有企业的有为青年才俊，还有一位温柔漂亮的女朋友，两位可算是郎才女貌。但是，他们也有难言之隐——小伙子双侧阴囊长了肿块，而且将近三个月了，破溃流脓，久治不愈。
最后经过三甲医院的诊治考虑双侧附睾结核转诊于河北省胸科医院泌尿外科。精液分析结果显示为无精症。他们快要结婚了，如今遇到这样的问题，用小伙子的话说是“顿时感觉到人生渺茫”！
附睾结核，一个不会危及生命的“小病”，却在临床工作中极易误诊误治。往往在出现了阴囊明显肿块硬结和破溃流脓甚至输精管串珠样改变的阶段才考虑到“附睾结核”，但临床已是晚期，患侧精道阻塞，若是双侧附睾结核，可导致男性不育症。
因此，提高临床医师对早期附睾结核的诊断水平，科普患者对附睾结核这一阴囊“不红不痛”的“慢性冷脓肿”疾病的认识，是防治发生男性生育功能损害和男性不育症的重要手段之一。
由于男性泌尿系统与生殖系统的关系密切，感染结核分枝杆菌的尿液通过前列腺部尿道时可经双侧输精管及前列腺小管的尿道开口逆流进入前列腺、精囊和附睾而继发感染。
但是，血行感染和继发于泌尿系结核，何者为主，尚有争论。临床上最明显的生殖系结核病是附睾结核，但从病理检查的结果来看，最常发生的部位是前列腺。
有研究证明，男性生殖系结核的原发灶在前列腺，肾结核的病变越严重合并男性生殖系结核的机会越大（50%~75%）。
病变进一步发展可侵犯睾丸继发睾丸结核，表现为睾丸肿大和超声检测下的睾丸低回声液化灶。
感染扩散导致输精管结核可出现输精管增粗，触诊呈“木棍样”，或呈无痛性结节或串珠样改变，此时已出现输精管梗阻。
附睾结核脓肿破溃形成经久不愈的窦道，若无合并普通菌感染，脓液呈棉絮样清亮、稀薄的外观。双侧附睾结核可导致不育，精液检测不到精子。
在发现上述症状和体征时不难诊断为附睾结核，但生育功能已受损（单侧）或丧失（双侧）。
B超检测有助于就明确肿块的来源和性质，因为附睾结核多合并肾结核、前列腺结核。其他脏器的结核病史、PPD试验、T-SPOT.TB以及尿液和脓液的TB-DNA检测有助于筛查和确诊。
鉴别诊断：
①非特异性附睾炎多表现为附睾头部肿块，或呈均匀性肿大，疼痛明显，无明显硬结，输精管大多正常，普通抗生素抗感染治疗有效；
②阴囊内丝虫病：也可以有阴囊内硬结，但硬结多位于附睾或输精管周围，能与附睾分开；
③附睾肿瘤罕见，睾丸肿瘤则以睾丸肿大为主，且呈进行性增大，对抗结核化疗无反应，诊断仍难以明确时行手术探查。
附睾切除术的手术指征是：①形成脓肿或窦道以及化疗无效；②经抗结核治疗肿块无变化或逐渐增大，无法排除肿瘤的可能。
睾丸受侵犯时，可将病变部分一并切除，但应尽量保留正常的睾丸组织。输精管应高位切断，如果术前精液检查无精子，说明对侧输精管远端已有病变并有蔓延到对侧附睾的可能，故应予以结扎，如果对侧输精管通畅可不做处理，依靠药物治疗即可。
综上所述，附睾结核是一个男性生育功能的“隐形杀手”，由于其发病“不红不痛”，极易导致患者延误就诊，加上部分综合医院的临床医生对附睾结核的认知较少，导致误诊、误治增加，常被按照附睾炎治疗，形成硬结或破溃不愈后再诉诸于结核，可惜生育功能已经丧失。
因此作为泌尿外科医生，结合患者的发病特征，对阴囊内的肿物应考虑到“附睾结核”这一诊断的可能并予以鉴别诊断，已防发生不可逆的男性生育功能的损害而造成不育症，而让年轻的男性患者遗憾终身。
李崇斌
河北省胸科医院泌尿外科副主任医师，河北医科大学在读博士研究生，从事泌尿外科10余年，对泌尿男科多发病和常见病如前列腺增生、泌尿系肿瘤、泌尿系结石、阴茎勃起功能障碍、早泄等有较丰富的临床经验，擅长泌尿系及男生殖道结核的诊治，熟练掌握腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜等微创手术技术。
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编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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