2024版EAU指南 | LUTS 良性前列腺梗阻的外科治疗 前列腺剜除术

开放性前列腺切除术（OP）是治疗因良性前列腺梗阻（BPO）引起的中度至重度下尿路症状（LUTS）的最古老外科治疗方法。通过食指在膀胱内（Freyer手术）或从前列腺囊外切入（Millin手术）切除阻塞性腺瘤。此方法适用于显著增大的前列腺（>80-100毫升）。

开放前列腺切除术可将LUTS减少63-86%（12.5-23.3 IPSS分），生活质量评分提高60-87%，平均最大尿流量（Qmax）增加375%（+16.5-20.2毫升/秒），排尿后残余量（PVR）减少86-98%。其疗效可维持长达六年，一项针对2452名接受OP的奥地利全国性研究数据显示，初次OP后的内镜再干预率分别为0.9%、3.0%、6.0%和8.8%（三个月、一年、五年和八年后）。

两项meta分析评估了经膀胱切口进行的开放性前列腺切除术与两种经尿道切除术(即双极经尿道前列腺切除术[B-TUEP]和钬激光前列腺切除术[HoLEP]）的总体疗效。五项RCT比较了开放性前列腺切除术与B-TUEP，四项RCT比较了开放性前列腺切除术与HoLEP。

三个月、六个月、一年和两年随访中，在最大尿流率（Qmax）方面未发现显著差异。术后残余尿量（PVR）、PSA、IPSS评分和生活质量评分在12个月随访中也无显著差异。在一项RCT中，开放性前列腺切除术和HoLEP在五年后的Qmax、IPSS评分及再手术率方面的改善相似。

两项meta分析评估了经膀胱路径开放性前列腺切除术与B-TUEP和HoLEP的总体安全性。OP与B-TUEP的手术时间没有显著差异，但OP的手术时间显著短于HoLEP。导管留置时间和住院时间在开放性前列腺切除术中显著较长，且其与更多的输血相关。其他并发症无显著差异。在3个月、6个月、12个月和24个月随访中，IIEF-5评分无显著差异。

在过去二十年中，开放性前列腺切除术的死亡率已显著下降（<0.25%）。一项对1,286名进行开放性前列腺切除术的男性的研究数据显示，30天和90天的死亡率分别为0.2%和0.4%。

开放前列腺切除术的输血率约为7-14%。长期并发症包括短暂的尿失禁（约10%）、膀胱颈挛缩和尿道狭窄（约6%）。

开放前列腺切除术是最具侵入性的手术方法，但它是治疗LUTS/BPO的有效且持久的手术方式。在缺乏包括钬激光或双极系统的内窥镜设备时，并且在获得患者适当的同意下，开放性前列腺切除术是前列腺体积>80毫升男性的合理手术选择。

遵循双极技术原理（参见5.3.1.1部分），通过经尿道途径内镜下剜除造成梗阻的腺瘤。目前存在两种技术，即等离子体动能（PK）前列腺剜除术（PKEP）和双极等离子前列腺剜除术（BPEP）。双极经尿道前列腺剜除术后，可以采用粉碎术或切除术处理剜除的腺瘤。

两项meta分析显示，经尿道前列腺等离子剜除术（B-TUEP包括PKEP或BPEP）与经尿道前列腺电切术（B-TURP）在12个月的随访中，国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）和最大尿流率（Qmax）的疗效相似。另一项评估B-TUEP与B-TURP的meta分析显示，在36个月的随访中，IPSS和Qmax的疗效相似。

一项RCT研究比较PKEP与M-TURP，在36个月随访时，PKEP在IPSS、生活质量评分、Qmax改善方面具有显著优势，且尿动力学证明PKEP在解除梗阻方面更有优势。一项RCT研究比较了PKEP与B-TURP在前列腺体积>80毫升患者中的疗效，6个月随访时在IPSS、生活质量评分和Qmax方面没有显著差异。还有一项RCT评估了BPEP与B-TURP在前列腺体积>80毫升的患者，结果显示在二十四个月的随访中IPSS、生活质量评分、Qmax和排尿后残余尿（PVR）无临床相关差异。

两项RCT评估了PKEP与B-TURP在三十六个月的中期疗效，另一项RCT评估了六十个月的长期疗效，结果显示在三十六、四十八和六十个月的随访中，PKEP在前列腺增大的患者中的疗效显著优于B-TURP。关于B-TUEP与开放性前列腺切除术（OP）及各种激光切除形式的疗效比较数据见第5.3.2.1节至5.3.2.5节。

两项meta分析比较了B-TUEP与B-TURP，结果显示两者的手术时间、导管留置时间和住院时间相似；B-TUEP组急性尿潴留的发生率较低，血红蛋白下降幅度和输血率显著减少；在勃起功能障碍（ED）方面无显著差异，在24个月的随访中，B-TUEP的尿道狭窄/膀胱颈挛缩（BNC）等其他并发症发生率也无差异。一篇评估PKEP与TURP（包括B-TURP和M-TURP）的荟萃分析报道，中期国际勃起功能指数-5（IIEF-5）评分相当。另一项meta分析显示，PKEP与TURP相比，术中出血量更少，但尿失禁率和导管拔除后急性尿潴留（AUR）发生率相似。

一项RCT研究比较了前列腺体积小于80毫升的患者PKEP与M-TURP，36个月随访显示，PKEP在导管留置时间和住院时间方面优于M-TURP。手术时间、输血率、性功能以及其他并发症（TUR综合征、血块潴留、尿失禁、逆行射精、尿道狭窄/膀胱颈挛缩）在两组之间无显著差异。

一项RCT在前列腺体积大于80毫升的患者中比较了PKEP与B-TURP，随访六个月后，PKEP在手术时间、导管留置时间和住院时间方面优于B-TURP。PKEP组的输血率、膀胱颈挛缩和逆行射精发生率较低，但尿道狭窄和ED发生率无差异。

另一项RCT在前列腺体积大于80毫升的患者中比较了BPEP与B-TURP，随访24个月后发现，BPEP组的手术时间较长，但导管留置时间和住院时间较短，输血率、尿道狭窄和尿失禁率无显著差异。60个月随访后，尿道狭窄/膀胱颈挛缩的发生率无显著差异。关于B-TUEP与OP及各种激光切除形式的疗效比较数据见第5.3.2.1节至5.3.2.5节。

钬:钇-铝-石榴石（Ho:YAG）激光（波长2140纳米）是一种脉冲固态激光，能被水及含水组织吸收。组织凝固和坏死局限在3-4毫米内，这足以达到适当的止血效果。

最初的荟萃分析报告显示，钬激光前列腺切除术（HoLEP）与M-TURP在短期疗效（最大尿流率Qmax）和再手术率（4.3%对比8.8%）之间没有显著差异；然而，随后的荟萃分析显示，HoLEP在短期疗效（Qmax和国际前列腺症状评分IPSS）方面具有优势。荟萃分析表明，HoLEP和M-TURP在IPSS和Qmax方面的疗效相似。

三项评估HoLEP与B-TURP的荟萃分析显示，短期疗效（IPSS、生活质量评分QoL和Qmax）没有显著差异。一项在前列腺体积<80毫升患者中比较HoLEP与B-TURP的随机对照试验（RCT）报告，24个月时在IPSS、生活质量评分和Qmax方面没有显著差异。

一项在前列腺体积<80毫升患者中比较HoLEP与M-TURP的RCT研究发现，7年随访期间，功能上的长期结果相当。另一项在前列腺体积>80毫升患者中比较HoLEP与B-TURP的RCT研究显示，36个月时IPSS、QoL和Qmax没有显著差异，然而HoLEP的整体再治疗率显著较低，较少患者重新使用α受体阻滞剂，且再手术次数减少。HoLEP与开放手术（OP）的比较数据在第5.3.2.1节中呈现。

一项评估前列腺体积<80毫升患者中HoLEP与PKEP的RCT研究显示，12个月随访期间，IPSS和Qmax的改善相似。另一项RCT比较HoLEP与PkEP，发现3年随访期间IPSS、QoL、残余尿量（PVR）和Qmax的改善稳定，组间没有显著差异。

一项RCT比较HoLEP与双极经尿道前列腺剜除术（B-TUEP），1个月、3个月及12个月随访时IPSS、QoL、PVR和Qmax没有显著差异。

一项基于回顾性研究的系统评价和荟萃分析显示，与三叶技术相比，整块切除技术和两叶技术在剜除效率上具有优势，但在功能结果上没有显示出优越性。

三项评估HoLEP与B-TURP的荟萃分析。其中一项报告显示，HoLEP手术时间较长，但住院时间和并发症发生率没有显著差异；另一项报告指出，手术时间、导尿时间或短期并发症率无显著差异。

一项基于2869例激光剜除前列腺和37577例TURP手术的大型国家数据库的数据表明，激光剜除前列腺的手术时间较长，但住院时间较短，并发症发生率相似（包括输血和再手术），但感染性并发症发生率较低。一项系统评价报告指出，HoLEP在拔除导管后的急性尿潴留（AUR）发生率较低，但血红蛋白下降、尿路感染（UTI）、尿道狭窄和尿失禁（UI）发生率相似。

一项针对前列腺体积<80毫升患者的RCT研究比较了HoLEP与B-TURP，结果显示HoLEP的手术时间较长，但导尿时间和住院时间较短，出血风险较低，24个月时输血率及其他并发症发生率无显著差异。

另一项针对前列腺体积>80毫升患者的RCT研究显示，HoLEP的手术时间、导尿时间和住院时间较短，输血率较低，但并发症发生率（包括UI和IIEF-5评分）在36个月时没有显著差异。HoLEP与开放手术（OP）的安全性比较数据在第5.3.2.1节中呈现。

一项针对前列腺体积<80毫升患者的RCT研究比较了HoLEP与PKEP，结果显示HoLEP的手术时间显著较短，但导尿时间、住院时间及并发症发生率在12个月随访时相似。另一项RCT研究比较了HoLEP与PkEP，发现PkEP组血红蛋白下降更明显，且血尿持续时间较长，但两组均未出现临床显著的失血。

一项RCT研究比较了HoLEP与双极B-TUEP，结果显示HoLEP的手术时间和住院时间较短，导管拔除时间更早。另一项RCT研究比较了高功率（2J，50Hz）和中等功率（2J，30Hz）的HoLEP，结果显示两者的围手术期安全性和长期效果相似。

一项关于HoLEP中脉冲调制（虚拟篮）使用的双盲RCT研究显示，在止血效果（18分钟对比29分钟，p<0.01）和手术时间（101分钟对比126分钟，p<0.01）方面与传统HoLEP相比有统计学上的显著差异这一结果在一项基于七项研究的系统评价和荟萃分析中得到了证实。脉冲调制HoLEP显示出较短的剜除时间、较好的止血效果和较短的总手术时间。

一项RCT研究评估了氨甲环酸在HoLEP手术中的使用，在出血并发症和围手术期安全性方面，使用氨甲环酸并未发现任何差异。

前列腺钬激光剜除术已安全应用于使用抗凝剂和/或抗血小板药物的患者。然而，目前的局限性包括：缺乏RCT研究；关于短期和中期并发症及桥接治疗的数据有限；数据呈现方式无法分别解读抗血小板治疗和抗凝治疗的效果。

一项基于七项RCT的荟萃分析评估了HoLEP与TURP的对比，结果显示短期和中期的IIEF-5评分相似，而远期评分对HoLEP显著更有利。另外两项荟萃分析发现中期逆行射精率无差异。

对勃起功能的影响方面，钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与经尿道前列腺电切术（TURP）相当。然而，关于HoLEP和TURP之间逆行射精相似性的结论高度依赖于使用的评估模板。两组的勃起功能均未从基线水平下降；在HoLEP手术后，四分之三的性活跃患者出现了逆行射精。数据显示，射精和性高潮感知是HoLEP术后受影响最严重的两个方面。尝试保持HoLEP术后射精功能的成功率达到46.2%。

一项比较HoLEP与B-TUEP的RCT研究报告显示，HoLEP手术时间和住院时间较短，导管拔除更早。

外科医生的经验是影响HoLEP并发症发生率的最重要因素。建议实施导师计划，以从机构和个人学习曲线的角度提升外科手术表现。HoLEP中的脉冲调制（虚拟篮）使用在止血效果和手术时间方面显示出显著的统计学差异，但其临床效益和卫生经济效益仍有待确定。

铥:钇-铝-石榴石激光已在第5.3.1.3节中描述。铥激光用于前列腺剜除术包括铥激光汽化剜除术（ThuVEP）和铥激光剜除术（ThuLEP）（钝性剜除）。使用（超）脉冲或连续波（CW）铥:钇-铝-石榴石激光（波长2013纳米）或铥纤维激光（波长1940纳米）进行前列腺剜除术，这些激光能很好地被水和含水组织吸收。

两项荟萃分析评估了ThuLEP与M-TURP和B-TURP的疗效，显示短期疗效（Qmax、IPSS和生活质量评分）无临床相关差异。一项随访5年的RCT研究比较了ThuLEP与B-TURP，发现两者在Qmax、IPSS、PVR和生活质量方面没有显著差异。

一项荟萃分析评估了ThuLEP与HoLEP的疗效，发现12个月时在IPSS、生活质量评分和Qmax方面没有临床相关差异，这与一项随访18个月的RCT研究结果一致。此外，一项RCT研究比较了ThuLEP与PKEP，随访12个月时疗效相似。

关于ThuVEP的研究主要是前瞻性病例研究，这些研究显示治疗后IPSS、最大尿流率（Qmax）和残余尿量（PVR）显著改善。在一项回顾性比较研究中，（超）脉冲和连续波（CW）ThuLEP在术中、围手术期数据及临床疗效（Qmax、IPSS、QoL）方面没有差异。

一项荟萃分析评估了ThuLEP与HoLEP，发现ThuLEP的剜除时间显著较短，但在手术时间、导尿时间、住院时间和短期并发症率方面没有显著差异。一项RCT研究显示，18个月随访时ThuLEP和HoLEP分别没有尿道和膀胱颈狭窄。ThuLEP与PKEP在一项12个月随访的RCT研究中被比较，未发现并发症发生率有显著差异，但ThuLEP的血红蛋白水平降低和导尿时间显著较短。一项RCT研究比较了ThuLEP与B-TURP，发现12个月时IIEF-5评分显著有利于ThuLEP。

在比较研究中，ThuVEP表现出较高的术中安全性，包括在前列腺体积较大患者和抗凝或出血障碍患者中。一项关注于ThuVEP术后并发症的研究报告，31%的病例中发生不良事件，6.6%的病例发生Clavien 2级以上的并发症。一项48个月随访的ThuVEP病例对照研究报告显示排尿改善的长期持久性，再手术率为2.4%。

ThuLEP在疗效和安全性方面与TURP、双极剜除术和HoLEP相似；而ThuVEP尚无RCT支持。基于有限的RCT数据，仍需对这些技术进行持续研究和调查。

对于前列腺手术，目前有波长为940nm、980nm、1318nm和1470nm（取决于所用半导体）的二极管激光器用于汽化和剜除。只有少数几种已在临床试验中进行了评估。

一项研究比较了1318nm二极管激光前列腺剜除术(DiLEP) 和B-TURP对平均前列腺体积小于80mL的患者的疗效，结果表明，随访6个月后，两者在IPSS、QoL评分、Qmax和 PVR方面无明显差异。另一项研究比较了波长为1,470nm的DiLEP与B-TURP对平均前列腺体积小于80mL的患者的治疗效果。报告了在12个月的随访中，前列腺体积<80mL患者的IPSS、QoL、Qmax和PVR均无明显差异。

此外，三项RCT比较了980nmDiLEP和PKEP对平均前列腺体积小于80mL和大于80mL的患者的治疗效果，结果表明，随访12个月后，IPSS、QoL、Qmax和PVR均无显著差异。一项关于DilEP（980纳米）与HoLEP的RCT研究发现，在12个月的随访中，Qmax、PVR、IPSS和QoL均无显著差异。

另一项RCT比较了1,470nmDiLEP和B-TURP治疗前列腺体积小于80mL的患者，随访12个月，结果显示DiLEP的手术、导管插入和住院时间明显更短，失血量更少（输血率无差异），两组患者的并发症发生率无差异。在前列腺体积小于80毫升和大于80毫升的患者中，有三项RCT比较了980nmDiLEP和PKEP，随访12个月后报告的围手术期结果相互矛盾。所有试验均报告输血率和并发症发生率没有差异。

一项关于DiLEP（980纳米）与HoLEP（12个月随访）的研究表明，两者在围手术期结果（包括手术和住院时间）方面没有明显差异。

二极管激光剜除术与B-TURP或双极经尿道等离子电切术相比，似乎具有相似的疗效和安全性。基于数量有限、主要是低质量的RCT，以及关于再治疗率的有争议的数据，DiLEP的结果应在更多高质量的RCT中进行评估。

微创单纯前列腺切除术（MISP）包括腹腔镜单纯前列腺切除术（LSP）和机器人辅助单纯前列腺切除术（RASP）。腹腔镜简单前列腺切除术和机器人辅助简单前列腺切除术均采用不同的个性化技术，基于包膜外（Millin）或经膀胱（Freyer）途径。

一项SR和荟萃分析显示，在包括764名患者的27项观察性研究中，平均最大尿流率（Qmax）增加了14.3mL/s，国际前列腺症状评分（IPSS）平均改善了17.2分。Qmax和 IPSS的改善没有差异。一项比较微创简单前列腺切除术（MISP）与开放手术（OP）的荟萃分析显示，两种技术在功能和症状参数方面无显著差异。

一项多中心中位随访期为26个月的RCT结果显示，腹腔镜简单前列腺切除术（LSP）、机器人辅助简单前列腺切除术（RASP）和钬激光前列腺剜除术（HoLEP）在功能和围手术期结果方面没有明显差异。一项对五项非随机对比试验进行的SR和荟萃分析将RASP与LSP进行了比较，结果显示RASP术后住院时间更短，且术后Qmax更高。一项RCT比较了HoLEP和MISP对大体积(≥120mL）前列腺的治疗效果，结果LSP组的导管插入时间长于RASP和HoLEP组（P=0.002）。此外，MISP的住院时间更长，新发下尿路储存症状（LUTS）的患者比例更低。

在一项比较LSP、RASP和HoLEP的多中心RCT中，LSP的导尿时间明显长于RASP和HoLEP，而RASP和LSP的住院时间更长，新发膀胱储盈症状的发生率更低。在一项针对大体积前列腺的机器人手术与OP的比较分析中，使用五个协变量进行了倾向评分匹配分析。与OP相比，机器人手术的平均住院时间明显更短，但平均手术时间更长。机器人手术的估计失血量更低。两组患者在Qmax、IPSS、QoL、PVR和术后PSA水平方面的改善情况相似。两组在并发症方面没有差异。

目前，大多数关于MISP的研究都是回顾性的。需要进行有充分证据的RCT研究，比较MISP与OP和内镜手术方法的疗效、安全性、住院时间、学习曲线和成本。

目前有两种基于磷酸钛钾（KTP）和三硼酸锂（LBO）激光剜除术的方法。GreenLEP是一种解剖学剜除技术，其原理是用鞘钝性剥离腺瘤，并用激光能量进行切割，类似于ThuLEP所描述的方法。另一种变体是在原位汽化顶端剜除的组织，也称为解剖汽化--“GreenLEP”切除技术。迄今为止，还没有对使用KTP/LBO激光进行剜除术进行评估的高质量、充分的RCT。