2024版EAU指南 | LUTS 良性前列腺梗阻的外科治疗 前列腺汽化术

1. 双极经尿道前列腺汽化术

作用机制

双极经尿道前列腺汽化术（B-TUVP）利用双极电极和高频发生器产生等离子场（一层高度电离粒子的薄层）来汽化前列腺组织。与单极经尿道前列腺汽化术（长达10毫米）相比，双极经尿道前列腺汽化术的凝固区更薄（小于2毫米），因此可能会减少刺激性副作用和压力性尿失禁（SUI）。

疗效

在13项RCT中，双极经尿道前列腺汽化术（B-TUVP）与经尿道前列腺切除术（TURP）进行了比较，这些试验共纳入了1,244名前列腺体积小于80毫升的男性。早期的RCT评估了PKB-TUVP系统；但在过去十年中，只评估了带有“蘑菇或纽扣状”电极的“等离子”B-TUVP系统（奥林巴斯医疗公司）。三项荟萃分析对结果进行了汇总，两份报告对结果进行了叙述性综合。

大多数RCT的随访时间为12个月，最长的是一项小型RCT（n=40）的36个月和随后一项RCT（n=340）的18个月；分别评估了PK B-TUVP和等离子B-TUVP。

荟萃分析的汇总结果得出结论，在短期疗效（国际前列腺症状评分IPSS、生活质量评分QoL、最大尿流率Qmax和残余尿量PVR）方面，PK B-TUVP与TURP之间无显著差异，这一结论在另一项由七项RCT组成的SR中得到了证实。

然而，PK B-TUVP起初具有的良好疗效可能在中期因临床效果不佳（IPSS和Qmax下降）而受到影响。为了得出关于中期和长期疗效的明确结论，需要开展高质量且随访时间更长的RCTs。

耐受性和安全性

早期汇总结果认为，PK B-TUVP（经尿道等离子双极前列腺汽化电切术）和TURP在术中和短期并发症方面不存在统计学意义上的显著差异，但B-TUVP围手术期并发症明显较少。然而，该荟萃分析并未直接报告比较特定并发症发生率的统计分析结果。中期并发症（尿道狭窄、ED和逆行射精）相似，但为得出明确结论，还需要更大规模、更长时间随访的RCT。

一项对7项RCT进行的SR比较了PK B-TUVP和等离子B-TUVP与TURP，大多数RCTs显示采用B-TUVP缩短了导管插入时间（42.5小时vs 77.5小时）和住院时间（3.1天vs 4.4天），但另一项SR认为RCT的异质性和方法学上的局限性无法得出明确结论。

一项荟萃分析报告指出，与M-TURP和B-TURP相比，B-TUVP的导管插入时间更短且相似；与M-TURP相比，B-TUVP的血块滞留/输血情况显著较少；但与B-TURP相比则无显著差异；与其他并发症发生率相比，B-TUVP与两种TURP技术无差异。对专门评估等离子B-TUVP与TURP的六项RCT进行的荟萃分析得出结论，这两种技术在总体并发症和输血率方面没有显著差异。

不过，在主要并发症发生率（Clavien3、4），包括尿道狭窄、大出血导致需要再次手术和尿道内感染，以及导尿时间方面，发现了统计学上的显著差异，等离子B-TUVP更为有利。

实际考虑

经尿道双极前列腺汽化术（双极-TUVP）和等离子经尿道前列腺汽化电切术（PK TUVP）的短期疗效与TURP相似，但短期安全性较好。然而，研究性临床试验的异质性、非标准化技术和方法上的局限性并不能得出肯定的结论，因此需要进行多中心、长期的研究性临床试验。

本节译制专家：王保良  遵化市人民医院

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第5.3.2.6.2节描述了KTP和LBO激光器。

比较使用80W和120W激光进行前列腺选择性汽化术（PVP）与经尿道前列腺切除术的随机对照试验的荟萃分析表明，80W或120W PVP和经尿道前列腺切除术（TURP）的Qmax和IPSS没有显著差异。另一项关于四项随机对照试验（包括559名患者）的荟萃分析显示，与经尿道前列腺切除术相比，在24个月的随访中，120W激光治疗的功能和症状参数没有显著差异。对两项随机对照试验的荟萃分析研究，在36个月的随访中，120W PVP与M-TURP的疗效相似。

180W激光的唯一可用随机对照试验报告，在IPSS、Qmax、PVR、前列腺体积减少、PSA降低和生活质量（QoL）问卷方面与经尿道前列腺切除术的非劣效性。疗效结果与经尿道前列腺切除术相似，在24个月的随访中结果稳定。

一项RCT比较了HoLEP（钬激光前列腺剜除术）与PVP（光选择性前列腺汽化术）在前列腺体积大于60毫升的患者中的疗效。结果显示两者在症状改善程度相当，但在短期随访中，HoLEP后的尿流率显著提高，残余尿量（PVR）显著降低；此外，PVP向TURP的转化率为22%。

一项随机对照试验比较了双极经尿道前列腺汽化术（B-TUVP）与采用180瓦XPS激光的绿激光前列腺汽化术（PVP）。在24个月的随访中，IPSS和Qmax有相当的改善。

比较80W和120W激光与经尿道前列腺切除术的随机对照试验的荟萃分析显示，PVP后导管插入时间（平均差异32小时）和住院时间（平均差1.85天）更短。PVP的输血和血块滞留较少。术后尿潴留、尿路感染、尿道狭窄、尿道狭窄或膀胱颈狭窄没有差异。

一项包括120W激光试验的荟萃分析同样报告称，与经尿道前列腺切除术相比，PVP的输血率更低、导尿管留置时间和住院时间更短。再手术率和手术时间有利于TURP。尿道狭窄、膀胱颈挛缩（BNC）、尿失禁和尿路感染方面没有显著差异。

荟萃分析证实，PVP在导尿管方面优于单极经尿道前列腺切除术（M-TURP）和双极经尿道前列腺切除术（B-TURP，在输血率和血血凝块滞留率方面优于M-TURP，但不优于B-TURP。在一项比较120W HPS激光和TURP的随机对照试验中，随访36个月，PVP后的再手术率明显更高（11%vs1.8%）。

180-W绿光激光前列腺切除术在围手术期并发症方面不亚于TURP。在24个月的随访中，TURP组和180-W XPS激光组的无再手术生存率相当。

一项对537名患者进行的回顾性可行性研究，中位随访时间为31个月，其中517名患者在门诊接受治疗，结果表明，使用180-W XPS激光进行门诊PVP可以安全地进行，再入院率和并发症发生率较低。

一项对芬兰20个中心治疗的21869名患者的回顾性长期随访研究比较了接受单极或双极TURP或任意三代前列腺绿激光汽化术（PVP）的短期和长期发病率。PVP后再次手术出血的频率较低。在长期随访中，PVP术后再次手术的累积发生率（23.5%）高于TURP术后（17.8%）。

基于主要病例研究，80W、120W和180W绿光激光在接受抗凝治疗的高危患者中似乎是安全的；然而，在目前可用的随机对照试验中，接受抗凝治疗的患者要么被排除在外，要么代表了一个非常小的样本。在一项研究中，抗凝患者的膀胱冲洗率（17.2%）明显高于未服用抗凝剂的患者（5.4%）。相比之下，另一项针对180-W LBO激光的回顾性研究没有发现接受或不接受抗凝剂治疗的患者之间有任何显著差异。

一项对接受80W KTP PVP和120W LBO HPS治疗的混合队列患者的回顾性研究显示，在平均33个月的随访期间，延迟性肉眼血尿在患者中很常见（33.8%）。对接受180-W PVP且不中断抗凝治疗的患者数据库进行回顾性分析，围手术期不良事件发生率为30.5%，其中高分级Clavien-Dindo事件显著发生。

各种前瞻性短期非随机试验显示，尿潴留、逼尿肌收缩性受损、老年患者或前列腺>80mL的患者中的安全性。

一项对1077名患者进行的回顾性研究，中位随访18个月，比较了PVP在75岁以下和75岁以上患者中的功能结果和安全性。研究者在老年患者的并发症方面没有发现任何差异，Clavien III的并发症发生率仅为0.6%，总体并发症发生率为29.6%。

老年患者组的功能结果数据显示，所有参数均从基线水平有所改善，其中峰值流速改善了111.7%，国际前列腺症状评分（IPSS）降低了69.5%，但与12个月时的对照组相比，这些改善并无统计学差异。

然而，将研究期延长至18个月的中位数后，这种结果的相似性消失了，这表明年轻患者比老年患者更能保持改善，尽管与基线相比，老年患者仍保持了相关的改善。

目前尚无包括前列腺>100mL在内的随机对照试验的报告；因此，无法比较不同大小前列腺体积的再次治疗率。

对五项随机对照试验进行荟萃分析，将所有三种“绿光”激光与经尿道前列腺电切术进行比较，发现逆行射精率没有差异。其他研究也报告了OP/TURP和Greenlight PVP在勃起功能方面没有差异。然而，在术前IIEF-5大于19的患者中，IIEF-5评分在6个月、12个月和24个月时显著降低。

一项比较B-TUVP（双极经尿道前列腺汽化术）与采用180-W XPS激光的PVP（绿激光前列腺汽化术）的随机对照试验（RCT）报告称，在围手术期及术后并发症方面无显著差异。在24个月的随访期间，分别有9.8%（B-TUVP）和1.7%（PVP）的患者需要对复发性腺瘤再次进行经尿道前列腺电切术。

180-W XPS代表了PVP手术的当前标准；然而支持性文献的数量和质量都较低，特别是对于大腺体（>100mL），没有长期随访。

波长为980nm的二极管激光器用于前列腺汽化；然而，只有少数在临床试验中得到了评估。

有两项针对120W 980nm二极管激光汽化与M-TURP的随机对照试验。第一项RCT随访24个月，在1个月和6个月时报告了类似的疗效（IPSS、Qmax和PVR）。

然而，在12个月和24个月时，IPSS和Qmax的改善明显有利于TURP，二极管激光组的重复TURP更为频繁。第第二项RCT报告称三个月随访时两种干预措施的疗效相当。

一项比较二极管激光汽化与M-TURP的荟萃分析报告称，二极管激光汽化的导尿管留置时间更短，输血率更低。在一项反映围手术期和术后并发症的随机对照试验中，血块滞留、导管取出后的AUR、急迫性尿失禁（UUI）和尿路感染（UTI）没有显著差异。

此外，对于晚期并发症，再手术率、尿道狭窄、膀胱颈硬化、新发性功能障碍和平均排尿困难时间没有显著差异。已发表的关于980nm二极管激光汽化的研究表明，尽管分别有24%和52%的患者服用了抗凝剂或血小板聚集抑制剂，但止血潜力很高。在多项研究中，报告了术后排尿困难的高发生率。

早期关于二极管汽化的文献报道了高再手术率（8-33%）和持续的压力性尿失禁（SUI）（9.1%）。

二极管激光汽化在短期随访期间可改善临床和症状参数，并具有良好的止血性能。鉴于目前主要为低质量且数量有限的随机对照试验（RCTs），以及关于再治疗率的有争议的数据，应在更高质量的随机对照试验中评估二极管激光汽化的结果。