伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
外科治疗是管理下尿路症状（LUTS）/良性前列腺梗阻（BPO）的重要手段之一。由于其广泛的可用性和高效性，单极经尿道前列腺切除术（M-TURP）长期以来被认为是LUTS/BPO外科治疗的参考术式。然而，近年来，已经开发了多种技术，旨在为M-TURP提供安全有效的替代方案。以前，指南中的外科部分是基于技术而非手术方法。由于临床实践主要是由手术方法而非具体技术决定的，外科管理的章节已被重新结构化。它现在分为以下五个部分：
4、消融技术（Alternative Ablative Techniques）5、非消融技术（Non-Ablative Techniques）此外，大多数研究受到前列腺大小的限制，这在当前的指南中也有所体现。值得注意的是，只有少数随机对照试验（RCT）在前列腺体积超过80毫升的患者中进行，因此，对于较大前列腺的高级别证据相对有限。根据专家小组的共识，定义手术治疗患者随访时间的标准为：短期随访为12个月，中期随访为36个月，长期随访为36个月以上。手术方法的持久性反映在随访期间的再次手术率、未能停用药物的患者数量以及术后新发LUTS药物治疗的情况。然而，对于大多数手术技术，通常只报告了再次手术率，临床医生应告知患者，长期随机对照试验（RCT）通常缺乏。部分患者重视性功能和更高的安全性，而非最大疗效。因此，尽管知道某些技术可能不是最终的治疗方案，一些患者仍会有意识地选择替代性消融或非消融技术。相比之下，许多泌尿科医生对这些技术持批判态度，因为它们对前列腺梗阻（BOO）的缓解效果较差。关于新设备或干预措施的建议，只有在具有最低证据水平支持的情况下才会纳入指南。为明确这一点，专家小组发布了他们关于证据确定性的立场声明（CoE）。简而言之，只有在有随机对照试验（RCT）支持其疗效和安全性，并且随访时间充分，以及后续研究证实首次关键性研究的可重复性和普适性时，设备或技术才会被纳入指南。否则，单一的关键性研究可能会被设备制造商过度利用。所需的研究类型包括概念验证、针对疗效和安全性的RCT，以及具有广泛纳入和排除标准的队列研究，以确认其效益和风险的可重复性和普适性。专家小组对所有RCT的质量进行评估，如果它们未达到所需标准，干预措施将继续不被推荐。也就是说，RCT的存在并不保证其会被纳入指南。此外，指南中仍包括一些正在研究中的技术。这些设备或技术在初步研究中显示出良好前景，但尚未达到前述标准，无法提供足够的证据确定性（CoE），使专家小组将其视为推荐的替代方案。为了考虑不断发展的证据，对某些正在研究中的技术已给出建议；然而，这些技术仍处于研究阶段，直到进一步的研究提供推荐的CoE为止。经尿道前列腺电切术可采用经尿道前列腺单极电切术（M-TURP）或经尿道前列腺双极电切术（B-TURP）的方式进行。经尿道前列腺电切术会不同程度地切除增生的前列腺腺体组织，从而使前列腺体积和前列腺特异抗原（PSA）水平降低25%-58%。与M-TURP不同，在B-TURP系统中，能量不会通过身体传递到皮肤电极贴片。双极电路在局部完成；能量被限制在一个主动电极（切除环）和一个位于电切镜尖端（“真正”双极系统）或鞘（“准”双极系统）上的被动电极之间，手术时使用普通生理盐水进行灌注，从而消除了经尿道电切综合征（TUR综合征）。在20项随机对照试验（RCTs）的荟萃分析中，其中最长随访时间为5年，M-TURP实现了Qmax的显著改善（+162%），IPSS（-70%）、QoL （-69%）和PVR（-77%）的显著降低。M-TURP可带来持久的效果，这一点在随访时间为8至22年的研究中得到了证实。一项平均随访时间为13年的研究报告显示，大多数术后患者症状显著且持续减轻，尿流动力学参数有所改善；手术治疗效果不佳的患者考虑与其自身逼尿肌收缩无力（DUA）相关，而非原有的良性前列腺增生（BPH）术后复发。
据报道，第二次前列腺电切手术（re-TURP）的年发生率保持恒定，约为1-2%。一项系统评价（SR）分析了29项RCTs，发现平均随访16个月后的再次治疗率为2.6%。来自奥地利全国范围的两项队列研究的数据，纳入了41,059名接受M-TURP手术的男性，在过去10年中其总体再次治疗（包括re-TURP、尿道切开术和膀胱颈切开术）率保持稳定，3月、1年、5年和8年时的再次治疗率分别为0.9%、3.7%、9.5%和12.7%，相应时间点的re-TURP发生率分别为0.8%、2.4%、6.1%和8.3%。B-TURP是研究最广泛的M-TURP的替代方法。迄今为止，已报告了来自59项随机对照试验（RCTs）的汇总结果。早期疗效汇总结果以及术后12个月时疗效的结论显示，在短期疗效（国际前列腺症状评分IPSS、生活质量评分QoL和最大尿流率Qmax）方面，不存在具有临床意义的差异。尽管这些试验质量普遍较低，但随后的荟萃分析支持了这些结论。迄今为止发表的最大规模的荟萃分析证实，与M-TURP相比，B-TURP在术后12个月时对泌尿系统症状（IPSS和QoL评分）改善几乎没有差异。具有中长期随访（最长可达60个月）数据的RCTs显示，在疗效方面没有差异。一项比较B-TURP与M-TURP的RCTs荟萃分析报告称，在术后36个月时，两者在IPSS和Qmax方面的疗效相似。一项荟萃分析对运用奥林巴斯电切系统的准双极经尿道生理盐水切除术（TURis）与经尿道单极电切术（M-TURP）进行了评估。该分析纳入了10项独特的随机对照试验（共1,870例患者），并得出结论：TURis的疗效与M-TURP相当。M-TURP（经尿道前列腺电切术）的围手术期死亡率和并发症发生率随时间逐渐下降，但并发症发生率仍然较高（分别为0.1%和11.1%）。来自奥地利的一项全国性研究，纳入总计41,059名接受M-TURP的男性，显示死亡率随时间减少了20%，30天内的死亡率为0.1%，90天内的死亡率为0.5%。
TUR综合征的风险降低至<1.1%。在10,654例M-TURP中，有2.9%的患者出现需要输血的出血情况。在以M-TURP为对照的随机对照试验（RCT）分析中报告的短期至中期并发症包括：需要输血的出血2%（0-9%），TUR综合征0.8%（0-5%），急性尿潴留（AUR）4.5%（0-13.3%），膀胱内血块填塞4.9%（0-39%），以及尿路感染（UTI）4.1%（0-22%）。M-TURP的长期并发症包括尿失禁（UI）、尿潴留、尿路感染、膀胱颈挛缩（BNC）、尿道狭窄、逆行射精和勃起功能障碍（ED）。早期汇总结果得出结论，虽然B-TURP与M-TURP相比，短期内尿道狭窄/膀胱颈挛缩（BNC）的发生率没有差异，但由于其更好的围手术期安全性（消除TUR综合征；较低的膀胱内血块填塞发生/输血率；较短的冲洗、导尿及住院时间），B-TURP优于M-TURP。随后的荟萃分析支持了这些结论；然而，这些试验质量相对较低，且随访时间有限可能导致尿道狭窄/BNC等晚期并发症报告不足。迄今为止发表的最大规模的荟萃分析得出结论，与M-TURP相比，B-TURP将TUR综合征和输血事件分别减少了20例/1000例患者和28例/1000例患者。该研究还得出结论，与M-TURP相比，B-TURP在短期内尿失禁（UI）的风险可能相似，且re-TURP的发生率也相似（每1000例患者中，B-TURP少4例尿失禁（UI），但多1例re-TURP）。一项基于RCT的荟萃分析显示，TURis（经尿道等离子前列腺切除术）在减少TUR综合征和输血事件方面优于M-TURP。研究得出结论，TURis与改善的围手术期安全性相关，消除了TUR综合征的风险，降低了膀胱内血块填塞/输血的风险，并缩短了住院时间。未发现尿道狭窄率有显著差异。大多数具有中长期随访（最长至60个月）的RCT数据显示，M-TURP和B-TURP在尿道狭窄/BNC发生率方面没有差异，这与所有已发表的荟萃分析结果一致。然而，有两个RCT得出了相反的结果。一项研究发现，在前列腺体积＞70ml的患者中，使用“准”双极系统（TURis，Olympus Medical）进行的B-TURP在36个月随访时检测到显著更高的术后梗阻发生率（包括：尿道狭窄和BNC）。此外，另一项研究发现，在137名患者中，使用“真正”双极系统（Gyrus PK SuperPulse，Olympus Medical）进行的B-TURP在12个月随访时检测到显著更高的BNC发生率，但尿道狭窄发生率没有显著差异。使用勃起功能领域的国际勃起功能指数（IIEF-ED）和射精功能领域的男性性健康问卷（Ej-MSHQ）进行的随机对照试验显示，M-TURP和B-TURP对勃起功能和射精功能的影响相似。使用IIEF-15量化总体性功能的比较评估显示，在12个月随访时，B-TURP和M-TURP之间在勃起、射精功能、性欲、性交满意度和总体满意度方面没有差异。此外，迄今为止发表的最大规模的荟萃分析显示，在B-TURP和M-TURP术后12个月随访，勃起功能方面（使用IIEF-5评估）似乎没有差异。这项比较研究评估了在未停药或桥接治疗的情况下，对于正在接受治疗性口服抗凝药物（如苯丙香豆素）或抗血小板药物（如阿司匹林或氯吡格雷）的患者进行B-TURP的安全性。研究结果显示，在使用阿司匹林的患者中，其结果与未用药的对照组相似。然而，对于接受口服抗凝治疗的患者，导尿管留置时间（中位数 41小时vs. 24小时）和住院时间更长（中位数 4天vs. 3天），急性尿潴留（AUR）的发生率也更高（18%vs. 6%），但输血率与对照组没有显著差异。在接受抗血小板治疗的患者中，输血率（19%vs. 1%）和再住院率（19%vs. 3%）较高。M-TURP是治疗良性前列腺梗阻（BPO）所致中重度下尿路症状（LUTS）的有效方法。选择此治疗方法主要应基于前列腺体积，通常认为前列腺体积30-80ml适合进行M-TURP。尽管没有关于前列腺体积最佳临界值的研究，但并发症的发生率随前列腺体积的增大而增加。
建议M-TURP的前列腺体积上限为80ml，这一限制是综合评估了外科医生的经验、所选电切镜型号及术中前列腺切除速度等因素得出的专家共识。研究表明随着手术时间的延长，手术并发症的发生率显著增加，手术在90分钟内完成最为安全。对于因良性前列腺梗阻（BPO）导致中重度下尿路症状（LUTS）的患者，双极经尿道前列腺电切术（B-TURP）与单极经尿道前列腺电切术（M-TURP）具有相似的疗效，但围术期并发症发生率较低。多项中期随访的随机对照试验（RCTs）记录了B-TURP术后症状改善持续时间。B-TURP的长期随访（最长随访5年）结果显示，B-TURP的安全性和疗效与M-TURP相当。选择B-TURP应基于设备可用性、医生的经验和患者的偏好。![]()
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随着钬激光前列腺剜除术（见第5.3.2.3节）的出现，以及自2004年以来没有关于钬激光前列腺切除术（HoLRP）的相关出版物，钬激光前列腺切除术在现代治疗方案中已不再扮演重要角色。
铥:钇铝石榴石激光（Tm:YAG）前列腺汽化切除术在铥:钇铝石榴石激光（Tm:YAG）中，以连续波模式发射波长在1940-2013nm之间的激光。该激光主要应用于前向发射应用。不同的应用如铥激光前列腺汽化切除术（ThuVARP），已有相关文献报道。
多项荟萃分析综合了来自随机对照试验（RCTs）和非随机对照试验（non-RCTs）的数据，评估了铥激光前列腺汽化切除术（ThuVARP）与单极经尿道前列腺电切术（M-TURP）以及双极经尿道前列腺电切术（B-TURP）的疗效。规模最大的荟萃分析包括了9项RCTs和7项非RCTs，报告指出，在12个月时，ThuVARP与M-TURP或B-TURP在疗效上（国际前列腺症状评分IPSS、生活质量评分QoL和最大尿流率Qmax）没有临床意义上的差异。
一项涉及410名男性的多中心RCT报告称，ThuVARP和TURP在IPSS方面是等效的，但在Qmax方面TURP被认为更优，特别是在12个月的随访后。TURP在Qmax方面的优势在年龄小于70岁的男性和被诊断为下尿路症状（LUTS）而非尿潴留的患者中更为明显。在两组间未观察到个体患者报告的尿路症状有差异，除了有证据表明TURP组可能减少夜尿的情况。
一项具有长期随访数据的随机对照试验显示，在ThuVARP与M-TURP之间，疗效和再手术率没有差异（分别为2.1%和4.1%）。一项关于ThuVARP的前瞻性多中心研究，包括2216名患者，显示在整个8年的随访期内，术后IPSS、QoL、Qmax和残余尿量（PVR）均有持续改善。
在多项荟萃分析中，与TURP相比，ThuVARP报告了更长的手术时间、更短的尿管留置/住院时间和更少的失血量，而输血率或任何其他短期并发症发生率则无显著差异。此外，有两项荟萃分析报告称，M-TURP的输血率显著高于ThuVARP。然而，总体而言，这些随机对照试验（RCT）的质量相对较低，随访时间有限，这可能导致晚期并发症（如尿道狭窄/膀胱颈挛缩（BNC））的报告不足。
一项涉及410名男性、随访期为12个月的多中心随机对照试验报告称，ThuVARP与TURP在手术、尿管留置和住院时间方面相似，两组在手术并发症的发生频率或严重程度、输血率或血红蛋白变化方面没有差异。患有尿潴留的患者与患有下尿路症状（LUTS）的患者相比，有同样积极的结局。来自三项中长期随访（18至48个月）的随机对照试验的数据显示，ThuVARP与TURP在晚期并发症发生率方面没有差异。
在一项回顾性分析的103例接受ThuVARP的患者病例系列中，那些接受低分子肝素桥接治疗或继续使用抗血小板/抗凝治疗的患者中，桥接组的血红蛋白下降显著更高。
由于支持ThuVARP中长期疗效的随机对照试验（RCTs）数量有限，因此有必要继续对该技术进行研究。
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经尿道前列腺切开术（TUIP）通过切开膀胱出口而不移除相关组织来进行。传统上使用电灼器的Collins刀进行TUIP，但也可使用其他能量源如钬激光。本技术主要适用于前列腺体积小于30毫升且无中叶的患者。
一项随机对照试验（RCT）比较了传统TUIP与使用钬激光的TUIP，研究对象为体积≤30毫升的前列腺，随访时间为12个月，结果发现两种手术在缓解下尿路梗阻（BOO）方面同样有效，且再手术率也相似且较低。一项涉及十项RCT的meta分析发现,两种手术在改善下尿路症状（LUTS）方面效果相似，但TUIP的最大尿流率（Qmax）略有改善。在这项meta分析中，有八项研究将前列腺大小设为入组标准，其中五项小于30毫升，三项小于60毫升。另一项六项试验的meta分析显示，TUIP后的再手术发生率（18.4%）高于M-TURP（7.2%）。
一项比较传统TUIP与使用钬激光的TUIP的随机对照试验报告称，两种手术均安全，且并发症发生率低；然而，传统TUIP组的手术时间和逆行射精率显著较低。在TUIP后未记录TUR综合征病例，术后出血风险较低。
经尿道前列腺切开术是治疗因良性前列腺梗阻（BPO）引起的中度至重度下尿路症状（LUTS）的一种有效方法。选择M-TURP还是TUIP应主要基于前列腺体积（<30毫升选择TUIP）。
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