大夫，我糖尿病多年了，近期发现同房不射精，这可咋办啊，还想要二胎呢？
这种情况属于继发性不射精，可以先用药，解决生育可以选择按摩取精或震动取精人工授精。
射精是神经控制的肌肉活动（图1），包括输精、启动、泌精、射精和高潮五个阶段，射精往往伴随着性高潮，是积累的性张力突然释放，伴随有球海绵体肌、坐骨海绵体肌等盆底肌群的节律性收缩，当神经和/或肌肉系统结构或功能受损，常常出现射精功能障碍。
图1：生理性射精
1病史
男性，44岁，身高175cm，体重95kg，主因性生活不射精1年来诊，手淫无法射精，且无性高潮，勃起硬度不佳，伴有中途疲软，既往自然生育1子10岁，糖尿病病史10余年，平素血糖控制不佳，阴茎敏感度检测未见明显异常（图2），患者有生育需求。
图2：阴茎神经电生理检查
2治疗
(1)一般治疗：锻炼身体、平衡膳食、控制体重、避免熬夜、规律性生活，通过视频、声音和想象多方面提高性趣，改善同房环境，做好做足性前戏。
(2)药物治疗：皮下注射胰岛素控制血糖平稳，给予米多君5mg Tid，美多芭0.25g Tid联合他达拉非5mg Qd治疗一个月，效果不佳。
(3)亟待解决生育需求，可选震动棒(图3)取精行人工授精。
图3：震动模式促进射精
3随访
随访2个月，患者在北京看完病，心理状态已释然，在酒店内成功完成阴道内射精，而后射精功能逐渐恢复。
不射精是指阴茎勃起功能正常，性交不能射出精液，在某些特定的情况或手淫时可射出精液，而在阴道内不射精，属于性交不射精症。不射精分为原发性不射精和继发性不射精。
原发性不射精是在清醒状态下从未有过射精，而继发性不射精是曾经有过射精经历，后因种种因素导致不射精，包括内分泌疾病、药物性因素、生殖系统结构或功能改变、神经系统损伤或手术等，继发性不射精常见于糖尿病。
糖尿病对机体的损害表现在多器官和多系统，主要是对神经、血管、肌肉和内分泌的影响，常常导致性欲减退、射精功能障碍、勃起功能障碍和性高潮障碍等。
长期高血糖首先影响神经病变，阴部感觉神经（S2-S4）变性和性刺激冲动减弱，神经病变引起海绵体平滑肌舒张的副交感神经活动减少，早期表现为神经纤维脱髓鞘和轴突变性，Schwann细胞增生，随病程进展表现为轴突变性和髓鞘纤维消失，多见于2型糖尿病，常常表现为逆行射精和不射精。
糖尿病合并射精功能障碍表现多样，可表现为射精无力、不射精、逆行射精和性高潮障碍，早期高血糖神经损害可以应用药物（如甲钴胺、依帕司他等）延缓病变进展。
该病例糖尿病病程长，长期高血糖控制不佳，既往有自然生育史，属于继发性不射精症，手淫不能射精合并性高潮障碍和勃起功能障碍，说明糖尿病不仅造成神经损害，而且影响阴茎海绵体血管功能。
应用多巴胺受体激动剂（美多芭）作用于中枢神经，提高中枢兴奋性，联合α受体激动剂（米多君）作用于效应器，增加盆底肌群的收缩张力，以及PDE5i（他达拉非）改善勃起功能。
亟待解决生育需求，可选择前列腺输精管壶腹按摩或震动取精(图4)改善生育。震动取精成功的前提在于球海绵体反射弧完整，球海绵体反射（BCR）：阴茎背神经（感受器）--阴部神经--骶髓2-4节段--阴部神经--盆底肌肉收缩（效应器）。
阴茎背神经躯体感觉诱发电位（SSEP）是大脑对外界体感刺激的生物电反应，电刺激外周感觉神经通路，上传至脊髓和脑干，经丘脑交叉穿到大脑皮层感觉区。
BCR正常，SSEP诱发电位消失，说明损伤发生在骶反射中枢以上水平，可建立反射性排尿和排便和性活动，若BCR反射弧中断，不能建立排尿和射精反射。
图4：震动取精
糖尿病容易合并射精功能障碍，长期的高血糖首先导致神经和肌肉系统的损害，表现为射精无力、不射精、逆行射精和性高潮障碍，进而出现勃起功能障碍。
控制血糖平稳，延缓神经系统损害，应用多巴胺激动剂和α受体激动剂可以有效促进射精，若长期高血糖损害严重，药物治疗效果不佳，前列腺输精管壶腹按摩取精和震动取精联合人工授精改善生育。
刘贵中
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编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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