编者按
伴随EAU 2024版指南的发布,学习联盟依托优秀的通讯编委队伍,准备时隔3年,再次展开全面的译制工作,后续将分章节,陆续呈现给大家!
一项系统综述纳入了7个试验,总共1,725名参与者。抗菌药物预防对术后尿路感染[OR(95%CI)1.55(0.73-3.31)]和无症状菌尿[OR(95%CI)0.43(0.18–1.04)]无显著影响。该综述没有试图根据术后感染的危险因素,如肿瘤大小进行分组分析。术后仅通过三项研究评估尿路感染发生的危险因素,大多数参数的分析不超过一项。
一项随机对照试验(n=100)比较了术后口服磷霉素3g(夜间手术)和静脉注射头孢西丁2g(30分钟前和24小时手术),发现单次口服磷霉素不低于静脉注射头孢西丁预防效果,即使在高危患者中也是如此。
小组讨论的结论是,对于有术后脓毒症高风险的患者,使用抗生素预防措施是一个合适的弱推荐。
一项系统综述和荟萃分析确定了一项评估尿道单纯悬吊手术术前抗生素的作用的研究。由于首次计划的中期分析中观察到的感染结局发生率较低,研究暂停。该研究纳入了29名抗生素预防(头孢唑林)组女性,30名安慰剂组,共随访6个月。在伤口感染(1例(3.3%)对比0例(0%)]或菌尿[3例(10%)对比1例(3.5%)]方面,头孢唑林和安慰剂组之间没有统计学意义的差异。
2018年发表的一项系统综述包括了51项研究中的6952名患者。74例患者报告了感染性并发症,包括发热(60.8%)、脓肿(21.6%)和UTI(8.1%)。5.4%的患者报告了预防性使用抗生素,但由于缺乏相关报告,因此无法研究预防性抗生素的使用与感染性并发症之间的关联。
经会阴前列腺活检
共有8项随机研究纳入了1,596名患者,比较了不同活检途径对感染性并发症的影响。经直肠活检后的感染并发症(789例男性48例)明显高于经会阴活检(807例男性22例),[RR(95%CIs)2.48(1.47-4.2)。此外,一项包括165项研究和162,577例患者的系统综述描述,经会阴和经直肠活检的脓毒症率分别为0.1%和0.9%。最后,来自英国的基于人群的研究(n=73,630)显示,接受经会阴活检的患者与接受经直肠活检的患者相比,因败血症而再次入院的比率更低(分别为1.0%和1.4%)。现有证据表明,尽管可能存在一些实际操作上的挑战,但应放弃经直肠前列腺途径,转而采用经会阴途径。
一项对8项非随机对照试验的系统回顾和荟萃分析报道,在接受经会阴途径活检的患者中,无论是否接受抗生素预防性治疗,在活检后感染率(0.11% vs. 0.31%)和败血症发生率(0.13% vs. 0.09%)方面均无显著差异。这与另一项对112例患者队列的系统回顾和荟萃分析一致,结果也显示发生经会阴活检术后感染的患者数量没有显著差异,29880名患者中有1.35%接受抗生素预防,4772人中1.22%未接受抗生素预防(p=0.8)。此外,最近发表的两项随机对照试验报告,无论是否使用抗生素预防,无论是否给予抗生素预防性治疗,感染率均相当。
越来越多的证据表明,经会阴活检可能不需要抗生素预防;然而,该小组选择等到一些正在进行的随机对照试验报告他们的研究结果后,再对此提出建议。
经直肠前列腺活检
一项对包括2237名男性的11项随机对照试验的最新荟萃分析显示,除抗菌预防外,活检前使用直肠聚维酮碘制剂可显著降低感染并发症的发生率[RR(95%CIs)0.47(0.36-0.61)。单项随机对照试验未显示对会阴皮肤消毒有益处,但报道活检前使用聚维酮碘制剂比活检后具有优势。
一项对四项随机对照试验(共纳入671名男性)的荟萃分析评估了经直肠活检前行灌肠直肠准备的效果。结果显示,在感染性并发症方面,未发现灌肠具有显著优势[风险比(95%CI)为0.96(0.64-1.54)]。
一项对4127例患者的29项随机对照试验进行的更新的荟萃分析发现,没有证据表明使用前列腺周围注射局部麻醉比不注射导致更多的感染性并发症[RR(95%CIs)1.08(0.80 -1.49)]。一项对包括2342例患者在内的10项随机对照试验进行的更新meta分析发现,扩展活检模板显示了与标准模板[RR(95%CIs)0.82(0.55-1.24)]相当的感染并发症。其他荟萃分析还发现,在感染并发症方面,针导类型(一次性与可重复使用)、针的类型(同轴与非同轴)、针的大小(大号与小号)以及前列腺周围神经阻滞的注射次数(标准与扩大)均无显著差异。
对1753例患者的1项研究的荟萃分析显示,与安慰剂/对照组相比,使用抗菌预防的经直肠前列腺活检后感染显著减少[RR(95%CIs)0.56(0.40-0.77)]。
氟喹诺酮类药物传统上用于预防感染;然而,氟喹诺酮类药物的过度使用和滥用导致了氟喹诺酮类药物耐药性的增加。此外,欧盟委员会已经对氟喹诺酮类药物的使用实施了严格的监管条件,导致暂停了围手术期抗生素预防的适应症,包括前列腺活检。
一项关于前列腺活检后预防感染并发症的抗生素预防的系统回顾和荟萃分析得出结论,在允许氟喹诺酮类药物作为抗生素预防的国家,建议至少在术前1天使用。一项对2939名患者的8项随机对照试验(RCTs)的更新荟萃分析证实,靶向治疗(根据直肠拭子微生物学结果指导抗生素使用)与感染性并发症减少相关[风险比(95%CI)为0.54(0.40-0.72)]。
此外,一项更新的荟萃分析显示,10项随机对照试验,2787名患者比较了增强预防(联合两种或两种以上不同类别的抗生素)与标准预防,结果显示增强预防更优[RR (95% CI) 0.44(0.32-0.59)]。
在氟喹诺酮类药物使用被暂停的国家,根据两项RCTs的荟萃分析,头孢菌素类或氨基糖苷类可作为单药使用,感染性并发症相当。一项更新的四项随机对照试验比较了磷霉素和氟喹诺酮类药物[RR(95%CIs)0.62(0.37-1.06)]。
尽管最初的随机对照试验表明磷霉素氨丁三醇更好,但旨在招募3448名患者的最新瑞典研究在纳入42例患者后因磷霉素氨丁三醇组住院率异常高而中断。因此,鉴于非随机研究中也报告了相关感染性并发症,应审慎评估磷霉素氨丁三醇的常规广泛使用。
值得注意的是,由于制造商未提交支持该用途的必要药代动力学数据,磷霉素氨丁三醇在德国已被撤销用于前列腺活检的适应症。建议泌尿外科医生在使用磷霉素氨丁三醇进行前列腺活检时查阅当地指南。
另一种可能性是不使用氟喹诺酮类的增强预防,尽管至今尚未建立标准组合。最后,基于直肠拭子/粪便培养的目标预防是可行的,但目前尚无关于非氟喹诺酮类药物的随机对照试验可用。参见图1以了解减少感染并发症的前列腺活检工作流程。
*值得注意的是,由于制造商没有提交支持该适应症的必要药代动力学数据,因此德国已撤销了磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应症。建议泌尿科医生检查当地关于磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的指导方针。
表13:泌尿外科手术前抗菌药物预防的建议方案
如第3.14.1.4节所述,小组决定不就特定手术的具体药物提出建议,以下列出的仅是可能的选择。泌尿科医生应根据他们对每种手术类型当地病原体流行率、抗生素敏感性概况和毒力的了解,选择特定的抗菌药物。
*注意:具体抗生素的选择应根据当地病原体的流行率、抗生素敏感性及毒性进行。
**注意:磷霉素氨丁三醇在某些地区可能因缺乏必要的数据支持而被撤回用于前列腺活检的适应症,请检查当地指导方针
图4:前列腺活检的操作流程,以减少感染性并发症
1. 两项包括非随机对照试验(RCT)的系统回顾和两项RCT描述了接受和未接受抗生素预防的患者在活检后感染率相当。
2. 了解当地的抗菌药物耐药性情况。
3. 因副作用被欧洲委员会禁止。
4. 违反了抗菌药物管理的原则。
5. 磷霉素氨丁三醇(4项RCT)、头孢菌素(2项RCT)、氨基糖苷类(2项RCT)的研究情况。
6. 仅有一项RCT比较了目标预防和增强预防的效果。
7. 最初是为了在氟喹诺酮类药物耐药的情况下使用替代抗生素而引入的。
8. 不同的用药方案:氟喹诺酮类加氨基糖苷类(4项RCT);氟喹诺酮类加头孢菌素(1项RCT)。
9. 显著劣于目标预防和增强预防。
GRADE工作组证据等级。高确定性:(⊕⊕⊕⊕)对真实效应接近效应估计值非常有信心。中等确定性:(⊕⊕⊕○)对效应估计值有中等信心:真实效应可能接近效应估计值,但也有可能存在显著差异。低确定性:(⊕⊕○○)对效应估计值的信心有限:真实效应可能与效应估计值存在显著差异。极低确定性:(⊕○○○)对效应估计值的信心非常小:真实效应很可能与效应估计值存在显著差异。图表经Pilatz等授权,转载自Elsevier。
值得注意的是,由于制造商未提交支持该适应症的必要药代动力学数据,德国已撤销了磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应症。建议泌尿科医生检查当地关于磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的指导方针。
声明:本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!
编辑:吴梦霞
审核:黄鹏程
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