2024版EAU指南 | 泌尿系感染 围手术期预防性使用抗生素 I

欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病预防控制中心（CDC）都提出了类似的定义，并推荐用于评估感染性并发症。

有许多非抗生素措施可降低手术部位感染（SSI）的风险，其中许多措施是外科手术的常规要求。Cochrane伤口小组(http://wounds.cochrane.org/news/reviews)进行的系统综述总结了通过随机对照试验（RCTs）测试的措施的有效性。泌尿外科医生及医疗机构应监督并维护无菌环境，以降低患者体内病原体（微生物组）和患者体外病原体（医院内/医疗相关）的感染风险。这包括了正确的器械清洁和消毒方法、经常彻底的清洁手术室和恢复区以及彻底消毒任何可能污染的部分。手术团队应有效的外科洗手、穿戴适当的无菌隔离服和注意无菌操作。在恢复和病房区域，则应根据需要选择采取上述措施。

应鼓励患者术前淋浴，但使用洗必泰肥皂似乎并无益处。虽然证据质量不高，但任何必要的脱毛似乎最好在切口前剪掉，而不是剃掉。不应常规机械性肠道准备，因为证据表明，这样有百害而无一利。有微弱的证据表明，使用酒精溶液或洗必泰进行皮肤准备比使用碘溶液的手术部位感染（SSI）率低。关于使用塑料敷贴的研究显示，没有证据表明使用塑料敷贴有利于减少SSI。

在诊断和治疗性手术前检测尿细菌的目的是通过控制术前检测到的尿细菌，并及时处理来降低感染性并发症的风险，并优化手术过程中的抗菌药物覆盖率等问题。一篇系统性回顾的论文中提出，有18项研究以尿液培养为参考标准，比较了不同指标检测（试纸、自动显微镜、浸渍培养和流式细胞术）的诊断准确性。系统性回顾的结论是，在泌尿系手术介入治疗前，目前没有推荐任何一种尿液检查方法可替代尿培养，用于诊断成年患者的尿细菌。

泌尿科医生应了解当地各类手术的病原体流行情况、病原体对抗生素的敏感性和毒性，以便制定适用于当地的指南。并且指南应涵盖五种ECDC确定的方式。理想情况下，所选药物不应是用于治疗感染所需的药物。当皮肤伤口感染风险较低或不存在感染风险时，如果eGFR>20mL/min，则应使用氨基糖苷类（庆大霉素）来预防尿路感染；当然，第二代头孢菌素也是一种选择。应参考最近的尿培养结果，包括是否存在多重耐药菌、药物过敏、艰难梭菌相关腹泻史、近期抗生素暴露、术前无症状感染的证据以及血清肌酐水平。由于在欧洲和全球各地区的尿细菌病原体流行情况、对抗生素的敏感性和抗生素的可用种类存在很大差异，因此专家小组不对特定手术的具体药物提出建议。

从2017年2月（上次更新的截止日期）到2021年6月的更新文献检索确定了研究在特定泌尿外科手术前使用抗生素预防的利弊的RCT、系统评价和荟萃分析。现有证据使专家组能够就尿动力学、膀胱镜检查、结石手术（体外冲击波碎石术 [ESWL]、输尿管镜和经皮肾镜取石术[PCNL]）、经尿道前列腺切除术（TURP）和经尿道膀胱切除术（TURB）提出建议。对于肾切除术和前列腺切除术，科学证据太弱，无法让专家组提出支持或反对抗生素预防的建议。一般证据问题是：抗生素预防是否能降低接受每个指定手术的患者术后症状性UTI的发生率？

文献检索确定了1篇仅针对女性抗生素预防的系统评价。其中包括3项RCT（n=325例患者），作者报告预防性抗生素降低了尿动力学后菌尿的风险，但没有降低临床UTI的风险 。先前的一篇Cochrane评价确定了9项RCT，共纳入973例患者，总体质量低，偏倚风险高或不明确。四项试验报告了临床UTI的结局，与安慰剂相比，抗生素预防没有发现益处 [RR（95%CI）0.73（0.52-1.03）]。一项纳入9项试验的meta分析显示，使用抗生素可降低术后菌尿的发生率[RR（95%CI）0.35（0.22-0.56）]。

我们发现了三项关于膀胱镜检查下支架取出的系统性综述和荟萃分析以及一项额外的随机对照试验（RCT）。Garcia-Perdomo等人纳入了七项随机对照试验，共3,038名参与者。症状性UTI的结果由五项总体质量中等的试验测量，荟萃分析显示使用抗生素预防有益[相对危险度（RR）(95%CI）为0.53（0.31–0.90）]；绝对危险度降低（ARR）为1.3%（从2.8%降至1.5%），需治疗人数（NNT）为74。如果在meta分析中仅使用两项低偏倚风险的试验，则不会看到这种益处。Carey等人纳入了七项随机对照试验，涉及5,107名参与者。对症状性菌尿结局的meta分析纳入了6项试验，发现预防性使用抗生素有益[RR（95%CI）0.34（0.27–0.47）]；ARR为3.4%（从6%到2.6%），NNT为28。Zeng等人纳入了二十项随机对照试验和两项准随机对照试验，共涉及7,711名参与者。11项总体质量低的RCT测量了症状性UTI的结局，meta分析显示使用抗生素预防可能有益[RR（95%CI）0.49（0.28–0.86）] 。对于全身性尿路感染，在五项随机对照试验中，与安慰剂或不治疗相比，抗生素预防性治疗没有效果[RR（95%CI）1.12（0.38-3.32）]。然而，预防性抗生素可能会增加细菌耐药性[（RR（95%CI）1.73（1.04–2.87）]。

鉴于在资源丰富的国家，术后UTI的绝对风险较低，手术数量多，并且导致抗生素耐药性增加的风险较高，专家组共识是强烈建议不要对接受尿道膀胱镜检查（软式或硬性）的患者预防使用抗生素。

对于接受ESWL的无菌尿患者，确定了两项系统评价和荟萃分析，最新检索日期分别为2011年11月和2012年10月和两项进一步的试验。Lu等人纳入了9项随机对照试验（RCT），共涉及1,364例患者，没有证据表明在降低术后发热或菌尿发生率方面有益。Mrkobrada等人纳入了8项RCT，共涉及940名参与者，抗生素预防对降低发热或试验定义的感染率没有发现有益的证据。一项纳入274例患者且存在严重偏倚风险的RCT发现，使用单剂量左氧氟沙星500mg后，术后1周内发热没有减轻，菌尿发生率也没有差异。另一项同样具有严重偏倚风险的随机对照试验（n=600）发现，术后200毫克氧氟沙星3天与安慰剂相比，术后2周的UTI和尿培养阳性率没有差异。

对于菌尿或被认为有高风险并发症的患者，一项RCT纳入了56例输尿管支架患者，比较了ESWL前后3日使用氧氟沙星或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的情况。他们发现7天（无事件发生）时临床UTI的发生率没有差异，ESWL后菌尿也没有差异。

纳入了一项更新的系统评价和meta分析，最后检索日期为2017年6月，纳入了11项RCT，涉及4,591例患者。荟萃分析发现，接受术前抗生素预防脓尿的患者术后脓尿和菌尿发生率显著降低（分别为OR：0.42、95%CI 0.25-0.69和 OR：0.25、95%CI 0.11-0.58）。五项研究评估了术后发热性尿路感染（fUTI），发现接受或未接受抗生素预防的患者之间的fUTI发生率没有差异（OR：0.82,95%CI 0.40-1.67;p=0.59）。然而，据报道，术前抗生素预防组术后发热的风险显著升高（OR：1.75,95%CI 1.22-2.50;p=0.002）。一项关于术前抗生素预防类型的亚组分析发现，单剂量口服抗生素与静脉注射抗生素没有差异。

一项比较不同术式中环丙沙星的抗生素预防方案对发病率的随机对照试验，URS后的SIRS发现，包括零剂量方案在内的两种方案之间的SIRS发生率没有差异。然而，当结石大小>200mm²时，未接受抗生素预防治疗的患者发生SIRS的风险更大。另一项随机对照试验将手术前口服两次磷霉素氨丁三醇与标准治疗进行比较，发现感染、菌尿或发热的发生率没有差异。小组讨论认为，尽管低质量的证据表明抗生素预防在降低临床尿路感染(UTI)风险方面没有益处，但是临床医生和患者更愿意使用预防措施来预防肾脏感染或脓毒症。在理想情况下，这一点应该通过一个设计严谨的临床研究来进一步考察。

最新检索日期为2019年4月的最大规模系统综述和荟萃分析，纳入了13项关于PNL抗生素预防策略的比较研究中的1,549例患者。与术前单剂相比，术前预防性抗生素可显著降低术后脓毒症和发热（分别为OR 0.31,95%CI 0.20-0.50和OR 0.26,95%CI 0.14-0.48）。同样，当给予术前预防时，盆腔尿阳性和结石培养阳性的发生率降低。接受或未接受术后预防的患者之间的脓毒症发生率没有差异;然而，接受术后抗生素预防治疗的患者发热更多。

确定了4项总体偏倚风险较低的RCT，比较了PNL中的不同抗生素方案。Seyrek等人比较了191例接受舒巴坦/氨苄西林联合治疗或头孢呋辛治疗的PNL后SIRS发生率。结果显示SIRS或尿脓毒症发生率无差异。Tuzel等人研究了73例接受PNL的患者，在肾造瘘管拔除前平均（标准差）3（1）天内，分别接受单剂头孢曲松治疗与头孢曲松联合后续口服第三代头孢菌素治疗的情况。他们发现两种抗生素方案之间的感染并发症发生率没有差异。Taken等人比较了1g头孢曲松和1g头孢唑啉的给药，两者均在手术前30分钟给药，并持续至肾造瘘管拔除。他们发现两组之间在SRIS或脓毒症方面没有差异。Omar等人比较了静脉注射200毫克环丙沙星与手术前30分钟及术后12小时给予2克头孢噻肟的效果，发现头孢噻肟组发热率较高。然而，这些结果仍然受到高偏倚风险和缺乏术后感染数据的限制。这些研究提供了中等证据，表明单剂量的合适药物足以预防PNL后的临床感染。

一项截至2009年的系统评价共纳入了39项随机对照试验（RCTs）。截至2017年2月的更新检索未显示任何进一步的相关研究。在Dahm等人评价的39项RCT中。涉及1,666 名男性的6项试验评估了脓毒症发作的风险，17项试验报告了与手术相关的发热，39项试验调查了菌尿。与安慰剂相比使用预防性抗生素显示败血症事件的相对风险降低（95%CI）为0.51(0.27-0.96)，绝对风险减少(ARR)为2%（从3.4%降至1.4%），需要治疗的人数(NNT)为50。发热的风险降低（95%CI）为0.64(0.55-0.75)，而菌尿的风险降低为0.37(0.32-0.41)。