2024版EAU指南 | 非神经源性男性下尿路症状(LUST) 病因学及诊断评估 I

男性下尿路症状（LUTS）可以分为储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。这些症状较为常见，容易引起困扰并影响生活质量。尤其是对于储尿期症状的关注度正在提升，因此讨论管理方案以帮助提高生活质量有着重要意义。LUTS的发生与年龄密切相关，随着人口老龄化的加剧，LUTS带来的经济负担和医疗资源的压力会进一步增加。LUTS与一些可调整的风险因素相关，例如代谢综合征。同时，有中到重度LUTS的男性可能面临较高的重大心血管不良事件风险。

大多数老年男性至少会有一种LUTS症状，但很多症状较轻，不会引起明显的不适感。LUTS的进展通常是动态的：对部分患者来说，症状会长期存在并逐渐加重，而部分患者也可能自行缓解。

传统上，LUTS通常与膀胱出口梗阻（BOO）有关，尤其是在良性前列腺增生（BPH）进展为前列腺增大（BPE）并导致良性前列腺梗阻（BPO）。然而，越来越多的研究表明，LUTS并不总是与前列腺有关。

膀胱功能障碍同样可能导致LUTS，包括逼尿肌过度活动症（OAB）、逼尿肌无力（DU）/膀胱活动低下（UAB）以及泌尿系统和其周围组织的结构或功能异常。前列腺的炎症在BPH的发病机制及其进展中也扮演了重要角色。此外，许多非泌尿系统的疾病，尤其是夜尿症，也会引发相关的尿路症状。

以下是与男性LUTS相关的常见病症的定义：

图1显示了LUTS的可能病因。主诉为LUTS的男性患者通常会同时存在多个相关因素。

图1：男性LUTS的病因

各种检查对于诊断、监测、评估疾病进展风险、制定治疗计划和预测治疗效果非常有用。对LUTS患者的临床评估有两个主要目标：

评估患者病史十分重要。病史评估的目的是确定可能的病因和相关的合并症，包括内科疾病和神经系统疾病。此外，还必须回顾患者的当前用药、生活习惯以及情绪和心理因素。专家组强调了从患者的角度讨论LUTS及其治疗方案的必要性，包括向患者明确LUTS与前列腺癌（PCa）之间没有明确联系。

作为泌尿外科/手术史的一部分，应通过患者填写的有效症状问卷（见第4.2节）来客观量化LUTS。膀胱日记或频率-容量图（FVC）十分有用（见第4.3节）。此外还应评估性功能，最好使用经过验证的症状问卷，如国际勃起功能指数（IIEF）。

所有已发布的男性LUTS指南都建议使用经过验证的症状评分问卷。目前已有几种问卷，这些问卷对评估症状变化非常敏感，并且可以用于监测治疗效果。症状评分对于量化LUTS并识别主要症状类型非常有帮助；然而，它们不是特定于某种疾病、性别或年龄的。系统评估发现，LUTS男性患者中，尿动力学检查依然是诊断BOO的金标准，而问卷虽然可以量化症状，但不能替代尿动力学检查的精确性。

IPSS是一个包含八个项目的问卷，其中七个为症状问题，另一个为生活质量问题。IPSS评分分类如下：“无症状”（0分）、“轻度症状”（1-7分）、“中度症状”（8-19分）和“重度症状”（20-35分）。该问卷的局限性在于它没有评估尿失禁、排尿后症状以及每个独立症状所带来的困扰。

ICIQ-MLUTS 是由国际尿控协会（ICS）的男性问卷开发而来。它是一个广泛使用并经过验证的自评问卷，涵盖了尿失禁问题及每个症状所带来的困扰。该问卷包含13个项目，并有夜尿和膀胱过度活动的子量表，且提供24种语言版本。ICIQ-MLUTS更深入地探讨了男性LUTS的亚型。

DAN-PSS主要在丹麦和芬兰使用。DAN-PSS包含12个问题，分为A和B两部分，A部分为症状问题，B部分为每个症状的困扰程度，涵盖了尿失禁等问题。

LURN-SI-10 与IPSS有很强的相关性，但它还能够识别出一些额外的重要症状，包括尿失禁和膀胱疼痛，这些症状在患有LUTS的男性中很常见。

记录患者每次排尿的量和时间称为FVC。在记录过程中加入其他信息，如液体摄入量、尿垫使用情况、活动情况，或对症状严重程度和膀胱症状进行分级，则称为膀胱日志。从FVC和膀胱日志中可得出的参数包括：日间和夜间排尿频率、总排尿量、夜间尿量（(夜间多尿指数）和单次排尿量。

24小时平均尿量变化很大。同样，环境和个体内部影响差异也会导致FVC参数的波动，但这方面的数据相对较少。FVC/膀胱日志与夜尿症尤其相关，它是夜尿症潜在机制分类的基础。使用FVC可能会产生“膀胱训练 (BT)效应”，并影响夜间排尿的频率。

FVC/膀胱日志的持续时间要足够长，以避免采样错误，但也应足够短，以避免不遵守规定操作。 对现有文献进行的一项研究建议FVC至少应持续三天。至于这三天应该是连续的还是分散的，或者必须是在工作日还是周末，目前还没有统一规定要求，只要有代表性即可。ICIQ-膀胱日记（ICIQ-BD）是目前唯一经过全面验证的日志。

体格检查的重点应放在耻骨上区、外生殖器、会阴部和下肢。必须排除尿道分泌物、肉阜引起的狭窄、包茎和阴茎癌的影响。

直肠指检(DRE)是评估前列腺体积的最简单方法，但存在确定前列腺体积的相关性较差。文献介绍了DRE的质量控制标准。经直肠超声 (TRUS)在确定前列腺体积方面比DRE更准确。DRE对前列腺体积的估计不足。随着TRUS检测量例数增加，低估的前列腺体积程度也会增加，尤其是当前列腺体积大于30mL时。目前已开发出一种视觉辅助模型，帮助泌尿科医生更准确地估计前列腺体积。一项研究得出结论，DRE足以区分前列腺体积>或<50mL。

在对任何出现下尿路症状（LUTS）的患者进行初步评估时，都必须进行尿液分析(试纸条检测或显微镜下细胞学检查)，以确定尿 路感染（UTI）、镜下血尿和糖尿病等情况。如果发现异常，建议根据欧洲泌尿外科学会（EAU）的其他指南进行进一步检查，例如《尿路肿瘤指南》和《泌尿生殖道感染指南》。

大多数指南都建议在对LUTS患者进行初步治疗时进行尿液分析。虽然证据有限，但专家普遍认为尿液分析利大于弊。对于无急性尿频和排尿困难的LUTS男性患者，尿试纸/显微镜下细胞学检测检查诊断UTI的价值有限。

对患有LUTS和可能BPO的男性进行的研究性试验汇总分析表明，前列腺特异性抗原 (PSA)对评估前列腺体积具有良好的预测价值，在不同的前列腺体积阈值(30mL、40mL和50mL) 下，曲线下面积(AUC) 为0.76-0.78。为了达到70%的特异性，同时保持65%-70%的灵敏度，对于50多岁、60多岁和70多岁的前列腺增生症患者，检测前列腺腺体超过40毫升的男性的接近年龄特异性标准分别为PSA>1.6ng/mL，>2.0ng/mL和>2.3ng/mL。

荷兰一项基于社区的大型调查研究发现，前列腺特异性抗原 (PSA) 与前列腺体积之间存在密切相关性。PSA阈值1.5 ng/mL可预测前列腺体积大于30毫升，预测阳性率(PPV)为78%。前列腺体积的预测也可以基于总 PSA 和游离 PSA数据进行。在超过90%的病例中，这两种形式的PSA都能预测TRUS前列腺体积（误差在±20%以内）。

EAU前列腺癌指南介绍了PSA 在PCa 诊断中的作用。对于有下尿路症状（LUTS）的男性，是否采用血清PSA检测来诊断前列腺癌，应与患者讨论其潜在益处和风险。

血清PSA比前列腺体积更能准确预测前列腺的生长。此外，一项随机对照试验（RCT）表明PSA还能预测症状、生活质量/困扰以及最大尿流率（Qmax）的变化。在一项对保守治疗的男性进行的纵向研究中表明，PSA 是临床进展为尿潴留的一个非常重要的预测指标。

在大型双盲研究的安慰剂组中，基线血清PSA能预测急性尿潴留 (AUR)和BPO相关手术的风险。OImsted County研究也证实了这种联系。基线 PSA>1.4ng/mL的男性接受治疗的风险更高。BPO患者的PSA水平可能更高，前列腺体积也更大。最近的研究表明，PSA检测BPO的阳性预测值（PPV）为68%。此外，在一项流行病学研究中，升高的游离PSA水平可以在不受总PSA水平影响的情况下预测临床良性前列腺增生（BPE）。

肾功能可通过血清肌酐或估算肾小球滤过率 (eGFR) 进行评估。在有BPO体征或症状的患者中，肾积水、 肾功能不全或尿潴留更为常见。尽管BPO可能是导致这些并发症的原因，但其机制尚无定论。

一项研究报告称，11%的LUTS 男性患者存在肾功能不全。症状评分和生活质量（QoL）均与血清肌酐水平无关。糖尿病或高血压是肌酐升高的最可能原因。Comiter等人报告说，非神经源性排尿功能障碍不是肌酐水平升高的危险因素。Koch 等人认为，只有肌酐水平升高或eGFR降低的患者才需要对肾脏和膀胱进行超声检查，以评估排尿后残余尿量。

在OImsted County研究中，BPO的体征和症状(尽管不是前列腺体积)与慢性肾脏疾病 (CKD) 之间存在横断面关联。在2,741例连续就诊的LUTS患者中，减少的最大尿流率（Qmax）、高血压和/或糖尿病病史与CKD有关。另一项研究显示，在有中重度LUTS的中年男性中，Qmax与估算的肾小球滤过率（eGFR）之间存在相关性。肾功能不全患者发生术后并发症的风险更高。