门静脉多普勒
技术
冠状视图
与肝静脉多普勒一样，冠状切面可提供更清晰的肝静脉波形，尽管可从剑突下窗口进入。
将传感器置于捕捉肝静脉波形时的相同区域（图 7 和图 8）。
向尾部方向轻微滑动，观察肝脏和邻近的右肾（视频 11）。
在患者腹部前方扇动探头，揭开门静脉（视频 11、12、13）。
视频 11：向尾部滑动探头，观察肝脏和右肾之间的界面，然后向上倾斜探头观察 PV。缩写：、PV，门静脉。 视频 12：心脏预置下的 PV 冠状切面。缩写：PV，门静脉。 视频 13：腹部预设的 PV 冠状切面。缩写：PV，门静脉。
多普勒评估：
如果门静脉定位困难，可采用彩色血流成像来确定其位置（视频 14、15）。
在正常状态下，会出现持续的红色血流，表示血液向探头流动（视频 14）。
启动脉冲波多普勒功能，将取样容积置于主门静脉上方，以观察波形（图 20、21）。
减小多普勒刻度以放大波形振幅，从而提高计算门静脉搏动分数（PVPF）的准确性。
为防止肝动脉血流的干扰（图 22），应将样本容积置于门静脉远端（图 23），避免彩色多普勒的混叠部分（混叠是指表示较高速度的颜色混合，即肝动脉）。
图20，脉冲波多普勒模式，取样容积（多普勒门）位于门静脉内。PV，门静脉
图21，门静脉的脉冲波多普勒描记。PV，门静脉
图22，带有肝动脉血流干扰的门静脉脉冲波多普勒描记。PV：门静脉
图23，无肝动脉血流干扰的门静脉脉冲波多普勒描记。PV：门静脉
视频 14：心脏预设下的 PV 冠状切面，彩色多普勒成像。 缩写：PV，门静脉。
视频 15：腹部预设 PV 冠状切面，彩色多普勒成像。缩写：PV，门静脉。
潜在陷阱
瘦人和运动员的门静脉搏动指数可能会升高，但 RAP 不会同时升高
在肝硬化和门静脉高压患者中，PV 波形可能显示低速连续流，或在严重病例中显示肝瓣膜流，即血流完全逆转。此外，尽管 RAP 正常，但动静脉连接可能导致 PVPF 增加 。相反，在某些患者中，来自右心房的肝窦压力传输可能会减弱，从而可能导致尽管 RAP 升高和三尖瓣反流，但 PVPF 仍正常。与之前的成像进行比较（如果有的话）可能会有所帮助。
PV 波形振幅的呼吸变化可能会被误认为是心脏搏动，根据定义，心脏搏动发生在每个心动周期。同步心电图有助于区分。
技术
在进行 VExUS 评估时，选择的是肾叶间静脉或弓形静脉，而不是肾主静脉或节段血管（图 26）。这是因为位于肾实质内的静脉可以帮助我们了解充血和间质水肿对肾灌注的影响。我们更倾向于选择叶间血管，因为与弧形静脉相比，它们更容易识别，而且与超声束平行排列。
图26，主要肾静脉解剖示意图
探头位置：
使用冠状窗口时，将换能器放在从剑突延伸至腋窝后线的假想线的交界处，方向标记指向患者的右腋窝（图 27）。
图27，将探头置于从剑突延伸至腋后线的假想线交界处，将定位标记朝向患者的右腋窝（箭头），以便在冠状切面上观察 IRV。IRV，肾内静脉
多普勒前优化：向尾部方向轻微滑动换能器以观察肾脏（视频 16），调整深度以确保正确观察整个肾脏。接下来，利用缩放功能集中观察肾实质，包括皮质和髓质金字塔。
视频 16：稍微向尾部滑动探头，以观察肾脏。
彩色多普勒
接通彩色多普勒，调整肾实质上的方框焦点，以显示血管（视频 17）。肾动脉系统中的血液流向探头，呈现红色，而静脉中的血液远离探头，呈现蓝色。
视频 17：腹部预置 IRV 冠状切面，彩色多普勒成像。 缩写：IRV，肾内静脉。 排除故障 如果血管不清晰可见： 确认正在使用腹部预设值（因为心脏预设值可能导致流量不理想）。 减小多普勒刻度。 逐渐提高增色率，直到可以看到流动为止，注意避免产生斑点（视频 18）。 稍稍向上或向下调节探头倾斜度，观察色流是否有所改善（视频 19）。 视频 18：随着颜色增益的逐渐增加，IRV 与彩色多普勒成像。缩写：缩写：IRV，肾内静脉。
视频 19：稍微向上或向下倾斜操作探头，观察色流是否有所改善。 如果没有令人满意的改善：
如果有条件，考虑使用能量多普勒而不是彩色血流，因为它能更好地检测低速血流。
尝试改变插入角度（可采用肾脏的斜视或横向视图）。
脉冲波多普勒
将脉冲波多普勒的取样容积置于叶间血管上，观察肾内静脉波形，该波形通常显示在基线下方，动脉波形在上方（图 28 和 29）。
图28，脉冲波多普勒模式，取样容积（多普勒门）位于 IRV 内。IRV，肾内静脉
图29，IRV和IRA的脉冲波多普勒描记图。IRV：肾内静脉；IRA：肾内动脉
解释
正常情况下，IRVD 波形连续，搏动性极低且无中断（图 29）。然而，静脉充血会导致搏动性增强和波形中断，表现为明显的收缩（S）波和舒张（D）波，标志着轻度至中度充血（图 30）。在同步动脉波形的帮助下可确定心动周期的各个阶段。在单独获得静脉波形的情况下，心电图可提供帮助。在严重充血的情况下，会发生与 HV 相似的 S 逆转，只留下低于基线的 D 波（图 30）。
图30，a 在正常情况下，IRVD 呈连续波形，搏动性极小且无中断。b 然而，轻度至中度静脉充血会导致搏动性增加，波形中断，表现为明显的收缩（S）波和舒张（D）波。IRVD，肾内静脉多普勒；HV，肝静脉；IRA，肾内动脉；IRV，肾内静脉
潜在陷阱
与 HV 和 PV 相比，在技术上很难获得最佳图像，尤其是对于无法屏住呼吸/听从指示的患者。
未研究慢性肾病或肾移植受者。
VExUS 分级系统
这里简要说明了 VExUS 的分级过程（图 31）。简而言之，IVC 直径小于 2 厘米为 0 级，表示没有充血。不过，重要的是要牢记前面提到的有关 IVC 大小的陷阱。如果 IVC 呈圆形和多孔状，提示 RAP 升高，则可以继续进行 VExUS 检查的其他部分。当 IVC 直径超过 2 厘米时，根据肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒观察到的异常严重程度将充血定义为三个等级。在肝静脉多普勒中，轻度异常模式的特点是收缩压（S）波小于舒张压（D）波，但仍低于基线。如果 S 波反向，则视为严重异常。门静脉多普勒的搏动度在 30%至 50%之间时被视为轻度异常，当搏动度大于等于 50%时被视为重度异常。当 IRVD 波形呈搏动性且有明显的 S 波和 D 波成分时，则为轻度异常；当 IRVD 波形呈单相且仅有 D 波时，则为重度异常。如果没有严重异常波形，但存在一个或多个轻度异常波形，则 VExUS 分级为 1 级。最后，两个或多个严重波形表示 VExUS 等级为 3 或严重静脉充血。
图31，VExUS 分级系统根据 HV、PV 和 IRV 的 IVC 直径和多普勒检查结果对充血进行分类。IVC 直径小于 2 厘米表示 0 级（无充血）。1-3 级由 HV、PV 和 IRV 多普勒异常定义。轻度至中度 HVD 异常的 S 波小于 D 波，但仍低于基线；重度异常则表现为 S 波反转。30-50% 的 PVPF 为轻度至中度，大于 50% 为重度。IRVD 为轻度至中度，具有搏动性和明显的 S/D 波；重度为单相 D 型。1 级无重度波形，2 级有一个重度波形，3 级有≥ 2 个重度波形，表明充血严重。VExUS，静脉过度超声；IVC，下腔静脉；HV，肝静脉；PV，门静脉；IRV，肾内静脉；PVPF，门静脉搏动分数；HVD，肝静脉多普勒；PVD，门静脉多普勒；IRVD，肾内静脉多普勒。
潜在隐患和注意事项
VExUS 分级不区分容量超负荷和压力超负荷导致的静脉充血。它本质上是一种床旁工具，用于评估器官充血的严重程度（无论其原因如何）并监测对去充血治疗的反应 。管理时应考虑为每位患者提供适当的治疗，因为排空容量并不一定是最佳方案。
VExUS 应在临床背景下进行解释，并与其他床旁信息（包括临床、实验室和成像数据）相结合。VExUS 应始终与心肺 POCUS 结合进行。
例如，对于长期肺动脉高压且 VExUS 得分较高的患者，建议避免积极清除液体，因为他们的心输出量可能依赖于较高的前负荷。在右心室功能障碍的情况下，使用肺血管扩张剂有时可改善 VExUS 。同样，在 VExUS 得分较高的患者中清除过多的容量，而不认识到充血是由心包积液引起的，可能会因心包压迫而降低心内压，从而诱发心包填塞。
VExUS 只能显示血流动力学回路的一个组成部分，不能替代详细的血流动力学评估。
VExUS 不是评估容量反应性的工具。
VExUS 主要针对心脏手术患者和失代偿性心衰患者进行研究。然而，VExUS 在不同临床亚组患者中的有效性还有待全面评估，以确定其是否能最佳地融入适当的管理策略中。
结论
VExUS 是在床旁对患者血流动力学进行无创评估的重要工具。对于 POCUS 用户来说，熟练掌握获取最佳多普勒图像并在适当的临床环境中对其进行解读至关重要。否则，可能会导致不正确的患者管理，给患者带来潜在的伤害风险。
