介绍
创伤性脑损伤 （TBI） 是全球残疾和死亡的主要原因之一。它是由施加到头部的外部机械力引起的，在撞击时导致原发性损伤，并且由于生理反应，通常随后是继发性损伤 。TBI 是一种医疗紧急情况，需要及时管理以防止继发性脑损伤并改善患者预后。TBI 的复杂性取决于临床表现的多样性和不可预测的损伤进展过程。在急性情况下，中度至重度 TBI 的初始管理对于稳定患者、减少继发性损伤和维持体内平衡至关重要。这通常包括高级气道管理、复苏以维持血流动力学稳定，以及使用多模态监测来指导治疗决策。尽管监测和治疗取得了进展，但损伤和个体患者因素的可变性使标准化治疗变得困难，指南通常基于有限的证据。鉴于这些患者病情恶化的风险很高，早期识别不良结局的预测因素并实施靶向治疗对于改善预后和减少长期残疾至关重要。本文旨在将现有最佳证据与床旁临床经验相结合，以应对中度至重度 TBI 后早期的常见挑战。
严重或复杂TBI的识别：恶化的评分和预测评分
TBI 是由于施加外力而发生的 。这些力会导致原发性损伤，然后是继发性损伤。在重症监护病房 （ICU） 环境中，最广泛使用的 TBI 分类系统是格拉斯哥昏迷量表 （GCS），它将患者分为轻度、中度和重度。GCS 应根据其 3 个单独的组成部分进行报告，特别强调运动反应，它具有最大的预后价值。应包括患者的年龄和瞳孔状态，以及乙醇和药物水平，以完成此评估。这种方法可能低估或高估预后。这可能是由于损伤、临床表现和可能影响结果的常见因素（例如激越、癫痫发作、药物和药物滥用）的异质性。为了提高准确性，放射学量表已被用于描述损伤类型的特征 。在这种情况下，结合临床评估、影像学检查（Marshall、Rotterdam 和 Helsinki 分类）和理想的生物分子标志物（主要是神经胶质纤维酸性蛋白 （GFAP） 和泛素 C 末端水解酶 L1 （UCH-L1））的分层系统可能有助于进一步个体化治疗。中度创伤性脑损伤患者是一个特别值得关注的群体。他们应被视为神经恶化的高危人群，需要进行影像学检查和密切的神经监测。中度创伤性脑损伤患者的预后较差与不同因素有关，如年龄、休克、出血、凝血功能障碍、脑损伤类型和胸部创伤等。基于风险的分层系统整合了神经恶化的关键参数和临床监测，而不是固定的类别（表 1）。
脑外伤插管：谁、如何、何时？
创伤性脑损伤后的插管是一项高风险手术，目前尚无确凿的指南来指导其管理。创伤患者的每次插管都应被视为困难气道。创伤性脑损伤患者在插管过程中往往面临生理和解剖方面的挑战。由于缺氧、低血压和颅内压（ICP）升高，插管过程可能导致继发性损伤急剧增加。插管的主要指征是球反射消失、低氧血症或通气不足以及意识水平低下。虽然 GCS 小于 9 通常被用作阈值，但并不推荐使用固定的阈值。实施插管的专业人员应具备全面评估患者伤情的能力，同时按照标准化操作熟练掌握高级气道管理。经验和培训是安全管理紧急气道的关键，因为必要时应采用喉罩或手术气道等替代方法来确保氧合。在整个插管过程中实现血流动力学和通气的稳定至关重要。根据患者的病情，可能有必要进行 C-ABC（严重压缩性出血-气道、呼吸和循环）重新排序，以防止血流动力学衰竭。这包括尽早使用血管加压剂、提供血液制品、快速筛查相关损伤（如气胸），并优先考虑循环而非插管。有人建议将休克指数（SI）大于 0.8 作为这种方法的阈值。应优先使用稳定性更强的镇静剂（咪达唑仑或氯胺酮）。添加阿片类药物可在气道操作过程中降低 ICP。大多数患者因怀疑颈椎受伤而需要固定，从而使插管变得复杂。对于这些患者，在使用直接喉镜或视频喉镜的同时使用通气导管或支架可提高成功率。斜坡体位可降低 ICP 升高和支气管吸入的风险 。强烈建议在面罩通气期间使用呼末二氧化碳（以评估气道通畅性），之后再确认插管是否充分。脑外伤插管的 HEAD 管束见图 1。
该患者的复苏治疗目标是什么？
血压、脑灌注压（CPP）和脑血流是影响脑灌注的相互依存的变量。尽量减少低血容量和低血压对预防继发性脑损伤至关重要。脑外伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）目前的指南建议在初始复苏期间采用不同的收缩压阈值（100 和 110 mmHg，取决于临床特征，包括年龄）。然而，最近的研究结果表明，收缩压大于 110 mmHg 的创伤性脑损伤患者死亡率较低，与年龄和性别无关，这可能会对该建议提出质疑 。鉴于最近的报告显示急性脑损伤患者使用平衡溶液的死亡率较高，在出现新的证据之前，0.9% 生理盐水仍应是首选复苏液。目前的 BTF 指南建议 CPP 范围在 60 至 70 mmHg 之间，避免低于 50 mmHg。然而，必须牢记的是，当自动调节功能受到干扰时，CPP 与脑血流量之间的关系并不是线性的。脑血管自动调节（CA）在成人严重创伤性脑损伤的病理生理学中起着重要作用。如何将其纳入临床决策尚未达成共识，但 PRx（压力反应指数）是最被接受的方法。COGiTATE II 期试验证明了以脑自动调节为指导的个体化 CPP 管理的可行性和安全性。作者利用从 ICP 和动脉压监测中得出的 PRx，根据最佳 CPP 的概念（定义为与最低 PRx 值相对应的 CPP 值）调整 CPP。虽然目前仍缺乏有力的证据，但这种方法在定制最佳 CPP 范围和潜在改善预后方面似乎很有前景。
脑血流量对于满足大脑的新陈代谢需求非常重要。在正常情况下，PaCO2 是决定脑血流量的主要因素。由于存在诱发缺血的风险，指南建议将 PaCO2 控制在 35 至 45 mmHg之间。对于有脑疝风险的患者，可将适度过度通气作为一项特殊措施。低氧血症和高氧都已被证明会增加继发性损伤。最新指南建议将 pO2 水平维持在 80 至 120 mmHg 之间。创伤性脑损伤本身会导致新陈代谢增加。建议至少在创伤性脑损伤后第五天给患者喂养以达到基础热量替代，从而降低死亡率。关于维生素和补充剂的影响，目前还没有足够的证据。建议监测渗透压和钠水平。典型的目标包括血清钠为 145 至 155 mmol/L 和/或血清渗透压为 310 至 320 mOsm/kg，但这些值与 ICP 之间的相关性值得怀疑。
我们应该如何管理同时患有失血性休克和TBI的患者？
失血性休克和创伤性脑损伤是导致严重创伤患者发病和死亡的主要原因。同一患者同时出现这两种情况，给临床带来了独特的挑战。在西班牙重症监护创伤登记处（RETRAUCI）的一项研究中，3.8% 的患者同时出现这两种情况。值得注意的是，这些患者的死亡率高达 40%，其中颅内高压是主要原因。最近一项包括 564 名创伤性脑损伤和失血性休克患者的研究对全血输注的效果进行了评估，结果显示 30 天的总死亡率为 42%（237/564）。其中 100/237 例（42.2%）的死亡归因于创伤性脑损伤。
如果患者出现严重的血流动力学不稳定，这将是首先要通过复苏和出血控制来解决的问题。与此同时，应采取以大脑为中心的谨慎复苏策略。这应包括使用较高的血压目标值（SBP > 110 mmHg）、避免低血压、明智使用镇静剂、维持氧合以及积极纠正凝血病症。如果患者需要转院进行出血源控制，则不应忽视神经重症护理，可使用高渗剂或轻度过度通气。经颅多普勒（TCD）和视神经鞘直径（ONSD）无创监测在最初的复苏过程中是合理的，可合理排除明显的颅内高压，并在有条件和可行的情况下，选择在手术过程中（放射实验室或手术室）接受有创监测的患者。这将有助于最大限度地减少继发性脑损伤和个性化治疗目标。尽管极为罕见（根据系列数据小于 2%），但一些患者可能会出现需要紧急介入治疗的损伤，而这些损伤需要优先处理（如颅内病变和血腹腔积液）。在这种情况下，可使用血管内和开放技术（包括现场成像）的混合手术室可改善工作流程。在这种情况下，临床领导对于确定治疗这些损伤的优先次序至关重要。目前还没有通用的建议，因此必须综合考虑患者的生理状况（不稳定程度）、诊断（不稳定的原因）和神经状况（GCS、瞳孔状况、影像学）。同时对多个腔室进行手术是一种选择。这需要调整患者在手术室的位置和团队的合理分配。
TBI的凝血功能障碍：诊断与治疗
凝血病是严重创伤性脑损伤的一个重要并发症，与死亡率增加和神经系统预后恶化有关。其特点是组织凝血活酶大量释放、全身凝血活化以及过度纤溶。最近的研究表明，创伤性脑损伤中的凝血功能障碍与损伤严重程度以及脑灌注不足、缺氧和全身炎症等因素相关，这些因素加剧了神经元损伤，增加了继发性颅内出血的风险。我们必须遵守一般准则，避免低体温和酸中毒。通过传统和粘弹性测试及早发现凝血功能障碍对优化治疗策略至关重要。在最初的复苏阶段，我们建议每 4-6 小时复查一次凝血参数。随后，如果患者病情稳定，则应每 12-24 小时监测一次。对于出现凝血病的创伤性脑损伤患者，建议根据临床情况使用新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。当 INR 超过 1.5 或出现大量出血时，通常使用 FFP（15 至 20 mL/kg）来纠正凝血病。然而，FFP 的大容量和制备所需的时间可能会造成限制 。FFP 的作用可能是短暂的，尤其是如果凝血病的潜在病因持续存在，或者由于活动性出血导致凝血因子不断流失。因此，通常需要反复使用 FFP 才能维持足够的止血效果。另外，PCC（25 至 50 IU/kg）浓度更高，给药速度更快，对需要立即纠正的患者特别有效，尤其是那些之前接受过抗凝治疗的患者。最近的研究表明，与全血细胞生成素相比，PCC 可提高存活率并降低死亡率，但其使用应在 ROTEM 或 TEG 等粘弹性测试的指导下进行，以便量身定制治疗方案，在最大限度地提高临床疗效的同时降低血栓风险。在创伤性脑损伤中使用血小板的目的是纠正血小板功能障碍，建议对颅内出血严重的患者输注一至两个单位的血小板。然而，有关其降低死亡率效果的证据不一。因此，应根据具体情况，结合特定的血小板功能检测来评估血小板输注。这种方法对于计划接受神经外科手术的患者尤为重要。轻度至中度创伤性脑损伤（TBI）患者应在创伤后三小时内给予氨甲环酸（TXA）。事实证明，早期使用氨甲环酸可降低颅内出血恶化的风险，从而降低死亡率。氨甲环酸的疗效在三小时后会降低，因此尽早用药至关重要。根据具有里程碑意义的 CRASH-3 随机对照试验，氨甲环酸可降低轻度至中度头部损伤患者与头部损伤相关的死亡风险（RR 0.78 [95% CI 0.64-0.95]），但不能降低重度头部损伤患者的死亡风险（0.99 [95% CI 0.91-1.07]；异质性 p 值 0.030），因此不建议在重度 TBI 患者中常规使用氨甲环酸。了解严重 TBI 患者凝血功能障碍所涉及的潜在分子机制和信号通路仍是开发更有效和个性化疗法的重要目标。在这一复杂背景下，关于 TBI 静脉血栓预防的时机、剂量和药物的使用仍存在争议和问题，这对于可能已接受过 TXA 的固定患者来说是一个相关问题。2016 年版 BTF 指南指出，没有足够证据支持对严重创伤性脑损伤患者的深静脉血栓（DVT）治疗提出 I 级或 II 级建议。 低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素可与机械性预防结合使用。不过，颅内出血扩大的风险会增加。除弹力袜外，如果脑损伤稳定，并且认为药物预防的益处大于颅内出血扩大的风险，则可考虑使用药物预防。目前还没有足够的证据支持有关深静脉血栓药物预防的首选药物、剂量或时间的建议。
我们应该如何管理接受抗血小板和抗凝治疗的TBI患者？
在创伤性脑损伤患者的临床过程中，抗血栓治疗的使用被认为是一个不利的预后因素。目前已经发现了一些特定的表型。年龄和使用抗凝剂与较差的预后相关，即使在 GCS 得分较高的患者中也是如此。指南建议及时逆转抗凝疗法，而有关抗血小板疗法管理的建议仍不太明确。维生素 K 拮抗剂的逆转可以国际正常化比值 (INR) 为指导，而新型抗凝剂的管理则取决于最后一次服药后的时间。逆转应使用特定的解毒剂；如果没有解毒剂，建议使用 PCC（图 2）。
图 2. 创伤性脑出血患者逆转抗凝的方法。PCC：四因子凝血酶原复合物浓缩物；INR：国际正常化比率；CT：计算机断层扫描；max：最大值；IU：国际单位；g：克；mg：毫克。* 对于有创伤性脑损伤且 CT 正常的患者，建议停止抗凝治疗，观察一段时间，并在重新开始抗凝治疗前复查 CT。对于创伤性脑出血，活性炭可能会影响重大创伤的初期治疗。
先前使用抗血小板药物（APAs）对创伤性脑损伤患者预后的影响仍存在争议。虽然有文献记载创伤后颅内出血病变的发生率较高，但尚未证实之前使用抗血小板药物会影响手术撤离的需要、住院时间或死亡率。目前，不建议常规使用去氨加压素等药物和输注血小板。因此，创伤性脑损伤患者输注血小板的适应症仅限于血小板减少症（低于 100 × 109/L）和需要紧急进行神经外科手术的患者。随着新型 APAs 的使用越来越多，以及它们与其他抗血小板和/或抗凝剂的联合应用，提出了新的问题，值得进一步研究。在这种情况下，有报道称，在接受 APAs 治疗并通过血栓弹性成像或聚集测定法评估血小板功能障碍的患者中，输注血小板可提高严重创伤性脑损伤患者的存活率。
影像学：何时需要进行哪些检查？
普通头颅CT 是创伤性脑损伤患者最广泛使用的神经成像技术。美国放射学会建议对所有急性中重度创伤性脑损伤患者进行头颅 CT，以评估结构性损伤。非增强 CT 对颅内出血、轴外积液、颅骨骨折和不透光异物的存在具有敏感性和特异性。普通 CT 还能检测脑挫伤、脑水肿、肿胀和脑疝迹象。对于疑似 DAI（尽管非对比 CT 为 “阴性”，但仍有无法解释的神经系统发现），由于可能累及胼胝体或脑干，因此磁共振成像（MRI）成为诊断和确定 DAI 范围的首选成像技术。在初次扫描后，还建议对任何出现临床神经症状的创伤性脑损伤患者进行后续 CT 检查，尽管最初的早期 CT 显示损伤很小（甚至没有损伤）。多达 16% 的弥漫性病变患者和 25-45% 的脑挫伤患者会出现新的病变。大多数损伤在初次损伤后 6-9 小时内进展，如果初次普通CT 在创伤性脑损伤后 2-3 小时内进行，则进展更为频繁。最近的一项荟萃分析显示，蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、硬脑膜外出血和造影剂外渗对挫伤出血进展的发生具有预测作用。多达 17% 的颈椎外伤患者和颅底损伤影响颈动脉管的患者被检测出存在外伤性血管病变。美国放射学会（American College of Radiology）建议对创伤性脑损伤患者进行 CT 血管造影检查，以排除存在创伤性血管病变的可能，前提是患者存在临床危险因素或阳性检查结果，如修改后的丹佛标准所列。实用的方法包括在即时随访 CT 中进行该检查。CT 血管造影的效果与传统上被认为是参考标准的四血管造影的效果相似，血管造影在 CT 血管造影无法得出结论或考虑血管内介入治疗时尤其有用。此外，创伤性静脉损伤也可能发生，但通常会被忽视。从影像学角度来看，外伤性静脉损伤最重要的风险因素是涉及硬膜静脉窦或颈静脉球/孔的颅骨骨折（或较少见的穿透性异物）。在这种情况下，建议进行静脉 CT 检查。
在创伤性脑损伤并发严重血流动力学不稳定、出血危及生命的情况下，我们必须优先考虑尽早精确控制出血，同时恢复循环血量。无法控制的病例可能需要在混合手术室同时进行成像和多系统手术，主要目的是控制出血和避免/减少继发性脑损伤。
中重度创伤性脑损伤的初步神经成像工作流程见图 3。
图 3. 中度至重度创伤性脑损伤的神经影像学工作流程。* 如果怀疑是 DAI（无法解释的神经系统检查结果），应安排 MRI 检查。† 对于早期（受伤后<2-3 小时）进行初步病理 CT 扫描的患者，应考虑提前进行复查。
神经外科急诊：适应症和争议
需要入院治疗的创伤性脑损伤患者中有 25% 出现颅内血肿，需要入住重症监护室的创伤性脑损伤患者中有高达 45% 出现颅内血肿。创伤性脑损伤患者手术治疗指南自发布以来一直未更新，其建议是基于系列病例提出的。然而，由于大多数颅内血肿或高 ICP 状态的自然病史，在很多情况下无法设计随机对照试验。一般来说，如果硬膜外血肿和脑挫伤的血肿体积大于 25-30 毫升，或急性硬膜下血肿（SDH）的厚度大于 10 毫米，则建议进行手术清除。虽然这些建议与患者的意识水平无关，但由于不进行干预就会导致临床病情恶化，脑萎缩患者可能会耐受这样的血肿量。因此，还必须考虑其他特征，如肿块效应迹象和患者的神经状况。没有明显肿块效应的病变和临床状况稳定的患者通常可以采取保守治疗。另一方面，对于体积较小的血肿，如果中线移位大于 5 毫米或基底腔积液，以及/或出现颅外原因无法解释的神经系统恶化，则仍建议进行手术清除。这种情况通常与 EDH 或 ICH 的位置（如颞区）或 SDH 有关，SDH 可因局部肿块效应而导致受影响半球的缺血性改变。
如果第四脑室变形或闭塞，基底腔受压，或出现阻塞性脑积水，则需要对位于后窝的血肿进行手术治疗。创伤性脑损伤患者可能会出现脑肿胀和难治性高ICP，即使血肿已被清除。在用尽其他治疗方案后，二次减压开颅术（DC）有助于降低死亡率。但是，死亡率的降低可能会导致更多的幸存者残疾。在 SDH 排空（初级 DC）后不更换骨瓣的先发制人的决定似乎与死亡率的降低或更好的功能预后无关。放置室外导管（EVD）有助于降低 ICP。但是，在确定适应症之前，必须考虑 EVD 相关感染的风险、与小脑室相关的困难以及凝血病。手术决策是一个复杂的过程，需要考虑患者的其他特征，包括患者的年龄、合并症、抗血栓治疗、虚弱程度、瞳孔不对称、临床恶化的时间以及是否存在严重缺氧或休克，这些都是影响患者预后的重要因素。此外，通过官方文件或咨询亲属的方式查看患者的生前遗嘱也很重要，尤其是在推荐可能导致严重残疾的手术治疗之前。
多模态神经监测：谁与如何？
多模式神经监测是严重创伤性脑损伤患者最常见的干预措施之一。它可以进行有针对性的治疗，最大限度地减少继发性损伤，控制颅内高压或脑缺氧。关键问题如下：哪些患者可从中受益；如何指导治疗；何时应停止监测？指征应考虑患者的 GCS、头部 CT 结果和全身状况。对于复苏后 GCS < 9 且有病理 CT 的患者，对其进行 ICP 监测已达成共识。对于 GCS < 9 和低风险 CT（蛛网膜下腔出血、脑室内出血、瘀斑）患者，可考虑通过重复 CT 和使用无创监测（ONSD 或 TCD）进行密切随访。当怀疑中枢神经系统抑制剂（如酒精）在患者的神经反应中起作用时，尤其建议采用这种方法。一些最棘手的患者是 GCS 为 9-13 且伤情不符合手术撤离标准的患者。这些患者通常很难进行临床评估（神经系统波动和躁动不安），也没有明确的侵入性监测指征。但是，如果存在临床恶化或全身状况的风险因素，例如，对于那些不能明显保持气道通畅、需要镇静和机械通气的患者，这种有创监测可能会使他们受益。关于凝血功能，INR < 1.6 与粘弹性测试相结合可能是安全的，并能缩短监测时间无创神经监测技术可协助决策。事实证明，使用 PbtO2 可减少 ICP 正常患者可能出现的大脑缺氧发作 。适应症包括开颅减压术、高 ICP、血管损伤或颅外损伤（即主动脉损伤和低氧血症），这些都会影响脑灌注和氧合。随着正在进行的试验（ACTRN12619001328167P；NCT03754114）的进展，这些适应症的范围可能会扩大；但值得注意的是，在最近的临床试验中，PbtO2 与 ICP 监测结合使用并没有改善患者的预后。西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议（SIBICC）指南定义了三种需要不同干预措施的情况：孤立性颅内高压、孤立性脑缺氧或两者兼有的患者。干预措施的选择应以其有效性为基础，并兼顾副作用。治疗目标应具有灵活性，并与患者的生理状况相适应（例如，ICP 为 25 mmHg，PbtO2 正常）。多模态监测的潜在益处可能来自于我们根据数据解读而采取的策略，而不仅仅是监护仪的放置。尽管如此，我们仍有必要强调有关神经监测对患者预后影响的争论。这种争论导致了巨大的差异，并导致了在无侵入性监测的情况下管理患者的临床方案的采用。客观评估治疗强度的工具（治疗强度等级量表）对于跟踪进展和决策非常重要。每日复查对于确定何时停止监测至关重要。建议在达到治疗目标和 CT 结果稳定至少 48 小时后停止监测。建议在使用预防性 LMWH 和撤除探头之间至少间隔 12 小时。
镇痛和镇静：创伤性脑损伤急性期救治的最佳决策
镇痛和镇静是神经重症护理的基本干预措施，包括基础和高级干预措施（如巴比妥类药物）。通过双频谱指数（BIS）、痛觉水平指数（NOL）和four 评分（T.O.F.）神经肌肉监测等工具对创伤性脑损伤患者进行适当的评估对于高质量的护理至关重要。初始镇静和镇痛的选择应基于所用药物的药代动力学和药效学特性（见表 2）。
丙泊酚和咪达唑仑是一线药物，具体选择取决于患者的临床状况。咪达唑仑应保留用于血流动力学严重不稳定的病例 右美托咪定和氯胺酮可作为辅助用药，但不建议作为单药使用。最近的研究表明，右美托咪定可能具有神经保护作用。Xu 等人的研究表明，使用右美托咪定可提高创伤性脑损伤患者的存活率。氯胺酮传统上是颅内高压患者的禁忌药物，但最近的研究显示其安全性甚至具有一定的神经保护作用，但其疗效应在正在进行的试验中得到证实[68]（NCT05097261）。巴比妥类药物目前仅用于难治性颅内高压，不建议将其作为一线镇静剂。在这些镇静剂中，硫喷妥类镇静剂在治疗颅内高压方面具有卓越的疗效。虽然吸入镇静剂具有一定的优势，但由于其血管扩张作用对 ICP 的影响不一，因此不应在创伤性脑损伤患者中使用。使用阿片类和非阿片类药物进行充分镇痛对于减少可能导致 ICP 增高的痛觉刺激至关重要。当需要控制 ICP 时，建议使用芬太尼，而对于计划停用镇静剂的患者，则首选短效阿片类药物瑞芬太尼。此外，应使用抗精神病药物（如氟哌啶醇或喹硫平）来控制焦虑或谵妄。减少并最终停用镇静剂是治疗创伤性脑损伤患者的关键时刻。过早停用镇静剂可能会引发颅内高压，导致继发性伤害的有害影响，而延迟停用镇静剂可能会增加并发症的风险，如感染、ICU 获得性虚弱、谵妄和延长 ICU 住院时间。SIBICC 指南建议，考虑创伤性脑损伤的初始严重程度、ICP 值的稳定性以及至少 24 小时内不需要干预等因素，安全恢复用药。
对于中度至重度创伤性脑损伤患者来说，癫痫预防是另一个值得讨论的问题。神经重症监护学会（Neurocritical Care Society）采用人群、干预、比较者和结果（PICO）方法得出的最新证据和建议表明，根据 GRADE 标准，中重度 TBI 住院患者可使用预防性抗癫痫药物（ASM）或不使用 ASM（弱推荐，证据质量低）。在使用抗癫痫药物时，他们建议使用左乙拉西坦，而不是苯妥英/磷苯妥英（弱推荐，证据质量极低），用药时间短（≤7 天，弱推荐，证据质量低）。这些建议与 2016 年脑外伤基金会指南中的建议不同，但与美国当前的临床实践一致。
不要太冷，也不要太热：目标体温管理
体温过低和过高一直与创伤性脑损伤患者更差的临床预后相关。目标体温管理（TTM）策略包括一系列旨在根据最佳目标积极管理体温的治疗措施。因此，应避免入院时的低体温和高体温，对于难治性颅内高压患者，可考虑使用轻度低体温。测量应是连续的、中心性的（膀胱或食道）。结合脑温监测可提供更多信息（比核心温度高 1 或 2°C），从而降低治疗强度。然而，由于缺乏证据，不建议仅使用脑温监测来指导治疗。对于所有创伤性脑损伤患者，38 °C以上的发热都应进行治疗。对于需要采取一级或二级措施控制 ICP 的患者，积极以体温正常（36-37.5 °C）为目标是合理的。低体温可有效降低 ICP，但会带来不良反应 。我们建议将轻度低温至下限 35°C 作为第三级干预措施。体温诱导应迅速，避免每日体温波动超过 1 °C。表 3 总结了主要的临床情况。虽然没有达成共识，但最初的 5-7 天被认为是最容易受到继发性伤害的时期。复温应循序渐进（每小时低于 0.25 °C），以避免反跳性高热。在这种情况下，必须在复温期间仔细监测可能影响 ICP 的其他变量（PaCO2、镇静水平、寒颤）。所使用的方法取决于治疗强度和当地方案，有创或表面系统更为有效。由于非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚在这些病例中的作用不大，因此应仅限于病情稳定的轻度高热患者使用。连续输液可降低副作用的发生率。建议使用测量高热负担的救治包，以确保高质量的 TTM。
入院时的严重脑损伤：包括哪些内容以及如何处理？
脑损伤可能会对生命造成直接威胁，也可能无法恢复功能。这些损伤被认为是破坏性脑损伤（DBI）。大面积半球肿胀、外伤性脑干损伤或胼胝体损伤只是可能的 DBI 的几个例子。在方法的初始阶段，我们会观察到意识水平低下以及瞳孔变化（固定的瞳孔散大或瞳孔不等大）。DBI 可在重症监护室护理重伤患者期间诊断出来。在某些情况下，诊断是在进入 ICU 之前做出的，利用这段时间进行稳定和观察，以制定生命末期护理计划 。在 DBI 病例的早期阶段，即使是经验丰富的临床医生也很难做出准确的预后判断，而且以证据为基础的预后策略也很有限。考虑到最佳观察期尚未完全确定，最初几个小时的首要任务是维持体内平衡。一些科学协会建议观察期为 72 小时，另一些协会则指出，观察期应足以根据临床判断、神经功能变化、有创支持程度以及患者的价值观和偏好等综合因素对预后进行评估 。脑死亡可能是最常见的结局，但如果出现持续性神经损伤，考虑到治疗的徒劳性，护理患者的多学科团队可能会考虑调整治疗方案。在这两种情况下（脑死亡或停止生命支持疗法），我们必须与家属联系，为其提供支持，并协助其在生命末期治疗计划中做出决策，包括捐献。在这种情况下，我们将联系器官获取和移植部门以评估捐献机会，并由移植协调员在临终关怀计划中提供捐献的可能性。
